心肺复苏新标准和正确实施专家讲座

心肺复苏新标准与正确实施

成都德瑞心血管病医院心外科四川省医学科学院四川省人民医院ICU四川省抢救中心培训部

王道庄心肺复苏新标准和正确实施第1页概述心肺复苏（CPR)及时总心跳呼吸骤停——采取准确恢复生命活动办法（时/后）括有效心肺复苏新标准和正确实施第2页建立人工循环——血液流动CPR缺一不可进行人工通气——血液氧合▲全部抢救技术中最基本最紧迫救生术▲不需高深理论复杂设备与技术▲只要按照规范化流程标准实施心肺复苏新标准和正确实施第3页■CPR简史当代CPR建立——复苏学第一个里程碑

▲1958PeterSafar“重新发觉”口对口人工呼吸CPR首选人工通气方式结合

▲1960Kouwenhovenet.al.ECCM复苏成功14/20

口对口人工呼吸

▲当代复苏三要素

ECCM

Ds心肺复苏新标准和正确实施第4页■

CPR规范

▲建立当代CPR基本程序ABCD

▲

CPR分期BLSALSPLS■CPR指南1966美国国家科学院——CPR技术标准化1974AHACPR指南地域性1992EPCCPR指南心肺复苏新标准和正确实施第5页▲

《InternationalGuidelineforCPRandECC》得到国际认可权威性全球性复苏指南世界性CPR“金标准”首次提出“围心搏骤停期”新概念当代CPR第二个里程碑▲

CPRandECC国际共识对《Guide》进行修正补充心肺复苏新标准和正确实施第6页■CPR存活链——生命链AHA1992提出心肺复苏新标准和正确实施第7页心肺复苏新标准和正确实施第8页

及时发觉主动处理可能引致呼吸心跳骤停潜在原因评定意识呼吸循环脑保护开放气道人工循环胸外按压降温药品手法去除异物人工气道电击起搏药品心电监测(头部全身)开胸心脏按压

人工呼吸准备体外循环

口对口球囊－面罩机械通气主动脉内球囊反搏处理复苏后综合征病因判别治疗评定内稳态维护脏器功效营养代谢支持防治感染

CPR一体化流程心肺复苏新标准和正确实施第9页成人BLS■评定识别判断SCA

▲非医护人员无呼吸（听/看/感觉）无咳嗽开启EMSS无躯体活动CPR无刺激反应

▲医护人员“四无”＋检验脉搏——CPR心肺复苏新标准和正确实施第10页心肺复苏新标准和正确实施第11页《Guide》——无呼吸※《Guide》——临终呼吸——SCA标志心肺复苏新标准和正确实施第12页■患者置放复苏体位背部硬物支持■开放气道（Airway,A）

▲手法——解除舌后坠

仰头抬颈法

仰头举颏法

托下颌法▲人工气道ETT※固定免移位其它（食管气管混合管、喉罩、咽气管导管）心肺复苏新标准和正确实施第13页▲去除口腔/气道异物

※与CPR同位施行■人工通气（Breatning,B）▲方式

口对口

口对鼻

口对气管切开口

球囊面罩

ETT心肺复苏新标准和正确实施第14页▲通气频率8～12b/min▲通气连续时间《Guide》——2s/b《Guide》——>1s/b▲吹（通）气潮气量无O2供——10ml/kg《Guide有O2供（FiO2>40%)——6～7ml/kg》心肺复苏新标准和正确实施第15页▲吹（通）气注意点口（面罩）与口（鼻、口鼻面部）亲密接触——吹（通）气不漏气▲是否一定要作口对口人工呼吸不愿或不能作口对口人工呼吸可不作《Guide》但不能不作ECCM《Guide》▲球囊面罩通气《Guide》效果等同ETT通气《Guide》“金标准”心肺复苏新标准和正确实施第16页▲吹（通）气有效评定指标胸廓起伏运动感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力感知呼出气流▲提倡使用隔离装置进行人工通气▲ETT指征非侵入性办法无法确保通气《Guide》缺乏保护性反射※插管操作中止人工呼吸不>30sec心肺复苏新标准和正确实施第17页▲人工通气有效/成功关键确保人工“输出气”全部进入患者呼吸道适宜通气频率均匀连续通气方式恰当潮气量供气心肺复苏新标准和正确实施第18页※迷惑以“胸部起伏”估测潮气量大小是否准确？“胸部起伏”“程度”与潮气量大小怎样“换算”？怎样准确掌握口对口（鼻/通气道）及球囊面罩人工通气潮气量?心肺复苏新标准和正确实施第19页■人工循环（Circulation,C）▲ECCM血流发生机制

〇心泵学说——1960Kouwenhoven

〇胸泵学说——1980Rudikoff主流学说按压部位胸骨下部心肺复苏新标准和正确实施第20页确定方法〇手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点交点上方放两横指指上缘置手掌根于胸骨〇成年男性两乳头连线胸骨部

心肺复苏新标准和正确实施第21页心肺复苏新标准和正确实施第22页按压手法〇两手重合将患者〇两臂伸直与地面垂直胸骨垂直〇利用上半身重量与腰背肌力量向脊柱〇以髋关节为支点按压按压频率成人100b/min《Guide》儿童120b/min《Guide》心肺复苏新标准和正确实施第23页按压力度《Guide》胸骨下陷4～5cm——《Guide》作功周期按压（时限）：放松（时限）＝1:1心肺复苏新标准和正确实施第24页按压注意点〇按压应有节奏有规律〇防止冲击式〇按压解除时手掌不离开胸壁，但应确保胸壁充分复位〇连续有力快速按压继以突然放松心肺复苏新标准和正确实施第25页按压与通气比次成人15:2——《Guide》30:2（15:1）——《Guide》儿童5:1——《Guide》15:2——《Guide》※降低ECCM中止时间与次数确保CPP水平心肺复苏新标准和正确实施第26页心肺复苏新标准和正确实施第27页ECCM禁忌证——OCCM指征※ECCM有效/成功关键部位——较易掌握按压频率——较难掌握做功周期——较难掌握力度——极难掌握按压部位骨性标志确定培训按压频率——节拍器现场使用徒手“盲”按——难掌握心肺复苏新标准和正确实施第28页培训按压做功周期均无参考现场指南要求——胸骨下陷深度按压力度——培训预计患者体重现场指导器统一力度心肺复苏新标准和正确实施第29页※迷惑〇“体重”指导按压力度怎样与“指南”要求“换算”统一？〇同体重患者使用同一“标准”力度按压是否能得到一样按压深度？〇怎样确知按压时患者胸骨下陷深度并深入调整控制掌握按压力度？心肺复苏新标准和正确实施第30页人体重量目标压力（±5％）儿童40千克/90磅23千克/50磅体小成人55千克/120磅32千克/70磅中等成人75千克/165磅41千克/90磅体大成人90千克/200磅50千克/110磅超大成人100千克/230磅51千克/120磅

心肺复苏新标准和正确实施第31页

▲新法CPR《Guide》；可改进血流灌注插入压腹式CPR（IAC－CPR）

心脏按压放松阶段按压腹部压腹部位：腹正中线，剑－脐中点评价：全部临床研究证实：院内复苏效果优于标准CPR

院外复苏未显示显著优越性（ClassⅡb）高频（快速按压）CPR

按压频率>120次／min

评价:

有可能会改进CPR效果还需深入研究确定（Classindeterminate）

心肺复苏新标准和正确实施第32页主动加压－减压CPR（ACD－CPR）

血流动力学参数及主要脏器灌流情况均优于标准CPR

法国巴黎——最有前景结果：

使用ACD－CPR后

存活率由2％（7／377）升至7％（17／373）

评价：

试验室及临床研究已证实：

ACD－CPR与标准CPR相比可改进复苏血流动力学情况

临床应用长久预后优于标准CPR（Ⅱb类）

心肺复苏新标准和正确实施第33页同时通气－按压CPR（SVC－CPR）:

加大按压时胸内压力增加

试验研究证实SVC－CPR与标准CPR相比可提升短期存活率，有些研究未能得出一样结论

评价：

临床研究未能证实SVC－CPR有任何优于标准

CPR之处。

相反，有研究显示标准CPR在改进血流动力学状

况与存活率方面优于SVC－CPR

（Classindeterminate）阶段性胸腹加压－减压CPR（PTACD－CPR）：

结合了IAC－CPR与ACD－CPR方式。

评价：

理论上，动物与临床试验证实可改进血流动力学情况（Classindeterminate）。心肺复苏新标准和正确实施第34页

气背心CPR

采取一围绕胸部背心进行周期性充气放气，动物试验表明可改进心、脑血流灌注。

评价：

初步结果显示

气背心CPR确可提升患者6h内存活率

24h存活率改进不显著

长久存活率尚需深入研究（Classindeterminate)

机械CPR

手动

胸外按压器

自动

评价：

有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改进（Classindeterminate）

心肺复苏新标准和正确实施第35页

咳嗽CPR(Cough-CPR)

咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血

条件：心跳骤停目击下发生

患者意识还未丧失

能有力咳嗽充分合作

普通在心停跳前10～15sec可行

新法CPR总评价《Guide》

额外力量可能会使CPR时CO增加20％～100％，但此水平仍显著低于正常CO

CA早期应于益处最大

不能将其作为延期复苏或ACLS失败后补救办法，无任何益处

当前还未发觉有哪一个辅助办法在院前BLS中应用效果优于标准CPR

心肺复苏新标准和正确实施第36页《Guide》ACD＋吸气阻力阈－CPR与SCPR对照试验：改进血流动力学ROSC率显著改进24h存活率ACD-CPR与SCPR对比：10项试验（n=4164）mo分析院内存活率未能提升出院存活率心肺复苏新标准和正确实施第37页▲

OCCM

OCCM——可获最大CO——提供几近正常心脑灌注ECCMOCCMCO36.5ml/min/kg(22%)91.3ml/min/kg(55%)SBPE-O差异不大E-O差异不大SDP为OCCM1/3为ECCM3ⅩCBF1h后仍为对照值50％胸内峰压V峰压不颅内峰压

★CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照)

心肺复苏新标准和正确实施第38页几个惯专心脏按压技术与正常心脏比较MBF(%)CBF(%)正常跳动心脏100100ECCM-CPR3~40~30(平均9)SVC-CPR4~110~30(平均<9)IAC-CPR20~2513~28ACD-CPR3030OCCM-CPR>60>60心肺复苏新标准和正确实施第39页ECCM存活率5％～15％新法CPR——改进不显改变观念OCCM存活率28％～58％遗憾——OCCM——当前未广泛使用1960年代推崇——OCCMECCM转变——可能是一错误※重拾OCCM——可能能抢救成活更多CA患者

首选心肺复苏新标准和正确实施第40页ECCM优缺OCCM同时尽快准备开胸(<15～20min)首选ECCM效果不佳果断OCCM评定CA治疗早期应用OCCM必要性研究强烈心肺复苏新标准和正确实施第41页强调——OCCM——不能作为长时复苏无效后——最终伎俩首选OCCM指征

▲胸廓畸形

▲胸外伤肋骨折气胸▲胸部贯通伤

▲急性心脏压塞

▲大量胸腔积液

▲大量心包积液

▲低体温心肺复苏新标准和正确实施第42页开胸方法气管插管控制通气快速消毒左前胸4或5肋间切口纵行剪开心包按压心脏方式单手按压法双手按压法推压法心肺复苏新标准和正确实施第43页后续处理补行消毒严密止血不急于关胸观察胸腔闭式引流心肺复苏新标准和正确实施第44页■除颤（Defibrillation,D）

▲胸前捶击（心前叩击）VT窦律——有效率11％～15％胸前捶击（5～15J）VF终止——有效率极低简便快捷无害SCA《Guide》考虑使用无Ds心肺复苏新标准和正确实施第45页▲DsDs——终止VF最有效方法1992年以后研究显示药品使SCA复跳可能性已大大降低※

《Guide》提议——〇发觉SCA——马上Ds〇

Ds由原ALS提前进入BLS并成为其主要组成部分〇5min内快速Ds系最需优先到达目标心肺复苏新标准和正确实施第46页理由与依据〇

VF——SCA最常见类型>80％〇VF——数分钟内心室停搏〇VF最有效治疗——Ds〇VF——存活率随Ds推迟下降※

Ds——生命链中最关键一环心肺复苏新标准和正确实施第47页早期除颤

Timeismostimportant心肺复苏新标准和正确实施第48页■时机每延迟1min——成功率7％～10％VF-Ds间期(min)存活率(%)1/2100194550±7309～1110>120～5心肺复苏新标准和正确实施第49页▲AED20世纪80年代后期始用为早期除颤提供有利条件与可能CPR成功率提升2～3Ⅹ▲

PAD提升院前CPR存活率※《Guide》对Ds最大最主要修改〇BLS阶段Ds只进行一次〇马上行SCPR〇防止中止ECCM心肺复苏新标准和正确实施第50页■药品应用（Drugs,D）用药目标提升血管灌注压增加MBF、CBF提升室颤阈为除颤创造条件▲E收缩周围血管增加中心血容量提升DAP，不增加RAP——CPP作用增加颈内A血流使VF波由细变粗有利Ds心肺复苏新标准和正确实施第51页剂量——争议大

〇SDE——0.5～1.0mg/次/3～5min

〇HDE——>1.0mg/次/3～5min※《Guide》《Guide》

〇仍推荐SDE〇不推荐HDE但可接收

〇SDE无效可考虑HDE需权衡利弊

〇HDE需深入临床循证研究

〇E仍为CPR首选取药心肺复苏新标准和正确实施第52页▲V比E更有效对难治性VF作为CPR一线药品更加好2个剂量V＋1mgE《Guide》剂量40U（一个剂量）单用▲阿托品作用〇

解除迷走N张力加紧窦房率〇改进房室传导功效〇抑制腺体分泌保持呼吸道通畅〇缓解支气管痉挛有利肺通气心肺复苏新标准和正确实施第53页剂量1mg/5min总量0.04mg/kg禁忌ROSCHR快——相对合并AMI——绝对▲氨茶碱使用安全CA《Guide》能够考虑剂量0.25～0.5/3~5min

※过大——可能诱发VF心肺复苏新标准和正确实施第54页▲利多卡因治疗室性心律失常主要药品处理VF一线药品可作Ds前用药剂量1～2mg/kg使用方法20～50mg/mini.v.2~4mg/miniv.gtt《Ghide》继续用于VT/VF（classindeteminate)心肺复苏新标准和正确实施第55页▲给药路径CV——最正确外周V——次之上肢V下肢V×气管内——另一选择路径

※剂量——i.v.2～2.5X间隙——延长稀释——NS10ml给药后——正压通气心肺复苏新标准和正确实施第56页EIsoV

可气管内给药A利多卡因胺碘酮呼吸兴奋剂心肺复苏新标准和正确实施第57页去甲肾碱性刺激不可气管内给药NaHCO3肺泡表面活性物资失活量大——肺不张油剂

骨髓腔儿童可考虑废弃

心腔仅于开胸手术中心肺复苏新标准和正确实施第58页心腔内——废弃安全性/可靠性？LV腔被穿中机会1/3Sabin解剖18例CPR死亡患者共行48次心腔穿刺实际结果穿入心腔18例/25次LV5次（10％）RV14次（29％）AO/PA6次（13％）心肺复苏新标准和正确实施第59页成人ALS■CA发生后器官功效丧失特点生命器官功效丧失▲时间有微弱差异

▲几乎同时发生

▲CPR开始时均已发生同时干预策略丧失

▲

原因——很多恢复心肺复苏新标准和正确实施第60页■

CPRBLS与ALS

▲程序上划分▲并不应有严格时间划分开始BLS时间开始ALS时间存活率(%)<4min<8min43<416108~12<1668~12>160>12>160心肺复苏新标准和正确实施第61页■

BLS与ALS尽可能同时施行防止无标准按部就班目标——尽快同时满足心血供脑O2部分次序调整

•

Ds由ALS前出BLS

ETT•

由ALS前出BLS机械通气心肺复苏新标准和正确实施第62页

再灌注损伤治疗由ALS前出BLS

CR由ALS(PLS)前出BLS■

A深入气道控制ETT■

BCV机械通气AV■C

▲维护心功效

▲药品使用心肺复苏新标准和正确实施第63页■复苏初步成功药品

▲

NaHCO3国内外公认——细胞内酸中毒CA——酸中毒——呼酸纠正细胞外碱中毒CO2有效通气通气不足加重酸中毒NaHCO3

心肺复苏新标准和正确实施第64页Hb氧离曲线左移产生CO2——心脑细胞内酸中毒不利复苏细胞外碱中毒加重中心V呼酸——诱发DIC过早大量使儿茶酚胺失活——CPPNaHCO3严重高Na＋、高渗——脑水肿ICPCO2弥散至CSF——pHCO2弥散至CNS——功效恶化尿中排Na＋、K+、Ca＋＋、Mg＋＋——代碱心肺复苏新标准和正确实施第65页应用标准

〇CA时间明确通气充分复苏开始10min——不用原无酸中毒

〇NaHCO3应用指征ClassⅠ——现高K+状态

原有代酸原有高K+ClassⅡaNaHCO3治疗敏感性酸中毒环类抗抑郁药巴比妥类药中毒阿司匹林心肺复苏新标准和正确实施第66页已建人工气道通气长时间CAClassⅡbROSC

剂量

〇依据血气分析结果注意——PaCO2正常循环不良——动静脉血气分离PvCO2酸中毒不反应组织酸碱失衡真实情况心肺复苏新标准和正确实施第67页

〇依据体重首剂——1mmol/kg5%NaHCO31.66ml=1mmol4%NaHCO32.0ml=1mmol次剂——1/2首剂/10~15min延时(时间宜晚不宜早)※CA后NaHCO3应用要诀慎用(剂量宜小不宜大)间歇(

速度宜慢不宜快)心肺复苏新标准和正确实施第68页E(失活)

配伍禁忌勿共同通道钙剂(沉淀)▲钙剂无益CA—Ca＋＋直接损难过肌细胞——诱发VF有害CA痉挛——心肌不可逆缺血心肌顺应性降低——石头心心肺复苏新标准和正确实施第69页▲多巴胺增强心缩力提升CO

〇

作用缩血管增阻力升BP扩肾血管增肾血流量

〇使用方法40～80mg加入500ml液体iv.gtt依病情调滴速▲多巴酚丁胺

〇作用小剂量（2.5～10μg/kg/min）增强心缩力提升COHR影响大剂量（10～15μg/kg/min）HR显著心肺复苏新标准和正确实施第70页

〇使用方法20～40mg加入液体中iv.gtt滴速依病情调整▲间羟胺（阿拉明）

〇作用缩血管作用（强）增强心缩力（中）

〇使用方法2～5mgi.v.10~15min后重复或20～100mg加入500ml液体iv/gtt■D判别诊疗病因处理治疗心肺复苏新标准和正确实施第71页成人PLS最终CR——CPR目标最高※此期重点与关键保护脑一切围绕复苏■确保循环功效增加脑血流灌注■确保呼吸功效增加脑氧供心肺复苏新标准和正确实施第72页■保护脑细胞

确保脑细胞血供氧供

增强脑细胞对缺血缺氧耐受潜能

▲

降温治疗脑组织代谢率决定脑局部血流需求量8％7％

T1oc1oc

T1oc——ICP5.5％增强脑细胞对缺O2耐受性

低T减轻脑缺血损伤全身低T

低T选择性脑局部低温心肺复苏新标准和正确实施第73页ILCORandAHA推荐应用轻度低温疗法改进CA患者转归－10

ILCORALS尤其小组提议性申明发生于医院外

VF引发CA

意识丧失应行低温治疗

ROSC心肺复苏新标准和正确实施第74页体核温度降至32oC～34oC

连续时间为12～24h此种低温治疗可能对于其它心律失常所致

CA或发生于医院内CA患者也有益处心肺复苏新标准和正确实施第75页－11－14

AHA科学提议与协调委员会同意－4

ILCOR

同意

Circulqtion(,108:118)

同时发表

Resuscitation(,57:231)心肺复苏新标准和正确实施第76页欧洲复苏理事会南非复苏理事会澳大利亚与新西兰复苏理事会日本复苏理事会支持申明拉丁美洲复苏理事会加拿大心脏与卒中基金会

※

AHA——勉励全球医师开始使用这种治疗方法心肺复苏新标准和正确实施第77页研究表明经轻度低温治疗CA患者与相比常温下快速复苏患者存活率高神经系统功效良好率高（脑损伤少）心肺复苏新标准和正确实施第78页降温时机——愈早愈好脑缺O2初10min关键速度快降温标准程度够时