延缓慢性肾脏病进展的治疗策略专家讲座

延缓慢性肾脏病进展

治疗策略

王荣山东省立医院肾内科山东大学医学院延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第1页慢性肾脏病(K/DOQI)（ChronicKidneyDisease)定义：肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功效异常，伴/不伴GFR降低，表现为以下之一：---病理异常---肾损害指标，包含血或尿成份异常，或影像学检验异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第2页K/DOQI对慢性肾脏病分期GFR（mL/min/1.73m2）有肾损害*无肾损害*有HBP**无HBP**有HBP**无HBP**≥9011“高血压”“正常”60-8922“高血压伴GFR↓”“GFR↓”a30-59333315-294444＜15（或透析）5555分期：延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第3页全球透析患者增加快速延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第4页各国透析人数占总人口百分比延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第5页10050慢性肾脏病自然过程与干预治疗无症状进展延缓停顿进展恢复肾脏替换疗法年数延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第6页0102030405060708090100ESRD5.0ml/min/year3.0ml/min/year2.0ml/min/year1.0ml/min/year1ml/min/yearStartingatage45GFR,ml/min/1.73m2253545556575Age,years正常和25岁起病CKDGFR下降率KI延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第7页病因诊疗肾功效情况与肾功效水平相关并发症合并症CKD诊疗延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第8页GFR计算方法内生肌酐去除率Cockcroft-Gault方程MDRD方程延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第9页Cockcroft-Gault方程Nephron1976;16:31-41简化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年纪-0.203女=男×0.742延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第10页依据分期制订临床行动方案延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第11页Identifyriskfactors

Studytheprogression

DefineEffectiveTreatment延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第12页危险原因筛查延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第13页InthesearchforriskfactorsRetrospective(casecontrol)studiesaresimplertoconductbutsubjecttobias(confounding)Prospectivecohortstudiesgreaterprecisionbutdifficultunlessthediseaseisprevalent延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第14页ReductionofBPinkidneydiseasereducesrateoflossofkidneyfunctionby>50%ACEiinkidneydiseaseaddsanother40%reductionFallincholesterolby1.8mmol/lreducesheartattackby60%Each1%reductioninHBA1cindiabeticsreducesdeathsby27%Benefitsaremultiplicative…BMJ,June28,Effectivetreatmentsexistforalltheseconditions延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第15页治疗策略延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第16页延缓CKD进展办法低蛋白饮食纠正钙磷代谢严格控制血压纠正贫血戒烟尽早把病人转给肾内科医生延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第17页低蛋白饮食延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第18页低蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病、尤其是慢性肾衰竭一个非常主要步骤施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为预防营养不良，应该给病人同时补充复方-酮酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂营养治疗意义延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第19页EffectsofaKA/AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailureMDRD

No.ofpatients:n=66GFR:7.5-24ml/min/1.73m2

-0.392±0.068ml/min/month-0.250±0.072ml/min/montha-0.533±0.074ml/min/monthb

Clin.Nephrol,1998;50,273-283

a,baresignificantlydifferent,p<0.008

a,b,c

aresignificantlydifferent,p<0.028延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第20页低蛋白饮食对慢性肾脏病意义减轻氮质血症，改进代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改进糖代谢增加脂酶活性，改进脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功效亢进降低蛋白尿排泄，延缓CKD进展延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第21页当GFR为13~24ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每降低0.2g/kg.d，GFR下降减慢29%(P<0.05)，肾衰竭或死亡相对危险为0.51(95%可信区间，P=0.001)当GFR为25~50ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每降低0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6%(P>0.05)——所以，低蛋白饮食对肾功效损害严重者能延缓肾功效损害进展MDRD延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第22页Fouque等对6个临床试验,890例病人,进行荟萃分析发觉低蛋白饮食病人到达肾衰竭相对危险为0.54

(95%可信区间，P0.002)

(BrMedJ1992;304:216)荟萃分析延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第23页荟萃分析Pedrini等对5个临床试验(包含MDRD试验)1413例非DN病人及108例DN病人进行荟萃分析发觉低蛋白饮食治疗后,非DN病人到达肾衰竭或死亡相对危险为0.67(95%可信区间,P=0.007)；DN病人发生深入肾损害相对危险为0.56(95%可信区间，P=0.001)

（AnnInternMed1996;124:627）延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第24页纠正钙磷代谢延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第25页继发性甲状旁腺功效亢进

治疗标准治疗目标

控制甲状旁腺功效亢进，依据CKD分期确定血浆iPTH目标范围无转移性钙化无骨骼症状预防铝蓄积中毒延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第26页CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m2)iPTH目标值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300依据CKD分期确定血浆iPTH目标范围延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第27页血磷目标值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第28页磷结合剂使用CKD3、4期－应用指征：控制饮食无法控制血磷或PTH－首选碳酸钙CKD5期－可将含钙或不含钙、铝、镁磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将二者适用－血磷>2.26mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其它磷结合剂，同时增加透析次数延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第29页磷结合剂使用续CKD5期－由碳酸钙提供钙总量不应超出1.5g/d－碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH浓度<150pg/mL透析患者－有严重血管和/或其它软组织钙化透析患者可选取不含钙磷结合剂延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第30页保持正常血钙目标值－CKD3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L）－5期应靠近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清钙磷乘积：<55mg2/dl2治疗指征：血钙<2.10mmol/L，出现以下一个情况－低钙血症临床表现－PTH超出目标范围延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第31页5期高钙病人治疗CKD5期患者血钙>2.54mmol/L，应调整改疗办法－降低碳酸钙剂量或换用一个不含钙、铝、镁磷结合剂－若患者使用活性维生素D，应减量或停用－若高钙血症连续存在可使用低钙透析液透析3～4周延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第32页补充活性VitD指征－CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血浆PTH超出目标范围－CKD5期：PTH>300pg/ml延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第33页新型1,25(OH)2D3衍生物Paricalcitol：可降低伴有继发性甲旁亢血透病人血PTH水平，极少出现高磷、高钙血症。动物试验中，它可作用于甲状旁腺，但极少作用于肠道VDRDoxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25-(OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24-(OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它含有低毒性、极少出现高钙血症延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第34页CKD3、4期活性VitD剂量调整血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半血钙>2.37mmol/L，停药直至血钙恢复至<2.37mmol/L，之后剂量减半血磷>1.49mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂剂量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢复先前活性VitD剂量治疗延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第35页血浆PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清钙mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78钙磷乘积<55<55<55每次血透后骨化三醇剂量IV:0.5-1.5µgOr:0.5-1.5µgIV:1.0-3.0µgOr:1-4µgIV:3.0-5.0µgOr:3-7µgCKD5期患者活性VitD治疗起始剂量延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第36页严格控制血压延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第37页降压治疗保护作用降低心、脑血管病发病率和死亡率。降低蛋白尿，延缓肾功效衰竭进展。不论选取何类药品，降压达标最主要延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第38页降压治疗靶目标MDRDS研究提议：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<920.25～1g/天130/80<98延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第39页纠正贫血延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第40页CRF贫血概况为正常红细胞正常色素型贫血CRF患者贫血不可防止CCr<20-30ml/min时，不论何种肾脏疾病均发生贫血延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第41页贫血治疗新观念在安全范围内Hgb尽可能高个体化不但要改进临床症状，更主要是预防心血管事件早期治疗延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第42页治疗靶目标大多数学者推荐Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第43页治疗时机早期使用效果更加好存在贫血症状，血红蛋白<10g/dl,SCr>3mg/dl时即应使用Drueke等Hct<35%开始治疗延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第44页缺铁是常见表现缺铁是促红素低反应性最常见病因绝对铁缺乏—体内总铁储存降低功效性铁缺乏—铁储存动员不足全部慢性肾衰患者为到达和维持Hb目标值，必须补足铁延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第45页补铁最正确时机血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50%低色素性红细胞<2.5%★SF>800ug/L,TSAT>50%不应补铁延缓慢性肾脏病进展的治疗策略第46页补铁方法