膝关节骨性关节炎的中医治疗

膝关节骨性关节炎

中医治疗膝关节骨性关节炎的中医治疗第1页定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）是因为关节软骨、关节结构退行性变以及继发于退行性变而造成软骨面破坏或增生性改变，所引发一系列疾病，疾病根本原因是关节软骨退化和损伤。疾病整个过程不但影响到关节软骨，还包括整个关节，包含软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。膝关节骨性关节炎的中医治疗第2页因其外观多伴相关节肥大或畸形，故有些人称之为变形性关节炎，也有些人称之为肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有些人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。现在多数称之为骨性关节炎。中医称为“膝痹病”。骨性关节炎有不一样名称膝关节骨性关节炎的中医治疗第3页关节退化会到什么程度？膝关节骨性关节炎的中医治疗第4页

病因从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展迟缓，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。OA病人中65岁以上占90%膝关节骨性关节炎的中医治疗第5页这些原因应该引发重视：①年纪:从中年到老年,随年纪增加,常发生关节软骨退行性变,关节多年积累性劳损是主要原因。②性别:男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后妇女。说明该病可能与体内激素改变相关。③体重原因:肥胖和粗壮体型人中发病率较高。体重超重,势必增加关节负重,促成本病发生。Felson报道体重在10年内虽只减轻5kg,也能降低膝OA危险原因达50%。膝关节骨性关节炎的中医治疗第6页④关节损伤和过分使用:任何原因引发关节形状异常都可改变关节负荷传送,对关节软骨面局部负荷和磨损增加,均可造成OA。⑤骨密度:当软骨下骨小梁变薄变硬时,其承受压力能力下降。所以骨质疏松者OA机率较高。⑥其它原因:与基因突变、免疫学异常等原因可能相关。

膝关节骨性关节炎的中医治疗第7页

病理及生化改变

骨性关节炎病变中心是软骨损伤。疾病第一征象是胶原纤维支架分离。破损软骨承受应力能力下降，造成软骨下骨承受相对较多应力而发生微骨折。修复后骨组织失去正常弹性，引发关节软骨深入损伤。膝关节骨性关节炎的中医治疗第8页

生化改变骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常含有长链结构透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，造成关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶激活，深入造成软骨损伤并引发关节相邻骨骼骨性关节炎反应。膝关节骨性关节炎的中医治疗第9页

临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功效障碍等。膝关节骨性关节炎的中医治疗第10页

1.、疼痛几乎全部病例都有膝部疼痛，依据疼痛程度从轻微到严重可分为五度

活动痛连续痛夜间痛膝关节骨性关节炎的中医治疗第11页1度：不痛:因为膝部其它症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。

2度：轻度疼痛:各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。

3度：中度疼痛:步行时疼痛，短时间休息后能够减轻或消失。疼痛已引发患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶然服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。

膝关节骨性关节炎的中医治疗第12页4度：重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后即使可能减轻，但依然疼痛，或有自发痛。

5度：猛烈疼痛:不论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也依然疼痛，干扰休息和睡眠。膝关节骨性关节炎的中医治疗第13页疼痛特点疼痛多与气温、气压、环境、情绪相关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。膝关节骨性关节炎的中医治疗第14页疼痛特点疼痛多与气温、气压、环境、情绪相关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。膝关节骨性关节炎的中医治疗第15页主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高相关。常需经常变换体位，才得缓解。膝关节骨性关节炎的中医治疗第16页2.肿胀

因为软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引发。较多见是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也能够是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀到达与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为不足肿胀者。膝关节骨性关节炎的中医治疗第17页3.畸形膝内翻畸形（见图）膝关节骨性关节炎的中医治疗第18页4.功效障碍骨性关节炎所引发功效障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围降低改变。绝大多数属于功效受限，极少见到关节功效永久性完全丧失者。膝关节骨性关节炎的中医治疗第19页1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平路时，患者经常突然自觉患膝有一个要跪倒滑落感，因为不稳而担忧。膝关节骨性关节炎的中医治疗第20页2、运动能力减弱：包含关节僵硬、不稳，活动范围降低，及生活和工作能力下降等。3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，尤其是起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引发伸膝受限。骨性关节炎所引发多系膝关节活动范围降低，极少使关节强直不能活动。膝关节骨性关节炎的中医治疗第21页

试验室检验全身情况多属正常。关节滑液分析也正常，清楚、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶然能够到达几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑

膝关节骨性关节炎的中医治疗第22页

X线检验关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。伴随关节软骨变薄，关节间隙逐步变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。膝关节骨性关节炎的中医治疗第23页在标准X线片上成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个他人关节间隙甚至能够消失。膝关节骨性关节炎的中医治疗第24页软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多个，普通直径不超出lcm，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。

膝关节骨性关节炎的中医治疗第25页

X线分度

依据X线检验可将骨性关节炎严重程度分为五度:

1度:关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损);

2度:关节间隙消失;

3度:轻度骨磨损;

4度:中度骨磨损(磨损造成骨丧失0.5-lcm);

5度:严重骨磨损常相关节半脱位。膝关节骨性关节炎的中医治疗第26页1995年美国风湿病协会制订膝关节骨性关节炎诊疗标准以下：

临床标准：

①近1个月经常重复膝痛;

②关节活动时有骨摩擦音；③晨僵<30分钟;④年纪≥40岁;

⑤膝检验有骨端肥大并有骨质增生。

满足①+②+③+④项,或①+②+⑤项或①+④+⑤项者可确诊。膝关节骨性关节炎的中医治疗第27页膝关节骨性关节炎阶梯治疗非手术疗法手术疗法膝关节骨性关节炎的中医治疗第28页

骨性关节炎非手术治疗

普通治疗1、健康教育

对膝关节骨性关节炎患者讲解相关知识，提升患者对危险原因认识,提倡健康生活方式,教会患者保护膝关节养、减肥等良好生活方式在KOA治疗中受到越来越多重视,行走及游泳等运动不但对轻中度膝关节骨性关节炎患者有效,而且对重度患者也有效。

2、

关节保护性办法

适当休息、减肥,预防关节过分运动和过分负重,防止机械性损伤。膝关节骨性关节炎的中医治疗第29页

3

、物理疗法：

多适合用于膝关节骨性关节炎慢性期，对解除亚急性期炎症也有很好疗效。可选取各种理疗形式,包含热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗、矿泉浴、泥疗、蜡疗及离子透入法等。

4、加强患肢功效锻炼：

增加关节活动范围锻炼，增强肌力锻炼。膝关节骨性关节炎的中医治疗第30页中医治疗膝关节骨性关节炎的中医治疗第31页内治法早期中期晚期

1、寒湿痹证：膝关节重着、酸楚，疼痛，或相关节肿胀，甚至屈伸不利，痛处多固定，亦游走，每遇阴雨天或感寒后加剧，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

2、风湿热痹证：膝关节疼痛，掀红灼热，肿胀疼痛猛烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发烧，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

膝关节骨性关节炎的中医治疗第32页3、瘀血痹阻证：膝关节疼痛，拒按，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或连续不解，活动不利，甚则不能转侧，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。

4、肝肾亏虚证：膝腿酸软无力，或绵绵作痛，常伴腰腿痛，喜按喜揉，遇劳则甚，卧则减轻，常重复发作。脉沉细或沉弱无力。膝关节骨性关节炎的中医治疗第33页膝痹病辨证施治①肝肾亏虚证:滋补肝肾、强壮筋骨,院内协定处方:鹿角胶12g（烊化）、淫羊藿15g、肉苁蓉12g、骨碎补15g、熟地黄12g、当归12g、牛膝10g、黄芪15g、白芍12g、甘草6g水煎取汁300mL,150mL,2次/d口服。②瘀血阻滞证：活血化瘀、理气止痛，院内协定方：当归12g、赤芍12g、桃仁10g、没药10g、乳香10g、牛膝10g、秦艽12g、黄芪20g、生甘草6g，水煎取汁300ml，分早晚两次服。膝关节骨性关节炎的中医治疗第34页③风湿热痹证：清热疏风，除湿止痛。麻杏薏甘汤加减：麻黄10g

杏仁10g

薏米20g

甘草6g

苍术10g

黄柏10g

忍冬藤15g

木通6g。水煎取汁，300mL,150mL,2次/d口服。④寒湿痹阻证：祛风胜湿,温经通络。院内协定处方：桑寄生15g，独活12g，牛膝18g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，乌梢蛇12g，熟附子10g（先煎），狗脊20g，淫羊藿15g，细辛3g。水煎取汁，300mL,150mL,2次/d口服。对膝痛合并双足肿痛、麻木、双踝疼痛显著者，可将内服过药渣留下，加花椒10g，一同煮沸后泡脚，亦有非常好临床疗效。膝关节骨性关节炎的中医治疗第35页外治法1、中药外用2、针灸治疗3、推拿治疗膝关节骨性关节炎的中医治疗第36页（1）中药外敷：丹参15g白芍15g牛膝10g木瓜10g威灵仙12g防己15g独活12g杜仲12g桂枝12g

上药共研细末，按1：2百分比溶于凡士林中，用时取适量置于纱布上贴敷患处，1次/天，10天为一疗程。（2）中药熏洗：利用我科自拟方，主要功效活血化瘀、温经通阳、舒筋活络、接骨续筋，药品组成有艾叶20g、透骨草15g、伸筋草15g、海桐皮12g、威灵仙12g、川牛膝12g、木瓜20g。水煎熏洗，每日二次，二周为一疗程，适合用于各期骨性关节炎，对膝关节置换术后，关节僵硬患者效果尤为显著。1、中药外用膝关节骨性关节炎的中医治疗第37页（3）中药离子导入法：采取消炎止痛治疗仪，将自制电泳液涂于正、负电极片。治疗时让患者裸露患侧膝关节，在膝关节内外侧穴位对置正负两块电极板，从药液中各取出20ml分别倒入两个长14厘米，宽7厘米，厚0.5厘米纱布垫上，把纱布垫包在穴位器极板上,然后将穴位器极板用粘扣带固定在治疗穴位上(如膝眼、血海、阳陵泉、阿是穴等),每次2个穴位。按通电源调整电流强度至10mA-15mA,感觉舒适,以患者耐受为宜。每次患侧膝关节治疗20min，1次/天，10天为一疗程。膝关节骨性关节炎的中医治疗第38页早期以寒湿痹阻为主，症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细。治疗采取局部配远端常规取穴，选3～5穴加温针灸以温经散寒，也可采取腹针。选穴：以取膝关节周围腧穴为主，如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等。中晚期病邪入里，治疗除局部选穴外，尚应加用远部取穴，其拔火罐疗法。选穴：局部选穴：血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等。远部选穴：三阴交、悬钟、大杼等2、针灸治疗膝关节骨性关节炎的中医治疗第39页患者仰卧位，膝下垫薄枕，医者立于患侧。（1）点穴法：取膝眼、阳陵泉、阴陵泉、血海、委中穴等穴位，每穴点按时有酸胀感为宜。（2）按揉法：以拇指和掌心按揉髌骨及周围软组织，使局部产生温热感。（3）弹拔法：以双手大拇指指端弹拔压痛最显著处3～5次。（4）滚法：用大小鱼际、拳背施滚法于股四头肌、膝内外侧。（5）提髌法：术者用四指提拿髌骨重复10余次。（6）屈膝法：医者一手扶膝，一手抓踝，使膝关节极度屈曲，并推向腹部。或患者俯卧位，术者一手压在蝈窝处，一手抓住踝部压向臀部，可连续操作10余次。3、推拿治疗膝关节骨性关节炎的中医治疗第40页手术治疗

膝关节骨性关节炎的中医治疗第41页1、

关节镜下膝关节有限清理术

手术指征：①临床症状重，髌骨下疼痛，上下楼梯及下蹲时疼痛加重。关节重复肿胀，有绞锁、卡压性疼痛。②临床体征显著，髌骨下压痛，股四头肌收缩时髌下压痛更著。浮膝试验阳性。伸直受限小于20°，负重力线正常。③X线片示：关节边缘有骨质增生，退变较轻，关节内有游离体，无关节间隙狭窄，软骨下骨无囊性变及塌陷。有以下情况者不宜选择关节镜治疗：①关节严重退变，软骨下骨囊性改变，塌陷显著。②关节力线不正，有显著膝内、外翻畸形。③严重关节活动功效障碍者。膝关节骨性关节炎的中医治疗第42页有限关节清理术不一样于广泛性清理术，广泛性关节清理术是指在诊疗性关节镜检验后，用最少5L液体对膝关节灌洗，去除剥脱软骨碎屑和游离体；广范性刨削滑膜，修整损伤或变性半月板，将半月板边缘修整致剩下部分坚实稳定；刨削变性关节软骨，对裸露软骨下骨和硬化骨刨削成形，清理骨赘并修整成形。有限清理术是指在诊疗性关节镜检验后，最少用5L生理盐水行膝关节灌洗，去除剥脱碎屑和游离体，部分切除不稳定半月板撕裂瓣和将要脱落软骨瓣，不进行软骨成形、广泛性滑膜刨削和骨赘去除等。膝关节骨性关节炎的中医治疗第43页2、人工膝关节置换术膝关节置换术依据以人工假体置换不一样病变关节部位可分为单髁置换、全膝关节置换等。单髁置换术多用于重度单腔室关节病变而另一侧关节间隙及髌股关节基本正常病例。其目标是尽可能地保留正常关节结构，降低手术创伤，以期取得更加好功效恢复，并为今后全关节置换留有余地。但单髁置换技术要求较全关节置换术更高，且文件汇报远期疗效优劣差距较大。在膝关节置换外科中，全膝关节置换术是最经典和最基本手术膝关节骨性关节炎的中医治疗第44页膝关节置换术目标解除关节疼痛、改进关节功效、纠正关节畸形和取得长久稳定。膝关节置换术适应证：膝关节骨关节炎(OA)、类风湿性关节炎(RA)、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎等膝关节置换术禁忌症1、膝关节感染（绝对禁忌症）2、神经病性关节（相对禁忌症）3、周围软组织覆盖不满意4、显著韧带功效不全或