糖皮质激素在血液科的应用

糖皮质激素在血液科的应用第1页/共25页糖皮质激素的药理作用免疫抑制抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫)刺激骨髓造血功能：

增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱)第2页/共25页糖皮质激素的作用机制治疗淋巴系统恶性肿瘤和嗜酸性粒细胞增多症的基本药物卫生部颁布《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(2011年版)免疫介导的血液疾病的首选治疗强大的抗炎作用免疫抑制作用对淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的抑制和杀伤作用第3页/共25页糖皮质激素的适应症多发性骨髓瘤(MM)(主要药物)过敏性紫癜淋巴瘤(主要药物)特发性血小板减少性紫癜（ITP)（首选）急性淋巴细胞白血病（ALL)(主要药物)自身免疫性溶血性贫血(AIHA)（首选）特发性嗜酸粒细胞增多症（IHES)(首选）再生障碍性贫血(AA)增殖性免疫介导第4页/共25页

在血液科恶性血液病应用霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤第5页/共25页ALL化疗方案VDLP方案：

VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22 DNR40-50mg/m2/d，i.v.d1-3 L-ASP6000U/m2/d，i.v.d17-28

Pred.60mg/m2/dpod1-14，d15始逐渐减量至d28停用VDCP方案：

VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22 DNR40-50mg/m2/d，i.v.d1-3,15-17 CTX600mg/m2/d，i.v.d1,15

Pred.40-60mg/m2/dpod1-14，d15始逐渐减量至d28停用诱导缓解率75-90%第6页/共25页HL治疗方案MOPP：

M(氮芥)6mg/m2i.v.d1、d8 O(长春新碱)1.4mg/m2i.v.d1、d8 P(甲基苄肼)100mg/m2pod1-14

P(泼尼松)40mg/m2pod1-14

每28天重复一次，缓解率70-80%COPP：

C(环磷酰胺)650mg/m2i.v.d1、d8 O(长春新碱)1.4mg/m2i.v.d1、d8 P(甲基苄肼)100mg/m2pod1-14

P(泼尼松)40mg/m2pod1-14

每28天重复一次，缓解率70-80%第7页/共25页NHL治疗方案CHOP方案：CTX750mg/m2i.v.d1ADM50mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1

Pred.100mg/dp.o.d1-5或Dex

每21天一个周期COPP方案：CTX650mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1PCB100mg/dp.o.d1-14

Pred.40mg/dp.o.d1-14

每28天一个周期第8页/共25页多发性骨髓瘤的化疗方案MP方案：

Melphalan0.25mg/kg或8mg/m2pod1-4

Pred60mg/m2pod1-4

每4-6周重复，有效率40-60％M2方案(VBMCP方案)VCR1.2mg/m2ivdripd1BCNU20mg/m2

ivdripd1Melphalan8mg/m2pod1-4CTX400mg/m2

ivdripd1

Pred40-60mg/m2pod1-14

间歇2周，5周为一疗程：有效率60%第9页/共25页

在血液免疫性疾病的应用再生障碍性贫血自身免疫性溶血性贫血血栓性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜过敏性紫癜第10页/共25页再生障碍性贫血概述再生障碍性贫血由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血和感染，可分为先天性及获得性。先天性再生障碍性贫血罕见贫血出血感染再生障碍性贫血可导致中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.中华血液学杂志.2010;31(11):790-792.第11页/共25页再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血 非重型再障 重型再障第12页/共25页纯红细胞再生障碍性贫血初始剂量：泼尼松40-60mg/d，或甲泼尼龙减量：待血红蛋白升到正常，每周递减10mg/d，至5-10mg/d(如果3-4周治疗无效，开始减停)维持：5-10mg/d，维持时间3-6个月第13页/共25页再生障碍性贫血非重型再障:

不推荐应用糖皮质激素重型再障:

以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植(HSCT)为首选。 目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联合。 大剂量甲泼尼龙：20-30mg/kg.d,iv,连用3天， 每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后根据具体情况进行维持；或者用至14天停药。有效率20%第14页/共25页自身免疫性溶血性贫血概述自身免疫性溶血性贫血(AIHA);是一组由自身产生的抗红细胞抗体所造成的溶血性贫血病因迄今尚未完全明了。目前，对未能找到诱发因素的AIHA称为特发性(原发性AIHA);有明确诱因者,称为继发性AIHA。随着诊断水平的提高和新的医疗技术的发展，AIHA中继发性AIHA所占的比例不断升高Vaglio等报道的100例(从1983年至2003年)儿童AIHA病例中，发病高峰年龄为4岁以下，无性别差异，继发性AIHA为54%，原发性AIHA为46%，温暖抗体型AIHA为74%，寒冷抗体型AIHA为26%。可见，得以确诊的继发性AIHA患者已超过1/2李文益.中华妇幼临床医学杂志.2008;4(3):168-171.第15页/共25页糖皮质激素在AIHA中的作用机制作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生下调FcγR的表达，中断其介导的吞噬作用第16页/共25页卫生部推荐用于AIHA患者急性溶血发作或伴溶血危象者：首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照甲泼尼龙0.8mg/kg·d换算，疗程7-14天，溶血控制或病情稳定后可换用甲泼尼龙晨起顿服慢性起病、病情较轻者：可口服甲泼尼龙，剂量0.8mg/kg·d，晨起顿服卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则.2011年版第17页/共25页特发性血小板减少性紫癜概述流行病学1：特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种免疫介导的血小板减少综合征，约占出血性疾病的30％，欧美最新流行病学研究显示，该病年发病率为5/10万-10/10万人口，任何年龄均可发病，儿童和成人各半，男女各半，仅在育龄期女性发病率略高于同龄段男性，65岁以上老年发病率呈上升趋势,我国尚无ITP发病的流行病学资料ITP临床分型2：临床上其分为新诊断的ITP、慢性ITP、难治性ITP和重症ITP侯明等.中华血液学杂志.2007;28(3)145-146.中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2009;30(9):647-648.第18页/共25页糖皮质激素在ITP作用机制减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。第19页/共25页指南推荐应用激素治疗ITPNeunertC,etal.Blood.2011Apr21;117(16)4190-207美国血液学会免疫性血小板减少症循证实践指南(2011)儿童：短期应用激素是儿科早期治疗药物的一线治疗方案成年人：一线治疗应优先选择长疗程激素，可联用IVIg妊娠期：需要进行治疗的孕妇患者可以接受激素或IVIg治疗HIV相关的继发性特发性血小板减少性紫癜：如果有必要对特发性血小板减少性紫癜进行治疗，那么初期治疗应包括激素，IVIg第20页/共25页临床疗效:甲泼尼龙与地塞米松相当治疗新诊断为急性原发性特发性血小板减少性紫癜的儿童患者，甲泼尼龙组和地塞米松组患儿对两种药物的临床响应率相当，两种药物的临床疗效相当SuY,etal.Hematology.2009Oct;14(5)286-9.一项对259例急性特发性血小板减少性紫癜患者进行的回顾性研究，分析甲泼尼龙和地塞米松治疗新诊断为急性原发性特发性血小板减少性紫癜儿童患者的疗效和安全性患者比例(%)P=0.665P=0.083P=0.062第21页/共25页小结分类疾病类型指南对甲泼尼龙®或美卓乐®的推荐恶性血液病霍奇金淋巴瘤NCCN霍奇金淋巴瘤临床实践指南(2013)甲泼尼龙是霍奇金淋巴瘤二线化疗方案组成部分(ESHAP方案：依托泊苷、甲泼尼龙、大剂量阿糖胞苷、顺铂)非霍奇金淋巴瘤NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南(2013)对于复发性难治性且年龄≥70岁的慢性淋巴细胞白血病患者[不伴dell(11q)或del(17p)]，大剂量甲泼尼龙(HDMP)+利妥昔单抗作为化学免疫治疗方案，用于短期缓解ESHAP(依托泊苷、甲泼尼龙、阿糖胞苷、顺铂)±利妥昔单抗是弥漫性大B细胞淋巴瘤的二线化疗方案慢性淋巴细胞白血病中国慢性淋巴细胞白血病的诊断和治疗指南(2011)无del(17p)或del(11q)患者：对存在严重伴随疾病的虚弱患者(不能耐受氟达拉滨类似物)，推荐激素冲击疗法伴del(17p)患者的治疗推荐：HDMP(大剂量甲泼尼龙)±利妥昔单抗并发免疫性血细胞减少症：激素是一线治疗方案第22页/共25页小结分类疾病类型指南对甲泼尼龙的推荐免疫性疾病再生障碍性贫血中国再生障碍性贫血诊断治疗专家共识(2010)预防ATG/ALG过敏反应：每日糖皮质激素总量以甲泼尼龙计0.8mg/kg/d，经另一静脉通道与ATG/ALG同步输注出现血清病反应者：静脉应用甲泼尼龙冲击治疗，每日总量0.8mg/kg/d自身免疫性溶血性贫血卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2011)急性溶血发作或伴溶血危象者：首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照甲泼尼龙0.8mg/kg·d换算