解读ESC急性肺栓塞诊治指南专家讲座

解读ESC急性肺栓塞诊治指南中国医学科学院阜外心血管病医院心血管内科肺血管病诊治中心熊长明解读ESC急性肺栓塞诊治指南第1页基本概念易患原因诊疗策略溶栓指征怎样抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征ESC指南EuropeanHeartJ,,29:2276-2315

解读ESC急性肺栓塞诊治指南第2页ESC急性肺栓塞指南与指南区分新版指南更实用，临床可操作性强。取消版临床分型，强调危险分层，依据不一样危险患者采取对应治疗策略。诊疗策略愈加清楚。

EurHeartJ,,21:1301-1336EurHeartJ,,29,2276–2315

解读ESC急性肺栓塞诊治指南第3页基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征总称，包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指起源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相判别。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第4页基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不一样阶段，统称为VTE.解读ESC急性肺栓塞诊治指南第5页基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引发肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供给：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞普通不引发肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第6页静脉血栓栓塞易患原因易患原因患者相关环境相关强易患原因（OR＞10）

骨折（髋部或腿）

髋或膝关节置换

普外科大手术

大创伤

脊髓损伤弱易患原因（OR＜2）

卧床＞3天

久坐不动（如长途车或空中旅行）

年纪增加

腹腔镜手术（如胆囊切除术）

肥胖

怀孕/产前

静脉曲张易患原因患者相关环境相关中等易患原因（OR2－9）

膝关节镜手术

中心静脉置管

化疗

慢性心衰或呼衰

激素替换治疗

恶性肿瘤

口服避孕药治疗

中风发作

怀孕/产后

既往下肢静脉血栓

血栓形成倾向 解读ESC急性肺栓塞诊治指南第7页年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,连续15分钟以上。须除外新发生心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功效减弱或出现右心功效不全表现。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第8页年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓形态、分布和血栓量多少不呈平行关系。急性肺栓塞严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度亲密相关。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第9页

年急性肺栓塞危险分层主要指标

临床特征 休克

低血压a右心室功效不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

解读ESC急性肺栓塞诊治指南第10页年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功效不全 心肌损伤 （休克或低血压）高危 + a

a

溶栓或栓子切除术(>15%)中危 － + +

(3％-15％) － + －住院治疗

－ － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治疗

非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评定右心功效和心肌损伤情况。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第11页可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备马上进行肺动脉增强CT检验否 是超声心动图右心负荷增强CT检验

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检验条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其它病因寻找其它病因缺乏其它检验考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

可疑高危急性肺栓塞患者诊疗流程诊疗策略1解读ESC急性肺栓塞诊治指南第12页可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评定肺栓塞临床可能性（依据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能D－二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或深入寻找其它原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗诊疗策略2

可疑非高危急性肺栓塞诊疗流程解读ESC急性肺栓塞诊治指南第13页年溶栓提议心源性休克及/或连续低血压高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采取导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全方面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第14页溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第15页

溶栓药品及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）解读ESC急性肺栓塞诊治指南第16页急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因脑卒中

6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)

晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡解读ESC急性肺栓塞诊治指南第17页抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗目标是降低死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长久抗凝治疗目标是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

解读ESC急性肺栓塞诊治指南第18页抗凝治疗怀疑急性肺栓塞患者等候深入确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本治疗办法。惯用抗凝药品非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第19页抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定高危肺栓塞患者（因为当前一些比较普通肝素和低分子量肝素抗凝效果和安全性临床试验中并不包含这些高危患者）。肾功效不全患者（因普通肝素经网状内皮系统去除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可快速被中和）。对其它急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替换普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素含有一样抗凝效果,且无需监测。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第20页抗凝治疗惯用普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（普通3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活部分凝血活酶时间（APTT）,APTT最少要大于对照值1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第21页

依据体重调整普通肝素用量“Raschke”方案

APTT肝素剂量调整

秒控制倍数

首剂负荷量80IU/kg,

随即18IU/(kg.h)维持

<35<1.2

80IU/kg

静脉推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

静脉推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3维持原剂量

71902.33.0将维持量降低2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随即减量3IU/(kg.h)继续给药解读ESC急性肺栓塞诊治指南第22页低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药品 剂量 间隔时间Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克赛） or1.5mg/kg 天天一次Tinzaparin 175U/kg 天天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(体重50kg) 天天一次（磺达肝素） 7.5mg(体重50–100kg) 10mg(体重100kg)解读ESC急性肺栓塞诊治指南第23页抗凝治疗肝素需与华法林重合使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最惯用口服药品为华法林，早期应与肝素重合使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后依据国际标准化比值（INR）调整剂量,长久服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第24页抗凝治疗时程急性肺栓塞抗凝时间长短应个体化，普通最少需要3个月。假如急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长久抗凝治疗。假如急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检验肺栓塞基本消失者应依据血栓形成诱发原因类型决定抗凝时程。解读ESC急性肺栓塞诊治指南第25页抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发原因（服用雌激素