单-采-血-浆-许-可

/单采血浆许可证延续申请书申请单位:(公章)湖北省卫生厅制

基本情况单采血浆站名称：选址：联系人联系电话传真电话邮政编码法定代表人主要负责人责任人所有制形式业务项目采血浆区域投资总额注册资金原许可证号原许可有效期申请单位保证书本申请单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章)法定代表人签字：年月日年月日ﻬ人员结构情况申请单位：项目单位数量(现状)人员情况现有职工总人数人离退休人数人在职行政管理人员数人在职工人数人临时工（编外人员）数ﻩ人卫生技术人员数人卫生技术人员占职工总数比例%取得执业上岗证职工人数人卫技专业结构临床医学专业人预防医学专业人护理专业人检验专业人其他人卫技职称结构高级人中级人初级人无职称人卫技学历结构研究生人大学本科人大学专科人中专人无学历人卫技年龄结构5５岁以上人4５～５4岁人3５～4４岁人25~34岁人2５岁以下人站领导情况领导正职领导副职123从事采供血工作年限专业技术职称学历参加自治区级以上专业培训(有或无）检验质控科负责人情况检验科质控科从事检验工作年限专业技术职称学历参加自治区级以上专业培训(有或无）ﻬ建筑设施情况申请单位：项目单位数量(现状）占地总面积亩／M2房屋建筑面积建筑总面积M2其中:行政用房面积M2业务用房面积Ｍ2生活用房面积M２业务用房建筑面积业务用房面积M2其中:血源登记M2候采M2体检M2采浆M2检验Ｍ2质控Ｍ2储浆M２消毒供应Ｍ2急救M2其他M2每台采浆机净使用面积Ｍ2污物处理设施污水处理设施有/无污物处理设施有/无一次性医用品消毒毁形设施有/无供电消防安全设施双路供电设施有/无应急发电设施有／无消防设施有/无紧急疏散通道与标志有/无

仪器设备情况申请单位:名称（型号）数量名称(型号)数量采浆机体重磅称酶标仪血压计洗板机听诊器打印机烤箱显微镜微量加样器微型旋转机高频热合机水浴箱蛋白折射仪微量振荡器电子称分光光度计计算机PH测定计洁净工作台培养箱低温冰柜（—20天平普通冰箱冷库血浆速冻设备高压灭菌设备医疗废物处理设施注：未列出的设备请填写在空白栏内ﻬ上一年度业务工作概况血浆采集情况采集血浆总量(吨）血浆供出量（吨）血浆库存量（吨)采集原料血浆袋数（袋)血浆检测情况检测标本总人份检测合格数检测不合格数其中检测不合格情况(人份)ALTHBsAｇHＣV-AbHIＶ—Ａｂ 梅毒其他浆源情况年度在册合格供浆者人数年度永久淘汰供浆者人数试剂使用情况试剂名称ﻩHBsAg抗－HＩＶ抗—HCV梅毒购进人份消耗人份库存人份生产厂家业务收支情况总收入(万元):总支出(万元)：其中：拨款:其中：人员工资福利：业务收入:业务支出：ﻬ卫生行政部门审查意见县级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）：负责人签名：单位公章年月日设区的市级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）:负责人签名:单位公章年月日省卫生厅审批意见表审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名：年月日复核人签名：年月日行政审批办公室领导意见签名：年月日卫生厅领导审批意见签名:年月日ﻬ核准事项设置单位：单采血浆站名称:地址：法定代表人:（主要负责人）：业务项目:采血浆区域：许可证号：字［］第号许可证期限:年月日至年月日ﻬ单采血浆许可证延续申请书（示范文本）申请单位：××单采血浆有限公司（公章）湖北省卫生厅制ﻬ基本情况单采血浆站名称××单采血浆有限公司选址ХХ市ХХ路ХХ号联系人李哩联系电话０771－５５95８16传真电政编码530０21法定代表人唯依主要负责人高山责任人唯依所有制形式股份制业务项目原料血浆采集采浆区域南宁市、武鸣县投资总额688万元注册资金168万元原许可证号桂卫医血浆站字[2０06］１0号原许可有效期自２00至20０８年６月9日申请单位保证6本申请单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法.如有不实之处，我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人签字:唯依（亲自签名)2０08年3月9日

人员结构情况设置单位：ХХ单采血浆有限公司项目单位数量（现状）人员情况现有职工总人数人6０离退休人数人６在职行政管理人员数人15在职工人数人3临时工（编外人员）数 人5卫生技术人员数人３7卫生技术人员占职工总数比例％6２取得执业上岗证职工人数人37卫技专业结构临床医学专业人１5预防医学专业人2护理专业人5检验专业人1５其他人0卫技职称结构高级人7中级人2０初级人10无职称人0卫技学历结构研究生人5大学本科人2０大学专科人11中专人1无学历人0卫技年龄结构5５岁以上人545-５4岁人1０３５-4４岁人１225-34岁人３2５岁以下人7站领导情况领导正职领导副职123从事采供血工作年限1519ﻩ９专业技术职称副主任医师主管医师 主管医师学历本科大专 本科有无参加自治区级以上专业培训（有或无）有有检验质控科负责人情况检验科质控科从事检验工作年限８６专业技术职称检验技师检验技师学历本科本科有无参加自治区级以上专业培训(有或无）有有ﻬ建筑设施情况设置单位:ХХ单采血浆有限公司项目单位数量（现状)占地总面积亩/M２48００房屋建筑面积建筑总面积Ｍ2106３0其中：行政用房面积M２430业务用房面积M２520０生活用房面积Ｍ25000业务用房建筑面积业务用房面积M２5２00其中：血源登记Ｍ2260候采Ｍ230０体检M2４80采浆M２４80检验Ｍ24２0质控Ｍ２5６0储浆Ｍ２４40消毒供应M2４40急救M22２0其他M2１６00每台采浆机净使用面积Ｍ22８.２污物处理设施污水处理设施有／无有污物处理设施有／无有一次性医用品消毒毁形设施有／无有供电消防安全设施双路供电设施有/无有应急发电设施有／无有消防设施有／无有紧急疏散通道与标志有/无有ﻬ仪器设备情况设置单位：ХХ单采血浆有限公司名称(型号）数量名称（型号）数量采浆机17体重磅称1酶标仪１血压计3洗板机１听诊器4打印机３烤箱1显微镜1微量加样器４微型旋转机1高频热合机2水浴箱1蛋白折射仪2微量振荡器1电子称2分光光度计1计算机6PＨ测定计1洁净工作台1培养箱１低温冰柜（—２01天平３普通冰箱１冷库１血浆速冻设备2高压灭菌设备2医疗废物处理设施1注:未列出的设备请填写在空白栏内

上一年度业务工作概况血浆采集情况采集血浆总量（吨）血浆供出量（吨)血浆库存量(吨）采集原料血浆袋数(袋）2１.2920.9251。１３23５4０3血浆检测情况检测标本总人份检测合格数检测不合格数3５9２5327421１8其中检测不合格情况（人份）ALＴHＢsAgHCV—ＡｂＨIV-Ab 梅毒其他１1１ １ 105浆源情况年度在册合格供浆者人数年度永久淘汰供浆者人数3010试剂使用情况试剂名称ﻩHBｓAg抗-HIV抗—HＣV梅毒购进人份ﻩ3７7283７７2837728３7720消耗人份ﻩ384４7３8４６9３8448３８242库存人份 2399２36２2３96２７04生产厂家上海科华试剂厂上海科华试剂厂上海科华试剂厂上海科华试剂厂业务收支情况总收入（万元):ﻩ84.3总支出（万元）:83.9其中：拨款：其中：人员工资福利：３2.6业务收入:83．4业务支出：5１.3卫生行政部门审查意见县级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）:负责人签名:单位公章年月日设区的市级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况)：负责人签名：单位公章年月日省卫生厅审批意见表审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名:年月日复核人签名：年月日行政审批办公室领导意见签名：年月日