绝经后出血的课件资料

绝经后出血的课件资料第1页/共38页疾病概述绝经后出血不是一种疾病，而是一种临床症状。随着人们生活的不断改善，妇女寿命逐渐延长，生命中1/3的时间要在绝经后度过，一系列老年病接踵而至，绝经后出血是最常见的症状之一。绝经后出血是指月经停止1年后发生阴道出血，主要指由内生殖器的非器质性、良性、恶性病变所引起的症状，对绝经后出血患者应寻找病因。随着医学科学的发展以及医学知识的普及，人们对绝经后出血警惕性提高，绝经后出血由恶性病变所致的比例逐渐减少，国外报道不到10%。主要为非器质性病变所致，其次是良性病变。国内各家报道不一，约20%～50%。第2页/共38页绝经后出血相关报道绝经后出血在1135例绝经后出血的病理分析，其中非器质性病变占34.3%，良性病变占43.3%，恶性肿瘤占22.4%。绝经后出血多发生在绝经5年内，占40.9%；出血距绝经的时间愈长，年龄愈大，恶性肿瘤所致出血的比例明显增加。小于60岁者，非器质性病变所致阴道出血占33.2%，恶性肿瘤占16.7%；而大于60岁者，前者占23.2%，后者则占33.6%，恶性肿瘤所致出血增加1倍。绝经10年以下的患者，恶性肿瘤占15.5%，大于10年的患者中，恶性肿瘤的发生率上升为34.7%。而绝经大于20年者，几乎一半的绝经后出血是由恶性肿瘤所致。阴道出血持续时间、量、次数均与病因有关；功能性病变平均出血9天，出血量少，出血1～2次，间隔时间长。良性病变平均出血24.7天，恶性病变平均出血152天，出血量多，次数频繁，间隔时间短。总之，年龄越大，绝经时间越长，出血时间及出血量越多，恶性可能性就愈大。在恶性肿瘤所致出血中，子宫内膜癌发病率(54.3%)明显高于宫颈癌(36.9%)，卵巢癌则为12.2%。国内有报道宫颈癌与宫体癌发病率相似，还有报道前者高于后者。绝经后雌激素替代治疗也可发生阴道出血，随着激素替代治疗的普遍应用，此类出血会逐渐增加。乳腺癌患者术后应用三苯氧胺治疗，因其有弱雌激素的作用，也可致绝经后出血。第3页/共38页病因分析女性进入绝经期，月经不再来潮。如果停经1年以上又发生阴道出血，常常是产生疾病的早期信号。绝经后阴道出血，最为常见的部位是外阴、阴道和子宫。其中最为多见的是子宫出血，而且也最为复杂。绝绝后阴道出血有良性也有恶性。较为常见的良性疾病有老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫颈息肉、子宫内膜息肉、子宫卒中综合征、绝经后宫内节育器久置不取等；较为常见的恶性疾病有子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌等，其中，子宫内膜癌占整个绝经后出血的80%左右。及时找出绝经后阴道出血的原因，是正确处理该类疾病的关键。阴道出血不是一个孤立的症状，而是一种疾病，甚至是多种疾病的一个外在表现。通过症状了解疾病，通过外在表现认识疾病，在许多疾病中都是可以办到的。绝经后的良性疾病阴道出血，一般全身症状不明显，出血不太严重，很少发生恶病质样体质，白带没有明显异常，除非伴有细菌感染才会有异常的气味。老年性阴道炎出血量少，常常是点滴血丝，并伴有外阴搔痒、灼热感，或小腹部坠胀不适，有时可查到滴虫、霉菌，但子宫大小、形态、质地正常。子宫内膜炎有有规则的阴道出血，约半数以上的患者下腹部疼痛或感到坠胀，白带增多，如果属于急性者还会伴有发热，妇科检查无明显异常，抗生素治疗有明显的效果。宫颈息肉也是常见的出血原因之一，本病出血多发生在性生活之中，妇科检查或B超检查均可发现宫颈上的息肉，和恶性肿瘤有别，可疑时可进行活组织检查。子宫卒中综合征，阻道出血很像月经来潮，出血量稍大，如并发感染可出现低热、白细胞增高，本病均有动脉硬化的症状，并有心脏功能异常表现，常发生咳嗽、呼吸困难、心慌、心脏扩大、下肢浮肿、肝脏增大等一系列心衰的症状，子宫大小正常、盆腔无包块，诊断性刮宫证实为子宫内膜坏死性出血。恶性疾病发生在绝经之后，同样有阴道出血。该类疾病出血，大多并发一系列恶性病症状，体质较差，消瘦、乏力、低热，阴道血性分泌物气味难闻，而且抗生素治疗没有明显效果。子宫内膜癌，多有阴道不规则的出血，或出血伴溢液，液体为黄水样，气味特别难闻，下腹部疼痛，腹部包块，B超、妇科检查均可查出异常，本病常有糖尿病、高血压、肥胖、多产、未产、不孕症等病史。子宫颈癌，也有阴道不规则的出血，出现血性分泌物，腹部疼痛，有下坠感，晚期还会发生尿频、尿急、尿痛或血尿，B超或妇科检查可发现异常的宫颈。卵巢癌也是常见的恶生肿瘤，本病发症原因复杂、种类繁多，但均有下腹部不适感、腹部包块、腹部疼痛、阴道出血等症状，妇科检查、有关仪器检查和化验检查均可以确诊。输卵管癌，是不常见的恶性肿瘤，也有类似上述疾病的症状，只是不明显而已。第4页/共38页本病的关键在于早发现、早治疗。一旦发生阴道出血，不可掉以轻心，应及时去医院确诊，及时采取治疗措施。阴道出血期间，要注意个人卫生，预防感染，特别是白带已经有气味时更应如此。第5页/共38页病理生理绝经后出血绝经后妇女体内雌激素水平低落，阴道粘膜变薄，性交时易发生浅层擦伤。由于阴道由酸性环境转变为碱性环境，抵抗力低下，外界细菌容易侵入而引起阴道炎、宫颈炎或子宫内膜炎，严重时可因宫颈管堵塞而形成宫腔积脓。在生殖道有炎症的情况下，绝经后妇女可有少量阴道流血，并伴有黄色脓性白带。宫腔积脓时可出现发热及下腹痛症状。如将白带作细菌培养还可发现病原菌。诊断一旦肯定后，应积极采用消炎药物。怀疑宫腔积脓时，应多次探宫腔，解除宫颈管的梗阻，使脓汁充分引流出来。雌激素有利于增强生殖道粘膜的抵抗力，可同时适当选用。内分泌原因亦可引起绝经后出血，这种情况多见于近期绝经的妇女。阴道流血似月经样，按时停止，但无规律可循。如果多方面检查皆未找到病因时，可怀疑卵巢内是否有一些残留的卵泡，由于某种不明的原因呈一过性的发育所致，亦可能由于从脂肪等周围组织转换来的雌酮作用于子宫内膜所致。此时只需观察处理，一般情况下出血会自行停止第6页/共38页临床症状阴道和子宫颈因素造成的绝经后出血，通过详细问病史、妇科检查、宫颈细胞学及组织学检查，一般不难做出明确诊断。子宫因素造成的出血原因，良性病变如子宫内膜萎缩、子宫内膜炎、内膜息肉、黏膜下肌瘤、应用激素替代疗法治疗造成的子宫内膜增生及功能性改变。恶性病变包括子宫内膜癌、子宫肉瘤等第7页/共38页临床症状内源性或外源性雌激素引起的绝经后出血。绝经后因卵巢生理功能逐渐衰退使雌激素水平下降，不能支持子宫内膜有效的增长，但绝经后妇女子宫内膜对雌激素仍有反应。绝经后卵巢间质及肾上腺皮质均能分泌雄激素，雄激素转化为雌酮。故雌激素波动时可引起阴道出血。同样子宫内膜接受外来雌激素的作用时也可引起出血。第8页/共38页恶性疾病：如子宫内膜癌、子宫颈腺癌、子宫肉瘤、卵巢恶性肿瘤等。第9页/共38页临床症状良性器质性病变引起的出血：常见有子宫内膜炎、宫内节育器、粘膜下子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、宫颈息肉、尿道肉阜、老年性阴道炎等。第10页/共38页病因分析恶性肿瘤：可能是恶性疾病的信号，占绝经后出血约为22.7%，子宫内膜癌最为多见，次为子宫颈癌卵巢，恶性肿瘤相对少见，尽管恶性肿瘤在绝经后子宫出血病人中，所占比例不是很高，仍要提高警惕对原因不明的绝经后子宫出血，患者要重复检查严格随访，以便早期诊断和治疗。第11页/共38页病因分析功能性子宫出血：根据临床调查结果发现，在绝经后子宫出血的病人中，有半数以上并无明显器质性病变，而是由于内分泌失调所致的功能性子宫出血，成为绝经后出血的主要病因。因为绝经后妇女体内促卵泡成熟激素偏高，刺激卵巢中的间质细胞分泌雌激素，对子宫内膜产生积累刺激作用，导致子宫内膜和子宫颈发生不同程度的增生，甚至形成息肉，但这种激素分泌不稳定，波动性大，故当激素分泌水平下降时，子宫内膜增生便会突然中断，而发生脱落出血，形成功能失调性子宫出血。第12页/共38页病因分析生殖道炎症：随着绝经时间的延长，妇女体内性激素水平日趋低下，子宫内膜逐渐萎缩，阴道黏膜也呈现萎缩变化，子宫内膜及阴道黏膜的萎缩变化，由此引起局部抵抗力降低，而易受细菌衣原体等病原微生物侵袭，导致子宫内膜炎、子宫颈炎和阴道炎发生。在炎症基础上，浅表的毛细血管易受损伤，少数可形成浅表溃疡，从而引起出血，大约有1/3的绝经后子宫出血是与生殖道炎症有关。第13页/共38页病因分析其他原因：包括子宫脱垂、生殖道外伤、阴道肉阜及卵巢良性肿瘤、子宫内膜腺体囊肿破裂等均可成为绝经后子宫出血的原因之一。第14页/共38页本病的关键在于早发现、早治疗。一旦发生阴道出血，不可掉以轻心，应及时去医院确诊，及时采取治疗措施。阴道出血期间，要注意个人卫生，预防感染，特别是白带已经有气味时更应如此。第15页/共38页病理生理绝经后出血绝经后妇女体内雌激素水平低落，阴道粘膜变薄，性交时易发生浅层擦伤。由于阴道由酸性环境转变为碱性环境，抵抗力低下，外界细菌容易侵入而引起阴道炎、宫颈炎或子宫内膜炎，严重时可因宫颈管堵塞而形成宫腔积脓。在生殖道有炎症的情况下，绝经后妇女可有少量阴道流血，并伴有黄色脓性白带。宫腔积脓时可出现发热及下腹痛症状。如将白带作细菌培养还可发现病原菌。诊断一旦肯定后，应积极采用消炎药物。怀疑宫腔积脓时，应多次探宫腔，解除宫颈管的梗阻，使脓汁充分引流出来。雌激素有利于增强生殖道粘膜的抵抗力，可同时适当选用。内分泌原因亦可引起绝经后出血，这种情况多见于近期绝经的妇女。阴道流血似月经样，按时停止，但无规律可循。如果多方面检查皆未找到病因时，可怀疑卵巢内是否有一些残留的卵泡，由于某种不明的原因呈一过性的发育所致，亦可能由于从脂肪等周围组织转换来的雌酮作用于子宫内膜所致。此时只需观察处理，一般情况下出血会自行停止第16页/共38页临床症状绝经后出血妇女一般在50岁以后，月经连续闭经一年以上称为绝经。绝经后再次阴道出血，称绝经后出血。绝经后出血一般是由以下原因引起的第17页/共38页阴道和子宫颈因素造成的绝经后出血，通过详细问病史、妇科检查、宫颈细胞学及组织学检查，一般不难做出明确诊断。子宫因素造成的出血原因，良性病变如子宫内膜萎缩、子宫内膜炎、内膜息肉、黏膜下肌瘤、应用激素替代疗法治疗造成的子宫内膜增生及功能性改变。恶性病变包括子宫内膜癌、子宫肉瘤等。第18页/共38页内源性或外源性雌激素引起的绝经后出血。绝经后因卵巢生理功能逐渐衰退使雌激素水平下降，不能支持子宫内膜有效的增长，但绝经后妇女子宫内膜对雌激素仍有反应。绝经后卵巢间质及肾上腺皮质均能分泌雄激素，雄激素转化为雌酮。故雌激素波动时可引起阴道出血。同样子宫内膜接受外来雌激素的作用时也可引起出血。第19页/共38页恶性疾病：如子宫内膜癌、子宫颈腺癌、子宫肉瘤、卵巢恶性肿瘤等。良性器质性病变引起的出血：常见有子宫内膜炎、宫内节育器、粘膜下子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、宫颈息肉、尿道肉阜、老年性阴道炎等。第20页/共38页1、恶性肿瘤：可能是恶性疾病的信号，占绝经后出血约为22.7%，子宫内膜癌最为多见，次为子宫颈癌卵巢，恶性肿瘤相对少见，尽管恶性肿瘤在绝经后子宫出血病人中，所占比例不是很高，仍要提高警惕对原因不明的绝经后子宫出血，患者要重复检查严格随访，以便早期诊断和治疗。第21页/共38页2、功能性子宫出血：根据临床调查结果发现，在绝经后子宫出血的病人中，有半数以上并无明显器质性病变，而是由于内分泌失调所致的功能性子宫出血，成为绝经后出血的主要病因。因为绝经后妇女体内促卵泡成熟激素偏高，刺激卵巢中的间质细胞分泌雌激素，对子宫内膜产生积累刺激作用，导致子宫内膜和子宫颈发生不同程度的增生，甚至形成息肉，但这种激素分泌不稳定，波动性大，故当激素分泌水平下降时，子宫内膜增生便会突然中断，而发生脱落出血，形成功能失调性子宫出血。第22页/共38页3、生殖道炎症：随着绝经时间的延长，妇女体内性激素水平日趋低下，子宫内膜逐渐萎缩，阴道黏膜也呈现萎缩变化，子宫内膜及阴道黏膜的萎缩变化，由此引起局部抵抗力降低，而易受细菌衣原体等病原微生物侵袭，导致子宫内膜炎、子宫颈炎和阴道炎发生。在炎症基础上，浅表的毛细血管易受损伤，少数可形成浅表溃疡，从而引起出血，大约有1/3的绝经后子宫出血是与生殖道炎症有关。第23页/共38页4、其他原因：包括子宫脱垂、生殖道外伤、阴道肉阜及卵巢良性肿瘤、子宫内膜腺体囊肿破裂等均可成为绝经后子宫出血的原因之一。第24页/共38页诊断鉴别宫腔镜检查。纤维宫腔镜的诊断准确率高于TVS，TVS可遗漏局部增生病变，腺癌，即使TVS和SHSG探及的内膜所见也需在宫腔镜下直接活检，故检查围绝经期和绝经后子宫出血的病变，纤维宫腔镜优于阴道超声，原因有四：其一，未经激素治疗的双层子宫内膜厚度以<4mm为切点，阴道超声检查异常子宫内膜的漏诊率为5.5%，而纤维宫腔镜下定位活检的准确率高于94%；其二，子宫内膜增生和子宫内膜腺癌的初期均为局灶性，阴道超声易漏诊，而纤维官腔镜可在直视下察见及取活检；其三，有时为确定肿瘤或病变的延伸范围，需作两次以上活检，纤维宫腔镜可在直视下探查，并作多点活检；其四，阴道超声异常发现均需病理证实，纤维宫腔镜可直接作活检。TVs是非侵入的检查方法。常用来初筛绝经后子宫出血的原因，Karlsson研究PMB其中TVS未见任何异常，子宫内膜≤4nnn，而宫腔镜发现1例内膜小息肉；39例子宫内膜>4mm者，TVS提示子宫内膜异常，宫腔镜检查只证实了35例，4例假阳性；9例子宫内膜≥8mm，宫腔镜示8例有内膜息肉，1例为内膜息肉或粘膜下肌瘤。以病理所见为最后诊断，TVS的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值各为100%、75%，、90%、100%，相应的宫腔镜检查为97%、88%、94%、93%。因而认为在做官腔镜检查前可先行TVS筛查。0’Connell等报道TVS和宫腔镜下组织活检的结果与手术的符合率>90%，TVS的敏感性94%，特异性96%，没有内膜增生或癌漏诊，认为此法是门诊评估PMB的可信工具。Granberg认为TVS可作为评估PMB常规检查的第一步，对于超声图像异常或不能确定时，或超声图像正常而病人持续有症状时，必须应用宫腔镜检查，同时进一步行镜下活检，以排除或显示病理情况。第25页/共38页

治疗预防

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绝经后出血有绝经后出血的妇女应立即到医院检查，不可麻痹大意。尤其是肥胖妇女，绝经10年以上，有多次阴道出血，而且淋漓不止达一个月以上者更应高度怀疑癌瘤的可能性。第27页/共38页最为罕见的情况是绝经后出血反复出现，各方面检查原因未找到，如果患者一般情况能耐受并愿意手术，亦不妨可行剖腹探查及子宫卵巢全部切除术，以防后患。第28页/共38页在以往有关PMB的诊断方法中，大多数医生认为子宫的分段诊刮术是诊断的金标准。随着医学的进步，人们逐渐发现了这种方法的缺点和局限性。首先，诊断性刮宫对诊断子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤是非常困难的，因此诊刮的准确性受到质疑。其次，诊刮术本身是一种有创伤性的、有一定并发症的诊断方法。现在阴道超声和宫腔镜检查在发达国家已经取代了传统的诊刮术。第29页/共38页经阴道超声检查是一种简单易行的非侵入性诊断技术，它省时无痛苦，不需麻醉，敏感性高，已逐渐为医生患者所接受。但是阴道超声检查对检测子宫内膜团块性病变具有高度的敏感性，但无特异性。因其不能鉴别小的子宫内膜病灶或黏膜下团块。第30页/共38页由于宫腔镜设备的改进和镜体的微型化，使得在门诊行宫腔镜检查已经是一件非常简便易行、安全可靠的事情。以往的需要通过手术才能解决的子宫黏膜下肌瘤、子