心衰合并室性心律失常的药物治疗

心衰合并室性心律失常药品治疗心衰合并室性心律失常的药物治疗1/22心衰与室性心律失常室性早搏和非连续性室速（NSVT）在心衰患者中极为常见，约为70%。有研究表明：30-80%无心律失常症状慢性心衰患者24小时动态心电图可发现NSVTNSVT可增加心衰患者死亡风险，但无证据表明心衰患者NSVT与SCD有直接关系故无症状NSVT不需要抗心律失常药品治疗心衰合并室性心律失常的药物治疗2/22心衰与室性心律失常约50%心衰患者发生SCD，其中绝大多数SCD由室速/室颤引发多形性室速主要见于心衰恶化阶段，纠正心衰是治疗这类心律失常有效伎俩心衰合并室性心律失常的药物治疗3/22心衰与室性心律失常标准和方法治疗时需了解患者产生心律失常病因、发生机制、掌握各种治疗伎俩指征与可能产生副作用方法：药品（抗心律失常药品及非抗心律失常药品）ICD射频消融左心辅助装置心脏移植心衰合并室性心律失常的药物治疗4/22心衰并发室性心律失常处理标准无症状偶发室早无需药品治疗需要干预者频发室早连续性室性心动过速、心室颤动曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定者心衰合并室性心律失常的药物治疗5/22对任一治疗均须考虑以下原因应提供怎样适合伎俩（如ICD、AAD等）治疗重点（一级预防或二级预防）治疗目标（如改进生活质量）心律失常基质原因心功效状态LVEF心律失常类型心衰合并室性心律失常的药物治疗6/22心衰时室性心律失常药品治疗目标降低SCD降低总死亡率缓解症状心衰合并室性心律失常的药物治疗7/22抗室性心律失常药品总体评价除β-受体阻滞剂外，其余AAD均不是治疗VA和预防SCD一线药品非β-受体阻滞剂AAD有益作用均不确定，且各自含有显著毒副作用心衰合并室性心律失常的药物治疗8/22β-受体阻滞剂心衰合并室性心律失常的药物治疗9/22胺碘酮心衰合并室性心律失常的药物治疗10/22心衰与室性心律失常心衰合并室性心律失常的药物治疗11/22抗心律失常药品

Vaughan-William分类心衰合并室性心律失常的药物治疗12/22抗心律失常药品应用现实状况Ia类：已淡出临床Ib类：利多卡因为IIb级推荐Ic类：普罗帕酮应用有了较严格限制II类：β受体阻滞剂，唯一降低远期死亡率III类：胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、维纳卡兰等IV类：CCB，多用于终止PSVT和AF室率控制心衰合并室性心律失常的药物治疗13/22I类Ia,Ib,Ic钠通道阻滞剂显著↓心律失常，但猝死、死亡率↑↑钠通道阻滞，显著负性肌力作用（Na-Ca交换）钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓折返室内阻滞致心律失常作用（右心室）除少数急诊外，不宜使用心衰合并室性心律失常的药物治疗14/22I类抗心律失常药品本试验检验抗心律失常药品能否降低心梗后室性心律失常患者死亡率CAST试验心梗患者使用I类药品（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果室性早搏降低死亡率增加NEJM1991；324；781-788心衰合并室性心律失常的药物治疗15/22奎尼丁诱发尖端扭转型室速心电图特点：发作时QRS波群振幅和波峰围绕着等电位线连续扭转而呈周期性改变常见Q-T延长＞0.5s，U波显著常见R-on-T现象心衰合并室性心律失常的药物治疗16/22II类β受体阻滞剂并不显著↓心律失常（轻、中度改进），但猝死、死亡率↓↓单独或联合其它抗心律失常药应用（胺碘酮

Ic，CAST）使专心衰耐受剂量同时对心衰预后有益（提议I类；证据级别A）（提议IIa类；证据级别c/联合治疗）心衰合并室性心律失常的药物治疗17/22β受体阻滞剂β受体阻滞剂：心血管病三大里程碑药品之一

BraunwaldEACC机制抑制心律失常、改进心肌重构、改进心肌缺血是唯一证实能改进预后抗心律失常药品心衰合并室性心律失常的药物治疗18/22III类---钾通道阻滞剂延长动作电位时间药品（胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、维纳卡兰等）胺碘酮钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）α受体阻滞β受体阻滞QT间期延长，窦律↓，AVN传导↓，血管扩张心衰合并室性心律失常的药物治疗19/22III类---胺碘酮等钾通道阻滞剂胺碘酮在心衰伴心律失常（VT，SVT）治疗中优势作用（I类；A）常规或预防应用不提议（III类；A）心衰合并室性心律失常的药物治疗20/22IV类---钙通道阻滞剂房性心律失常室性心律失常×Overall,theavailableantiarrhythmicdrugsotherthanbetablockersshouldnotbeusedasprimarytherapyinthemanagementofv