浙江省基本公共卫生服务项目

浙江省基本公共卫生服务项目

（第四版）疑问解答200题石亚锋5月浙江省基本公共卫生服务项目第1页序言6月，本省依据《国家基本公共卫生服务项目规范(第三版)》，制订出台了《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》。为使各地准确了解掌握服务规范相关要求，我们组织教授在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）疑问解答155题》基础上，结合本省实际编写了《浙江省基本公共卫生服务项目（第四版）疑问解答200题》，供各级基本公共卫生服务项目管理和业务人员学习和参考。浙江省基本公共卫生服务项目第2页一、居民健康档案管理服务规范1.健康体检表中“主要用药情况”栏应怎样填写？主要用药情况：是指“对长久服药慢性病患者了解其最近1年内主要用药情况”。填写对象：长久服药慢性病患者药品名称：治疗方案中在长久使用治疗药品，需同时填写化学名及商品名；用药时间：近一年内服用此药时间，单位能够按年、月或天进行统计；对于连续几年长久服药患者也只需统计近一年内用药情况，无服药情况此项可不用填写。浙江省基本公共卫生服务项目第3页2.怎样填写健康体检表中“健康评价”栏？健康评价：①疾病评价：新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展②检验发觉异常结果：身体、心理异常情况，如超重、肥胖、生活自理能力低下（3分以上）、认知功效粗筛阳性、情感状态粗筛阳性，以及其它体格检验、辅助检验发觉异常结果浙江省基本公共卫生服务项目第4页健康评价需注意与居民健康档案信息间逻辑关系①新发疾病：是从上次建档或体检到此次体检中，发觉并明确诊疗新发疾病。凡统计在“现存主要健康问题”里新发疾病，都应在“健康评价”中表达，并同时动态更新至与个人基本信息表、家庭组员主要健康问题中既往史描述一致。②原有疾病控制不好，如血压/血糖控制不满意，出现新并发症或原有并发症加重，在健康指导中需提出复查或转诊提议，并与同时进行随访所填写随访表内容一致。2周后在专题档案随访管理中有回访统计。③检验发觉异常结果，需填写经过评价后结果描述，不能简单将检验结果填写上去。如生活能力评定为轻度、中度依赖或不能自理；情感筛查有异常结果；体格检验异常结果，如血压高、超重/肥胖、中心型肥胖以及查体异常；辅助检验有临床意义异常结果，如辅助检验可填写详细检验项目偏高、偏低、异常等。同时异常结果需通知本人，必要时可经过医联体会诊专科与临床医生沟通确定。浙江省基本公共卫生服务项目第5页3.怎样了解体检表中“健康指导”含义？

填写内容：包含对疾病或异常检验结果处理意见，以及对危险原因控制提议。纳入慢性病患者健康管理：是指对高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定时随访和健康体检。详细指是既往在管高血压、糖尿病患者继续纳入管理。新发觉明确诊疗原发性高血压、2型糖尿病患者需纳入慢性病管理。首次发觉血压高、血糖高，应提议复查或转诊，如未确诊，不应纳入管理。体检发觉各类异常检验结果，视详细情况提议复查或提议转诊。浙江省基本公共卫生服务项目第6页危险原因控制填写选项应结合体检结果，不能普勾。肥胖（BMI≥24）应指导减体重，其目标值是依据居民或患者详细情况，制订下次体检之前需要减重目标值，不是理想体重值。填写时，不是降低x千克，而是减到xx千克。吸烟者需指导戒烟。凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导饮食。凡是不能天天锻炼者（特殊情况除外），应指导锻炼。不良饮酒应指导健康饮酒。预防接种指导视详细情况。腹型肥胖(腰围男性＞90cm、女性＞85cm)应在“其它”项内，指导减腰围。浙江省基本公共卫生服务项目第7页4.在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理”项填写，假如是普通老年人和结核病患者，是否需要填写?

体检后，在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理”主要指确诊高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等重点人群定时随访和健康体检，不包含未患上述疾病普通老年人。关于结核病患者，按照《规范》要求，肺结核患者无需填写此表。“健康指导”不能空项，假如此次健康评价为无异常老年人，健康指导能够填写定时体检，“危险原因控制”项里能够选“其它”，并注明“健康教育”等内容。浙江省基本公共卫生服务项目第8页5.血压测量值在正常范围内高血压患者，其健康体检表应怎样统计？

确诊原发性高血压患者纳入管理后，不论其血压是否正常，仍是高血压患者，均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康管理。现存主要健康问题：需做患病统计健康指导：需纳入慢性病患者健康管理假如体检时，测量血压正常，病情稳定，无加重或进展，同时也未发觉其它异常检验结果，则“健康评价”栏中可评价为无异常。浙江省基本公共卫生服务项目第9页6.对体检中血压测量值高于正常范围情况应怎样评价？是填写血压高，还是写明确诊疗高血压一级、二级？体检首次发觉血压高于正常，应该填写“血压高”，提议非同日复查，深入确诊。体检发觉新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理高血压患者血压控制不满意，需要评价，提议填写“高血压、血压控制不满意”。按照《规范》要求，健康评价不要求评价高血压分级情况。浙江省基本公共卫生服务项目第10页7.健康体检表中“血压”项分左右侧，老年人体检是否需要测量双侧血压？当前，对老年人进行健康体检时，按照健康体检表要求，需要测量双侧血压。今后如有新权威性明确要求，可遵照执行。浙江省基本公共卫生服务项目第11页8.健康体检表中如选择“偶然”锻炼是否需要填写每次锻炼时间、坚持锻炼时间和锻炼方式？“偶然”是指锻炼频次，表示服务对象未形成锻炼习惯。表格中“每次锻炼时间”、“坚持锻炼时间”和“锻炼方式”不能空项，填写内容是服务对象描述“偶然”那几次平均每次锻炼时间和锻炼方式。

浙江省基本公共卫生服务项目第12页9.健康体检表中吸烟、戒烟、饮酒、戒酒怎样界定，已戒烟、戒酒者是否需要填写戒断前相关情况？

吸烟定义为连续或累计吸烟超出6个月、天天吸烟最少1支且当前仍在吸烟，不然定义为从不吸烟；既往吸烟，当前戒烟且戒烟满六个月以上，定义为已戒烟。饮酒中偶然饮酒定义为每七天饮酒少于等于1次，经常饮酒定义为每七天饮酒1次以上（不包含1次）但达不到天天饮酒。因为应酬而采取、频次极低吸烟、饮酒情况，可酌情判定为不吸烟、不饮酒。已戒烟、酒者需填写戒烟、戒酒时间，并填写戒烟、戒酒前“日吸烟量”、“日饮酒量”等相关情况。浙江省基本公共卫生服务项目第13页二、健康教育1.关于健康教育印刷材料种类应该怎样核定？基层医疗卫生机构:每年提供不少于12种内容健康教育印刷材料。核定基本标准：一套健康教育折页、招贴画（海报）、系列读本，包括不一样健康问题方面，能够算作不一样种类。如一套折页中包括不一样健康问题，如一个是高血压防控，一个是糖尿病防控，一个是指导戒烟，另一个指导运动，应该算四种。一套折页/招贴画包括是同一健康内容，如一个是高血压危害，一个是血压测量，另一个是高血压用药，则只能算一个。小册子：一个小册子或者一个读本可能包括多个健康问题，不过只能算一个材料；健康教育处方/传单：可能包含各种健康问题健康处方、传单，应该按照一个材料计算。浙江省基本公共卫生服务项目第14页2.怎样计算工作指标中印刷材料发放数量？应按照发放路径分类计数，然后累计总数。机构内取阅数量：是指放置于基层医疗卫生机构健康教育材料，被患者、患者家眷取走阅读数量，能够依据材料补充统计，计算取阅数量。入户发放数量：是指基层医务人员入户指导及经过小区（居委会、村委会）发放材料数量。活动使用数量：是指开展健康咨询或义诊时，带出去发放数量。能够经过携带数量减去活动结束时剩下数量得到。浙江省基本公共卫生服务项目第15页3.怎样计算健康教育影像资料种类？

基本标准同印刷材料：假如一套影像材料，包括不一样健康问题方面，能够算作不一样种类。但一套影像材料原来是一个内容（一个健康问题），因为播出时长，分为上、下两集，仍应算一个音像材料。浙江省基本公共卫生服务项目第16页4.工作指标中影像材料播放次数和时间怎样计算？播放次数：按照每七天计，即每七天播放几次，一天内连续开机播放或者上下午分别开机播放，均按照一次计算。播放时间：按照每日计，即天天累计播放多少分钟，能够是连续开机播放多少分钟，也能够是几次开机播放分钟之和。浙江省基本公共卫生服务项目第17页5.小区卫生服务中心（乡镇卫生院）下属小区卫生服务站（村卫生室）宣传栏是否也能够算做是小区卫生服务中心（乡镇卫生院）？

不能够浙江省基本公共卫生服务项目第18页6.假如小区卫生服务中心（乡镇卫生院）两个宣传栏同期更换，算更换1次，还是更换2次？

1次，不论2个宣传栏是同时更换，还是先后更换。每个宣传栏做到每2个月更换1次，整年最少更换6次。浙江省基本公共卫生服务项目第19页7.小区卫生服务中心（乡镇卫生院）下属小区卫生服务站（村卫生室）举行健康讲座是否也能够计入小区卫生服务中心（乡镇卫生院）健康讲座次数？

不能够。本着哪家机构组织，计入哪家机构标准浙江省基本公共卫生服务项目第20页三、高血压患者管理1.辖区内35岁及以上常住居民要每年为其无偿测量一次血压，是非同日三次测量才算测量一次血压吗？对第一次测量血压值<140/90mmHg居民，不需要非同日三次测量；对第一次测量血压值≥140/90mmHg疑似高血压患者（首次发觉血压值≥140/90mmHg非确诊高血压患者），需要非同日三次测量以明确诊疗。

浙江省基本公共卫生服务项目第21页2.规范要求随访时如第一次出现血压控制不满意者2周内随访，这次随访需要统计在电子健康档案系统随访统计中吗？假如第一次出现血压控制不满意但血压在临界值附近，比如142/80mmHg，是否需要调整用药并两周内随访？

应该统计在随访统计中。第一次出现血压≥140/90mmHg高血压患者，即使只差2mmHg情况，也应按《规范》严格执行，如患者未规律用药提议其按处方规律用药，如患者规律用药可考虑调整用药，同时两周内随访控制情况。浙江省基本公共卫生服务项目第22页3.第二次血压控制不满意，没有提议转诊但其它管理内容都到达要求，健康体检资料齐全，该患者能否作为规范管理？假如提议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去?

偶然一次血压控制不满意，能够按要求随访，备注清楚。假如第二次随访仍未控制住，如患者已规律用药应提议其转诊，不然不作为规范管理。假如提议转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好，假如仍拒绝应统计拒绝转诊原因；血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。如转诊后再次出现连续两次控制不满意情况，需要继续提议转诊并两周内随访转诊情况。如患者连续拒绝转诊，提议让患者签字确认。连续2次出现血压/血糖控制不满意，不包含转诊回访时血压/血糖控制不满意。浙江省基本公共卫生服务项目第23页4.高血压患者发觉后经非药品治疗或短期药品治疗后控制满意，还需要继续进行高血压管理吗？部分高血压患者曾经过一段时间药品治疗后，并在血压值恢复正常后停顿用药，且患者自己否定现存主要健康问题。对这些对象是否应该停顿管理，撤消慢病专案？

高血压是终生性慢性疾病，不服药还是需要继续监测血压水平，依据血压水平再医嘱是否服药。浙江省基本公共卫生服务项目第24页5.如65岁及以上老年高血压患者未作辅助检验，算不算高血压患者规范管理？

对于老年高血压患者，如进行高血压患者健康管理体检评定，完成了《规范》对高血压患者体检要求，就算合格。老年人健康管理：应按老年人健康管理要求完成。浙江省基本公共卫生服务项目第25页6.健康体检时高血压患者因排队激动、因B超检验需空腹而未服降压药等偶发原因，血压值超出180/110mmHg，如无自觉症状，需提议转诊吗？

尽快服用降压药，卧床休息，半小时后复查血压，假如血压恢复至安全范围，能够不转诊。浙江省基本公共卫生服务项目第26页7.每年四次面对面随访，是每个季度一次还是只要一年内任何时间段到达四次即可？对冬季迁徙患者该怎样完成面对面随访？高血压患者二级、三级管理四次面对面随访以外随访能否采取电话随访形式？

每年四次面对面随访，即最少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离随访。短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。假如是长久迁徙到外地居住＞6个月以上，要标注说明，当地不再管理。

高血压二、三级管理患者四次面对面随访以外随访能够采取电话随访。浙江省基本公共卫生服务项目第27页8.高血压、糖尿病患者评定时，在院外做一些检验没有统计是否为证据不足能够忽略？

对高血压、糖尿病患者评定，应注意搜集患者平时诊疗时做一些检验，比如同型半胱氨酸、肾小球估算率、颈动脉超声这些靶器官损害检验指标，并纳入靶器官损害进行危险原因评定。同时，及时将相关检验资料纳入个人健康档案（能够纸质档案资料保留）浙江省基本公共卫生服务项目第28页9.较多高血压患者存在季节性服用降压药，如冬季血压高时服药且依从性很好，而夏季血压正常时医嘱不服药，对此患者服药依从性该填间断服药吗？

应该填间断服药。浙江省基本公共卫生服务项目第29页10.特殊高血压患者，如大于65岁老年人、同时患高血压和糖尿病老年人等，该怎样把握控制满意标准？

大于65岁老年人，血压控制目标水平为<150/90mmHg。如收缩压降至160mmHg且能够耐受时，要求深入降至150mmHg以下。只有这么才算控制满意。同时患高血压和糖尿病老年患者血压控制也首先应到达150/90mmHg。假如患者能耐受就往下降，同时到达糖尿病要求水平更合理。这个过程中，主要看患者能不能耐受。浙江省基本公共卫生服务项目第30页四、糖尿病患者管理1.《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》针对糖尿病患者健康管理服务主要改变有哪些？健康体检明确了检验空腹血糖；完善了随访统计表中足背动脉搏动选项以及填表说明。浙江省基本公共卫生服务项目第31页2.基层医疗卫生机构对于健康体检中发觉空腹血糖≥7.0人群是否能够判断为糖尿病并纳入慢性病患者健康管理，还是需要转上级医院确诊？

一次体检中发觉空腹血糖≥7.0，不能确定糖尿病。需要结合临床症状、再次复查静脉血空腹血糖、标准餐后2小时血糖及糖化血红蛋白等，且要排除继发性糖尿病，假如基层没有经过内分泌或糖尿病专科培训全科医师，需要转上级医院确诊。但要跟踪随访，诊疗明确后纳入慢性病健康管理；属于糖耐量异常纳入糖尿病高危人群管理。浙江省基本公共卫生服务项目第32页3.糖尿病强化管理患者如为电话随访，足背动脉搏动未能完成，是否判定为管理不规范？

强化管理需要一月随访一次。假如患者不是因为合并周围血管病变实施强化管理，在上次随访中足背动脉能够触及，此次电话随访要问询是否有间歇性跛行（走200米以内是否有下肢疼痛）、足部发凉、有没有破溃、感觉异常等，如有记载，不判定为管理不规范。浙江省基本公共卫生服务项目第33页4.糖尿病患者管理中4次面对面随访以外随访是否能够电话随访，假如电话随访需要填写空腹血糖值吗？

强化管理患者每个月随访应检测血糖，每年应提供最少4次无偿空腹血糖检测，在完成4次空腹血糖检测基础上，随访时能够检测餐后2小时血糖（或随机血糖），也可经过搜集患者近期各级医疗机构血糖检测、自助检测站点血糖检测、自我血糖检测（需备注自测血糖）等结果取得。假如电话随访中，患者未进行血糖测量也无其它参考数据，应该备注此次随访未测血糖。浙江省基本公共卫生服务项目第