容量反应性之我见柴瑞峰

容量反应性：我如何看？新疆医科大学第一附属医院重症医学科柴瑞峰现在是1页\一共有39页\编辑于星期六容量监测治疗：ICU永远的主题现在是2页\一共有39页\编辑于星期六

1.乳酸测定

2.血培养

3.抗生素

4.EGDT:早期、充分、达标（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小时bundle现在是3页\一共有39页\编辑于星期六复苏目标

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5/kg.4.ScvO2>70%/SvO2>65%2008SSC指南6小时bundle现在是4页\一共有39页\编辑于星期六2012SSC指南的初始复苏目标A.3小时之内完成：测乳酸在给予抗菌药物前获取血培养给予广谱抗菌药物低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液B.6小时之内完成：低血压对初始液体复苏无反应者，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg容量复苏后仍持续低血压，或初始乳酸≥4mmol/l者，测量CVP和中心静脉氧饱和度如果初始血乳酸升高，则予重复测量现在是5页\一共有39页\编辑于星期六现在是6页\一共有39页\编辑于星期六2018SSC指南的1小时复苏目标检测乳酸水平，如初始乳酸＞2mmol/l重复检测在给予抗菌药物前获取血培养给予广谱抗菌药物低血压或乳酸≥4mmol/l,开始快速给予30ml/kg晶体液如患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。LevyMM,EvansLE,RhodesA.TheSurvivingSepsisCampaignBundle:2018update[J].IntensiveCareMedicine,2018(11):1-4.现在是7页\一共有39页\编辑于星期六容量复苏的困扰补液不足：有效循环容量欠缺，组织灌注不足。补液过量：影响心肺功能，第三间隙积液。现在是8页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性定义：输液或液体冲击治疗后SV增加的能力.目的：优化循环及器官灌注，避免无用的，甚至对危重患者可能是有不良影响的输液。现在是9页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性的原理---静脉回流曲线叠加心功能曲线现在是10页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性与容量状态的关系容量过度容量适度容量不足容量反应性阴性容量反应性阳性现在是11页\一共有39页\编辑于星期六试验方法正压通气容量负荷试验被动抬腿试验呼气末闭塞判断指标静态指标动态指标评价指标乳酸清除率PvaCO2容量反应性现在是12页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性判断指标---静态监测指标压力指标：CVP，PAOP容量指标：RVEDV

CEDV

LVEDV

GEDV

ITBV现在是13页\一共有39页\编辑于星期六CVP或PAOP

不能准确反映左右心室舒张末期容积.Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004容量反应性---压力指标现在是14页\一共有39页\编辑于星期六

补液试验后CVP或PAOP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化.Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004容量反应性---压力指标现在是15页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---CVP

BackerDD,VincentJL.Shouldwemeasurethecentralvenouspressuretoguidefluidmanagement?Tenanswersto10questions[J].CriticalCare,2018,22(1):43.现在是16页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---容量指标ChristophW,ChristophF,AndreasK,etal.Continuouslyassessedrightventricularend-diastolicvolumeasamarkerofcardiacpreloadandfluidresponsivenessinmechanicallyventilatedcardiacsurgicalpatients[J].CriticalCare,2005,9(3):R226.现在是17页\一共有39页\编辑于星期六现在是18页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---静态监测指标

在有容量反应的患者中容积测量更好地评估前负荷变化，而在无容量反应患者中压力测量能更好地评估的前负荷变化。BackerDD,VincentJL.Shouldwemeasurethecentralvenouspressuretoguidefluidmanagement?Tenanswersto10questions[J].CriticalCare,2018,22(1):43.现在是19页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---动态监测指标血流相关指标：校正血流时间（FTc）心肺交互作用相关指标：SPV,SVV,PPV(测量)

SVC,IVC(B超)现在是20页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---FTc现在是21页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---心肺交互作用心肺交互作用指在呼吸周期中因呼吸作用，引起心脏容量变化，进而造成血流动力学改变的作用。现在是22页\一共有39页\编辑于星期六

SVmaxSVminSVmeanSVV=(SVmax-SVmin)/[(SVmax+SVmin)/2]×100%

容量反应性---SVV现在是23页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---心肺交互作用CherpanathTG,GeertsBF,LagrandWK,etal.Basicconceptsoffluidresponsiveness[J].NetherlandsHeartJournalMonthlyJournaloftheNetherlandsSocietyofCardiology&theNetherlandsHeartFoundation,2013,21(12):530-536.现在是24页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---腔静脉变异最近的一项大规模研究发现，对于上腔静脉和下腔静脉直径的变异性只有中等预测价值，远低于先前的研究。这使人怀疑这些指数的可靠性。Monnet,Xaviera;Teboul,Jean-Louisb.Assessmentoffluidresponsiveness:recentadvances[J].CurrentOpinioninCriticalCare.24(3):190-195,June2018.现在是25页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---心肺交互作用局限性心肺相互作用指标只在下述情况下有效：

①控制通气，且无自主呼吸，

②潮气量＞8mL/kg,

③窦性心律，

④无肺源性心脏病，

⑤心率与呼吸频率比值（HR/RR）>3.6,检测期间自主神经张力无变化[CritCare,2006,10（4）：R102;Chest,2007,131（5）：1301-1307].现在是26页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---试验方法---原理一方面，改变前负荷状态。另一方面，动态监测随之变化的SV及其衍生指数。现在是27页\一共有39页\编辑于星期六SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）容量反应性---方法1---正压通气现在是28页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---方法2---容量负荷试验传统500ml/30minMINI100ml/1min现在是29页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---方法3---被动抬腿试验被动抬腿试验模拟了内源性快速补液现在是30页\一共有39页\编辑于星期六PPV：0.675CI：0.937容量反应性---被动抬腿试验PLR：预测容量反应性准确度CI：93.7%PP：67.5%现在是31页\一共有39页\编辑于星期六随着腹内压增高，PLR阴性率增高压内腹容量反应性---被动抬腿试验局限性现在是32页\一共有39页\编辑于星期六胸腔15s》5%容量反应性---方法4---呼气末阻断（EEO）现在是33页\一共有39页\编辑于星期六CI:0.972PPV:0.957SPV:0.714呼气末阻断与预测容量反应性准确度

CI97.2%

PP95.7%

SP71.4%容量反应性---呼气末阻断（EEO）现在是34页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---EEO+EIO

15s》15%现在是35页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---肺复张胸内压增加---心脏前负荷下降肺血管阻力增加右心后负荷增加试验结果不可靠现在是36页\一共有39页\编辑于星期六容量反应性---目标乳酸升高原因：1.低灌注组织无氧糖酵解，特别是存在严重的微循环障碍时；2.应激状态时，肾上腺素能诱导有氧糖酵解；3.受损的肝脏乳酸清除能力；4.线粒体功能障碍时引起的丙酮酸代谢受限。鉴别：PvaCO2（正常值≤6mmHg）GlennHernandez，RinaldoBel