咯血的急诊处置专家讲座

咯血急诊处理

HEMOPTYSIS广州医科大学第二临床学院急诊教研室李敏(教师号：1041670

)1咯血的急诊处置第1页病例分析男性，21岁，因“断续咳嗽2月，吐血痰1周，发觉昏迷半小时”呼叫120出车。到诊见患者倒卧床边，床边见多量瘀红色血块，病人皮肤紫绀，呼吸停顿，心跳未能触及，经抢救无效，患者死亡。回顾病史：朋友说患者近2月出现咳嗽，呈断断续续，有时下午发烧，体温波动37.3-37.8ＯＣ，晚上睡觉汗较多，考虑“感冒”自行服药治疗。这周感胸闷，痰较多，痰中带血。这两天血痰量增多，可见血块。朋友劝说就诊，患者今天本想休息后就诊，后朋友回宿舍后发觉患者出现神志不清，呼吸微弱，朋友不敢动他，马上呼叫120。该患者为纺织工人，居住集体宿舍，空气流通不佳。同宿舍有一人有“低热，咳嗽”症状两余月。2咯血的急诊处置第2页问题：1、诊疗考虑什么？

2、死亡原因考虑什么？3、现场人员能做些什么？3咯血的急诊处置第3页学习内容定义病因诊疗与判别诊疗并发症急诊处理标准4咯血的急诊处置第4页定义

咯血—指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者。5咯血的急诊处置第5页病因肺部血液循环系统：

肺循环：源于右心室，肺动脉及其分支－95%肺脏血供（低压系统）

支气管循环：源于主动脉－5%肺脏血供，供给气道和支持结构供血（高压系统）咯血起源：肺循环或支气管循环,或含有这两种循环血管成份肉芽组织。6咯血的急诊处置第6页支气管疾病心血管疾病肺部疾病其它支气管扩张、支气管内膜结核、支气管肺癌肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等二尖瓣狭窄血液病-白血病、血小板降低性紫癜、DIC，急性传染病-流行性出血热创伤肺挫伤、异物穿透伤、气管支气管撕裂伤、医源性原因7咯血的急诊处置第7页咯血常见原因是急性和慢性支气管炎、肺炎、结核和肺癌。非结核菌感染约占25%，肿瘤28%，不明原因28%，混合及各种原因占13%，结核感染约占5%。咯血病例男:女=3:2。大咯血所占百分比不足5%，但病死率却高达7%～32%。

流行病学8咯血的急诊处置第8页1.肺炎

病因右上肺炎右下肺炎9咯血的急诊处置第9页2.肺结核

病因浸润型肺结核10咯血的急诊处置第10页双上肺结核空洞

病因11咯血的急诊处置第11页3.支气管扩张

病因左下支气管扩张12咯血的急诊处置第12页3.支气管扩张

病因13咯血的急诊处置第13页空洞毛刺

病因4.肺癌左肺周围型肺癌14咯血的急诊处置第14页

5.气管内异物气管内异物

病因气管内异物：金属项链15咯血的急诊处置第15页

6.二尖瓣狭窄

病因二尖瓣狭窄,心影呈“梨形心”16咯血的急诊处置第16页7.凝血功效障碍血小板降低性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血抗凝药品治疗

病因17咯血的急诊处置第17页诊断18咯血的急诊处置第18页确定出血部位(甄别假性咯血和呕血)明确咯血病因咯血诊疗目标诊断19咯血的急诊处置第19页咯血与呕血判别咯血呕血病史病因肺和心脏疾病消化系统疾病前驱症状咳嗽、胸部紧缩感恶心、呕吐出血方式咳出呕吐出痰液检验颜色鲜红暗红或咖啡色混有物痰液、泡沫胃内容物

试验室检验pH碱性酸性便潜血-or++出血后痰中带血无痰诊断20咯血的急诊处置第20页咯血与上呼吸道出血判别后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血经口腔排出，极易误认为咯血，认真检验鼻咽部和口腔，必要时进行鼻镜、间接喉镜检验。21咯血的急诊处置第21页确定出血部位（甄别假性咯血和呕血）明确咯血病因咯血诊疗目标诊断22咯血的急诊处置第22页病因诊疗关键点病史咯血临床特征体格检验辅助检验诊断23咯血的急诊处置第23页病史1.幼年患麻疹、百日咳支气管扩张2.结核病史和结核病人亲密接触史肺结核3.40岁以上男性、长久吸烟肺癌4.病前酗酒、昏迷肺脓肿诊断24咯血的急诊处置第24页病史5.肺吸虫病流行区，生食蟹或喇蛄史肺吸虫病咯血6.流产后阴道出血伴咯血绒毛膜上皮细胞癌或恶性葡萄胎肺转移所致7.是否应用抗凝药品服用华法林、使用溶栓药品诊断25咯血的急诊处置第25页临床特征-年纪儿童：

先天性心脏病、异物吸入青壮年人：

肺结核、支气管扩张、肺炎中老年人：

40岁以上男性有吸烟史者咯血，以肺癌多见

诊断26咯血的急诊处置第26页临床特征-发病急缓急性咯血：

急性支气管或肺感染、急性肺栓塞重复慢性咯血：

肺结核、支气管扩张诊断27咯血的急诊处置第27页咯血临床特征-咯血量小量咯血:

急性肺炎、浸润性肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄并左心功效不全。大量咯血：

肺结核空洞、支气管扩张。诊断28咯血的急诊处置第28页咯血量少许咯血:<100ml/24h中等量咯血:100-500ml/24h大量咯血:>500ml/24h或一次咯血量>100ml或出现窒息诊断临床特征-咯血量29咯血的急诊处置第29页临床特征-伴随症状和体征1.发烧：

肺炎、肺结核2.脓痰：支气管扩张、肺脓肿3.呼吸困难：左心功效不全、肺栓塞4.胸痛：肺栓塞、肺炎、肿瘤5.心脏杂音：风湿性心脏疾病6.杵状指：支气管扩张、肺脓肿、肺癌诊断30咯血的急诊处置第30页体格检验1.生命体征：包含脉搏、血氧饱和度、血压，判断肺部及循环情况诊断31咯血的急诊处置第31页体格检验2.针对病因体检：-皮肤粘膜：杵状指(趾)-淋巴结检验：注意颈部、锁骨上、腋下淋巴结-胸部检验：呼吸、肺部罗音、有没有胸部创伤-心血管检验：心脏杂音、心律，颈静脉怒张和水肿-四肢检验：是否有下肢静脉血栓诊断32咯血的急诊处置第32页试验室检验

1.血常规：血小板、血色素2.凝血功效:出凝血功效3.血气分析:肺脏功效4.痰液检验：病原体

5.其它：其它器官功效，肿瘤标志物诊断马上进行33咯血的急诊处置第33页影像学检验1.胸部X光片-首要检验2.高分辨胸部CT：对小肺癌及支气管扩张诊疗敏感性高。3.支气管碘油造影：了解支气管扩张类型和病变范围（少用）4.肺动脉和支气管动脉血管造影诊断34咯血的急诊处置第34页其它辅助检验5.纤维支气管镜检验:查找出血部位和明确病变性质，局部止血治疗6.超声心动图:风湿性心脏病诊断35咯血的急诊处置第35页并发症36咯血的急诊处置第36页并发症窒息失血性休克肺不张和肺部感染37咯血的急诊处置第37页窒息咯血最主要致死原因临床表现：显著胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓。一侧（或双侧）呼吸音消失，甚至神志不清。38咯血的急诊处置第38页造成窒息原因肺部病变广泛，心肺功效不全咳嗽无力，支气管引流不畅过多使用镇静止咳剂，或沉睡中突发咯血重复喷射性大咯血不止，血块堵塞气管患者精神过分担心，或血块刺激引发支气管和喉部痉挛39咯血的急诊处置第39页处理40咯血的急诊处置第40页处理标准1.预防窒息2.维持患者生命功效3.马上止血4.治疗原发疾病

处理41咯血的急诊处置第41页预防窒息保持气道通畅，预防误吸窒息病人取头低足高位或患侧卧位背部拍打电动吸引器人工气道建立和机械通气处理42咯血的急诊处置第42页窒息处理快速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成45℃～90℃角。助手轻托病人头中使其向背部屈曲，以降低气道弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内积血。同时将口撬开，清理口咽部积血，然后用粗导管（或纤支镜）经鼻插入气管内吸出积血。43咯血的急诊处置第43页维持生命征

吸氧:高流量液体复苏、输血，预防失血性休克监测生命体征、肺脏氧合状态

大咯血者应收住ICU.处理44咯血的急诊处置第44页止血治疗

药品止血治疗：

脑垂体后叶素:“外科止血钳”药理：直接作用于血管平滑肌，含有强烈血管收缩作用。使肺小动脉收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块形成，到达止血目标。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。氨基已酸、氨甲苯酸、肾上腺色腙等纠正凝血功效障碍：血小板、新鲜血浆等处理45咯血的急诊处置第45页止血治疗

特异性局部止血：

紧急支气管镜下止血支气管动脉栓塞支气管镜引导下单腔球囊填塞

双腔气管内导管球囊填塞处理46咯血的急诊处置第46页支气管动脉支气管动脉栓塞后出血部位支气管动