房颤和抗栓治疗专家讲座

房颤与抗栓治疗徐正平房颤和抗栓治疗第1页概况房颤是最常见心律失常，与心血管发病率及病死率增加亲密相关。房颤发病率（FraminghamHeartStudy）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。发病率随年纪增加而增加，每十年增加一倍。70%发生在65~85岁之间。预计美国有100~150万Af。房颤和抗栓治疗第2页概况即使在冠心病发病率较低种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。65岁以上，Af>5%即使在矫正了年纪和其它危险因子后，AF发病率也在不停增加。AF者：中风危险性增加3~5倍CHF危险性增加3倍死亡危险性增加1.5~3倍房颤和抗栓治疗第3页概况AF经常与心脏病相关，但约30%无基础心脏病。心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（CHF-STATstudy）。房颤和抗栓治疗第4页3P分类法Paroxysmal（发作性）：能够自行终止，通常在48小时内，能够重复发作。Persistent（稳定性）：经过化学或电转复能够恢复窦性心律。Permanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。房颤和抗栓治疗第5页常规处理----初发性房颤大约有50%新近发生AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。对心室率极快引发血流动力学不稳定者，应紧急转复。这类患者通常为预激综合症或有显著器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。房颤和抗栓治疗第6页常规处理----急性心室率控制大多数患者需要控制心室率以改进血流动力学状态和症状。治疗目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在80~90次/分以下。有心衰时，应用利尿剂和血管扩张能够减轻肺充血，有利于降低心室率。房颤和抗栓治疗第7页常规处理----急性心室率控制地高辛（Digoxin）同时含有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药品。地高辛经过提升迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。房颤和抗栓治疗第8页常规处理----急性心室率控制许多情况下，尤其在开胸手术后，选择β受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更加好。这类制剂共同问题是在心力衰竭和低血压时要小心。心衰及低血压房颤和抗栓治疗第9页控制心室率药品----钙通道阻滞剂地尔硫卓（Diltiazem）静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。静滴维持量为5~10mg/h。长久口服治疗：90~360mg/天。疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提升其浓度。房颤和抗栓治疗第10页控制心室率药品----钙通道阻滞剂维拉帕米（Verapamil）静脉注射，2~3分钟内5~10mg，必要时30分钟后再用5~10mg。静脉维持：5μg/kg/min。口服：天天120~360mg。疗效好，可能发生低血压。与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。房颤和抗栓治疗第11页控制心室率药品----β受体阻滞剂美托洛尔（Metoprolol）静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。口服50~100mg，Bid。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。房颤和抗栓治疗第12页控制心室率药品----β受体阻滞剂阿替洛尔（Atenolol）静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。口服25~100mg，qd。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。房颤和抗栓治疗第13页控制心室率药品----β受体阻滞剂Propranolol（普萘洛尔）:静脉注射，每2分钟1mg，总量1~5mg。口服10~120mg，tid。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。房颤和抗栓治疗第14页控制心室率药品----β受体阻滞剂艾司洛尔（Esmolol）静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。静脉维持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其适合用于术后患者。注意低血压反应较常见。房颤和抗栓治疗第15页控制心室率药品----强心甙类地高辛静脉注射，0.25~0.5mg，24小时总量1mg。口服天天0.125~0.5mg。疗效低到中等。心衰时很好。需几小时后才有减慢房室结传导作用。房颤和抗栓治疗第16页控制心室率药品----强心甙类西地兰（Cedilanid）静脉注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分钟，必要时2~6小时再给0.2~0.4mg，总量1~1.2mg。注射后10~30分钟起效，1~2小时达最大效应。疗效低到中等。心衰时很好。房颤和抗栓治疗第17页常规处理----转复心律24小时内，70~80%初发AF能够转复为窦性心律。如未能自动转复，应考虑药品或电转复。48小时以内非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞危险很低。但超出48小时AF，或有高度栓塞危险瓣膜病患者，提议先抗凝3周。房颤和抗栓治疗第18页常规处理----转复心律排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。不论哪种方法，转复后均应继续应用华发令3~4周以防转复后血栓形成。在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药品转复。房颤和抗栓治疗第19页常规处理----转复心律48内AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为60~90%。但时间长AF仅15~30%能够转复。假如药品转复失败，依然能够安全地进行电转复。AF伴预激者，也可选择电转复。房颤和抗栓治疗第20页药品选择：奎尼丁（Quinidine）:口服1.2~1.6g/天，分次用，转复率为40~84%，适合于肾功效衰竭者，但副作用多。普罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150~300mg，q8h。转复率45~87%，适合于无心脏病者或Ia类药品无效者。副作用包含致心律失常作用（proarrhythmia），中等度负性肌力作用，胃肠道反应等。房颤和抗栓治疗第21页药品选择：索他洛尔（Sotalol）：口服40~240mg，bid，转复率8~54%。适合用于冠心病者、Ia类及Ic类药品无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应防止用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:静注，5~7mg/kg，直到24小时总剂量1200~1500mg。口服，负荷量天天1200~1600mg，维持量100~400mg,qd。转复率37~73%，适合于慢性充血性心力衰竭、其它药品无效、肾衰。房颤和抗栓治疗第22页稳定性AF恢复及维持窦律应依据不一样临床情况，选择药品。对于重复发作连续性AF，并不清楚终究什么样患者适合重复进行转复。对于心室率即使很好控制，依然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。房颤和抗栓治疗第23页发作性AF----怎样处理？对于可自行终止重复发作AF，抗心律失常药即使能够显著降低发作，但仍有不少患者连续存在症状性心律失常。抑制症状性AF并不能毁灭心律失常。很多患者依然有没有症状AF发作，增加了栓塞危险。房颤和抗栓治疗第24页发作性AF----怎样处理？由迷走神经触发AF亚组：地高辛或β受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选取disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）可能部分有效。由交感神经触发AF亚组：β受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。房颤和抗栓治疗第25页发作性AF----怎样处理？Ia和Ic类药品可用于无明确分型AF或无明确器质性心脏病者。胺碘酮普通用于有显著心脏病者；或用于其它药品无效者。房颤和抗栓治疗第26页处理AF新方法手术走廊术（corridoroperation）左房分离术（leftatrialisolationtechnique）迷宫术（mazeoperation）房颤和抗栓治疗第27页处理AF新方法心房起搏心房按需右房双部位起搏双心房起搏房颤和抗栓治疗第28页处理AF新方法经静脉心房除颤（TADF）植入心房除颤器（IAD）导管消融（CatheterAblation）房颤和抗栓治疗第29页抗栓房颤和抗栓治疗第30页病例张XX，男，62岁，年7月偶然发觉心率不齐就诊医院检验诊疗为心房颤动，心室率150～166bpmBP150/90mmHg、血脂、血糖等正常，心脏超声未见异常。无卒中史、心肌梗死史。予CCB后BP135/80mmHg,心室率60～100bpm房颤和抗栓治疗第31页讨论1该患者是否需要抗栓治疗？是否房颤和抗栓治疗第32页Stroke1991;22;983-988P<0.001RR3.42.44.34.82年卒中发病率（每千人)房颤是卒中独立危险原因房颤和抗栓治疗第33页中国房颤患者非瓣膜性房颤发病率最高瓣膜型房颤非瓣膜型房颤孤立型房颤房颤患者病因分类（%）p＜0.01周志强，胡大一．中华内科杂志，7（43）：491-494房颤和抗栓治疗第34页动脉血栓和静脉血栓FibrinPlateletsRBCs高流速白血栓阿司匹林为主FibrinPlateletsRBCs红血栓低流速华法林为主房颤和抗栓治疗第35页抗栓治疗显著降低房颤患者卒中风险卒中降低22%卒中降低62%AnnInternMed.1999,131:492华法林相对风险降低（95%CI）AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT全部试验62%（48%～72%）利于华法林不利于华法林100500-50-100阿司匹林相对风险降低（95%CI）AFASAKISPAFIEAFTESPSIILASAFUK-TIA全部试验22%（2%～38%）利于阿司匹林不利于阿司匹林100500-50-100房颤和抗栓治疗第36页华法林出血风险远大于阿司匹林AnnInternMed.1999,131:492出血相对风险2.12.0房颤和抗栓治疗第37页讨论2

阿司匹林华法林针对该患者情况，您会选择哪种抗栓药品？房颤和抗栓治疗第38页非瓣膜性房颤患者卒中危险分层CHADS２:CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）CHADS2

风险标准

得分CHADS2评分既往卒中或TIA年纪＞75岁高血压糖尿病心力衰竭21111ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.;48;149-246房颤和抗栓治疗第39页卒中危险分层

CHADS2评分Gageetal.JAMA,,285:2864–2870CHADS2评分年卒中发生率(%)房颤和抗栓治疗第40页卒中一级预防风险评定CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）0低1.0%/y阿司匹林1低－中1.5%/y华法林INR2-3†或阿司匹林2*中2.5%/y华法林INR2-3†3高5.0%/y华法林INR2-3‡≥4极高>7%/y＊全部含有既往卒中／TIA非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表仅用于一级预防。†综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者，1年NNT为100，必需很好检测INR才能获益。‡如患者大于75岁，部分教授推荐INR1.6-2.5。CHADS2评分及抗栓药品选择房颤和抗栓治疗第41页讨论3医生给该患者处方了阿司匹林，您认为阿司匹林应用剂量应该是＜75mg/d75～325mg/d房颤和抗栓治疗第42页指南推荐用于房颤卒中预防

阿司匹林剂量ASA/AHA卒中一级预防指南75~325mg/d心房颤动诊疗中国教授共识80~325mg/dACC/AHA/ESC房颤治疗指南81~325mg/d房颤和抗栓治疗第43页病程进展实际医生处方阿司匹林剂量为50mg/d，患者出院后一直服用。5个月后，患者突觉眩晕，肢体功效障碍,被家人送往医院。CT显示右侧脑梗塞CT房颤和抗栓治疗第44页讨论4给予溶栓等治疗，24小时后医师决定给予抗栓治疗，您认为应选择以下哪种药品？华法林阿司匹林房颤和抗栓治疗第45页CochraneDatabaseSystRev.;(2):CD000024.症状性深静脉血栓形成：抗凝优于抗血小板脑梗死急性期：抗凝和抗血小板治疗随访结束死亡终点：抗血小板优于抗凝治疗期间症状性颅内出血2.27(1.49-3.46)治疗期间主要颅外出血1.94(1.20-3.12)利于抗凝利于抗血小板0.511.5死亡终点

1.10(1.01-1.21)OR（95％CI）0.19(0.07-0.58)脑梗死急性期症状性深静脉血栓形成出血：抗凝高于抗血小板房颤和抗栓治疗第46页年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg)（ⅠA）不推荐溶栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗（ⅢA）不推荐急性脑梗死患者单独使用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（ⅢC）房颤和抗栓治疗第47页年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南不推荐在急性脑梗死发生后，为降低早期卒中复发、预防神经系统损害加重或改进预后为目标紧急抗凝治疗（ⅢA）因为增加严重颅内出血并发症风险，不推荐对中至重度卒中患者进行紧急抗凝治疗（ⅢA）不推荐静脉rtPA溶栓治疗24小时内给予初始抗凝治疗（ⅢA）房颤和抗栓治疗第48页病程进展患者好转出院后一直服用华法林。但因条件限制，患者未能坚持定时监测INR。6个月后患者再次出现神志不清，诊疗为颅内出血，INR6.77,BP130/85mmHg马上停用华法林，予补充维生素K1、输入新鲜血浆等治疗后患者好转房颤和抗栓治疗第49页华法林禁忌症

抗凝后出血倾向>临床受益情况妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫出血倾向活动性溃疡或其它组织缺血倾向近期手术情况其它能够引发出血诊疗和治疗办法恶性高血压药品过敏无监测PT/INR条件者无人照料老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者房颤和抗栓治疗第50页二、口服抗凝治疗策略房颤和抗栓治疗第51页抗凝强度监测１、PT是抗凝治疗最惯用监测指标，它能反应三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）降低，但不够准确。２、INR标准模型在1982年被采取，计算公式为

INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）房颤和抗栓治疗第52页INR监测存在一些问题INR测定准确性与试剂ISI相关。凝血活酶试剂ISI值越高，INR测定变异系数越大。不一样仪器系统对ISI值有影响，所以应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶ISI（LocalISI），以深入降低误差。INR系统在华法林治疗早期缺乏可靠性（INR是规律抗凝治疗6周后依据ISI计算所得出）。房颤和抗栓治疗第53页剂量与监测（一）华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为天天5mg，治疗4-5天后INR≥2.0。对华法林敏感病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应<4-5mg/d。依据华法林使用不一样剂量，普通治疗后2-7天出现抗凝疗效。如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR到达目标范围后2天停用肝素。通常不需要使用负荷剂量华法林。房颤和抗栓治疗第54页剂量与监测（二）华法林治疗开始阶段应天天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每七天监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐步降低至4周一次。调整剂量时需重新监测。因为饮食、药品、酒精、顺应性差等原因影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。华法林治疗安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。房颤和抗栓治疗第55页华法林抗凝治疗管理建立规范化、专业化血栓防治门诊。教育患者：抗凝治疗风险；注意防止外伤；规律饮食；尽可能不要同时应用其它抗血栓药品；定时检测INR；掌握药品剂量；按时服药（忘记服药后在当日补上或在第二天继续正惯用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。定时举行血栓防治讲座。房颤和抗栓治疗第56页高INR治疗策略（一）INR和出血危险性亲密相关。当INR>4时出血危险性增加，>5时危险性急剧增加。以下三种方法可降低INR：⑴停用华法林治疗⑵使用维生素K1⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物当前尚无比较这些办法和临床终点随机试验，主要依据临床选择治疗方法。房颤和抗栓治疗第57页高INR治疗策略（二）停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在24小时内降到正常。高剂量维生素K1（如：10mg）可过分降低INR，并在一周内引发华法林抵抗。静脉输注维生素K1起效快，但可引发过敏反应，没有证据显示降低剂量可防止这一少见而严重并发症。维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。与之相比口服给药含有方便、安全、疗效确切优点。口服低剂量维生素K1能有效降低华法林引发高INR，INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1

已足够，当INR>10时需口服5mg维生素K1。房颤和抗栓治疗第58页年美国心胸内科医生协会（ACCP）

对降低高INR提议（一）

⑴INR<5时，临床上无显著出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR到达目标范围；⑵INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；假如病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）；⑶急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1（2-5mg）,INR将在24小时内降低；房颤和抗栓治疗第59页年美国心胸内科医生协会

对降低高INR提议（二）⑷INR>9但临床上无显著出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用；⑸有严重出血或华法林过量（INR>20）时，可依据情况应用维生素K1（10mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物迟缓静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1；⑹出现威胁生命出血或严重华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替换治疗，同时迟缓静注维生素K1（10mg），必要时重复使用。房颤和抗栓治疗第60页出血问题——最主要并发症危险程度和抗凝强度相关。其它影响原因包含：潜在临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功效药品、侵蚀胃黏膜药品或其它影响维生素K依赖凝血因子合成药品。严重出血和高龄（>65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功效不全、贫血等危险原因相关。75岁以上者剂量需降低1mg/d。INR<3.0时发生出血经常和创伤及胃肠道损伤相关。需要应用华法林而发生出血病人，长久抗凝是一个非常棘手问题。换瓣病人假如INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在2.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替华法林治疗。房颤和抗栓治疗第61页手术病人抗凝治疗多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时INR降到正常（<1.2），术前2-3天无抗凝剂保护（华法林空白期）。口服维生素K1（2.5mg），华发林空白期可降低到2天。术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。（换瓣者低分子量肝素疗效不确切，美国FDA警告不提议换瓣者应用低分子量肝素Lovenox预防血栓）房颤和抗栓治疗第62页依据血栓危险程度可选取以下治疗方法

口腔手术，可用氨甲环酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治疗。栓塞低危病人（如房颤），可将华法林于术前4-5天减量，使INR靠近正常（1.3-1.5）。术后重新使用维持剂量华法林。必要时可加用低剂量肝素（5000U）或低