休克的临床用药

药理教研室沈磊休克临床用药休克的临床用药1/621．掌握：常见休克治疗药品选择。2．熟悉：

惯专心血管活性药分类和药理作用。3．了解：休克激素治疗，其它抗休克药品。目标要求休克的临床用药2/62一、概述休克：机体在受到各种有害因子侵袭时，有效循环血量降低，组织器官血液灌注不足，细胞代谢紊乱和组织器官功效受损病理过程，包含各种酶和血管活性物质释放。特征：主要脏器组织中微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统机能障碍。休克的临床用药3/62一、概述休克分类（按病因）：（一）失血与失液性休克1、急性大失血快速出血超出全身血量20％即可引发休克，如：上消化道大出血2、体液大量丧失猛烈呕吐，严重腹泻，大汗（二）创伤性休克见于严重创伤失血疼痛休克的临床用药4/62一、概述休克分类（按病因）：（三）烧伤性休克大面积烧伤

1.体液大量丧失（早期）

2.继发感染败血症（晚期）（四）感染性休克在感染败血症基础上发生休克休克的临床用药5/62一、概述休克分类（按病因）：（五）心源性休克急性心功效障碍，如严重心肌梗死，心律失常等。（六）过敏性休克以微血管扩张通透性增高为特点休克，属I型变态反应休克的临床用药6/62一、概述休克分类（按病因）：（七）神经源性休克猛烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤→血管运动中枢抑制总分为三类：低血量性休克：表现为三低一高：中心静脉压（CVP）、心输出量、动脉血压降低，外周血管阻力增高。心源性休克：CO下降血管源性休克：外周血管扩张或微循环障碍休克的临床用药7/62一、概述休克发生机理（以失血为例）：依据休克发生发展过程分三期（一）缺血缺氧期（早期）（二）淤血缺氧期（中期）（三）微循环衰竭期（晚期）代偿→失代偿→不可逆休克的临床用药8/62一、概述（一）缺血缺氧期1、微循环改变：微血管痉挛，组织缺血缺氧。机制：血容量↓，血压↓→减压反射，儿茶酚胺释放，AT-Ⅱ释放→血管收缩→动静脉吻合支开放；前阻力大于后阻力，灌少流多→缺血缺氧休克的临床用药9/62一、概述（一）缺血缺氧期2、临床表现

儿茶酚胺↑CNS兴奋烦躁

汗腺分泌↑出汗

肾血管收缩尿量↓

皮肤缺血

体温降低

休克病因交感肾上腺髓质激活心率↑心收缩力↑脉搏脉差↓

休克的临床用药10/62一、概述（二）淤血性缺氧期1、微循环改变：前阻力血管扩张，后阻力血管收缩，灌入大于流出，微循环淤血缺氧机制：缺血、缺氧、酸中毒→（1）前阻力血管对儿茶酚胺反应性降低，前阻力血管扩张；（2）后阻力血管对酸中毒耐受性强，后阻力血管收缩；（3）组胺、激肽类释放，血管通透性增加→灌多流少，淤血缺氧休克的临床用药11/62一、概述（二）淤血性缺氧期2、临床表现心输出量↓皮肤紫绀

脑缺血

肾血流量↓少尿无尿血压↓↓神智冷淡、昏迷

微循环淤血回心血量↓肾淤血皮肤淤血休克的临床用药12/62一、概述（三）微循环衰竭期1、微循环改变：1）微血管麻痹：对血管活性物质无反应；2）血流瘀滞：不灌不流；3）DIC形成：微血栓形成DIC发生机制：血管内皮损伤，血小板激活，血液浓缩，流速迟缓等→血液高凝状态→微血栓形成→回心血量急剧降低→心输出量急剧降低→血压急剧下降→大脑缺血休克的临床用药13/62一、概述（三）微循环衰竭期2、临床表现循环衰竭：血压下降脉搏微弱静脉塌陷出血表现：身遍瘀斑器官衰竭：呼吸困难无尿等大脑缺血：神志不清休克的临床用药14/62二、休克治疗标准（一）普通办法1、通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和静脉回流，确保脑灌注压力2、

保持呼吸道通畅，给氧，4L/min，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气3、维持比较正常体温，保暖或降温4、尽可能保持病人平静，防止人为搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要预防呼吸和循环抑制休克的临床用药15/62二、休克治疗标准（二）病因治疗1、根除或控制造成休克原因对阻止休克深入发展十分主要，尤其一些外科疾病引发休克2.治疗标准是：补充血容量、有效心输出量（CO）、良好血管张力休克的临床用药16/62二、休克治疗标准（三）补充血容量大部分休克治疗共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效方法是补充分够血容量。不但要补充已失去血容量，还要补充因毛细血管床扩大引发血容量相对不足，所以，往往需要过量补充，以确保心排血量。扩充液体包含晶体液和胶体液合理组合，以及成份输血，滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。休克的临床用药17/62二、休克治疗标准（三）补充血容量休克治疗早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引发休克也不一定需要全血补充，只要能维持血细胞比容＞30%，大量输入晶体液、胶体液以维持适当血液稀释，对改进组织灌注更有利。主要目标是预防水电解质和酸碱平衡紊乱，预防系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压休克的临床用药18/62二、休克治疗标准观点：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为扩容剂，单纯输注葡萄糖液可造成脑或肺水肿、高血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可造成高氯血症，加重酸中毒.推荐：早期抗休克治疗应首选胶体休克的临床用药19/62二、休克治疗标准（三）补充血容量惯用制剂有：1、胶体液：右旋糖酐和403代血浆、706代血浆、血定安等均能提升血浆胶体渗透压，增加血容量，普通500-1000ml，尽可能不超过1500ml2、晶体液：生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等3、人血胶体物质：血浆、白蛋白4、全血：应严格掌握输血指征，急性出血量＞30%休克的临床用药20/62二、休克治疗标准（三）补充血容量充分扩容指标颈静脉充盈度；皮肤色泽尿量30~100ml/h；意识Hb-125-140g/L；HCT-35%-40%动脉血压和脉压：MAP-80mmHgHR＜100次/min休克的临床用药21/62二、休克治疗标准CVPBP原因处理标准低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功效不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过分收缩舒张血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提醒血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa则提醒心功效不全。休克的临床用药22/62二、休克治疗标准（四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱主要纠正酸中毒和高或低钾血症纠正酸中毒需使用碱性药品，用药后30--60min应复查动脉血气。首选5%碳酸氢钠，能够静滴200ml左右休克的临床用药23/62二、休克治疗标准（五）血管活性药品使用在充分扩容基础上血压仍不稳定或灌注仍不足时，采取血管活性药品。惯用药品包含血管扩张药、血管收缩药、强心药三类。休克的临床用药24/62二、休克治疗标准（六）治疗DIC，改进微循环DIC倾向时，适当使用肝素0.5-1mg/kg/次，使凝血时间控制在正常2倍以内，每6-12h一次能够预防DIC发展，还可预防红细胞聚集，改进微循环。DIC控制后方可停药。DIC后期继发性纤溶亢进可使用抗纤溶药和抗血小板黏附和聚集类药品。休克的临床用药25/62二、休克治疗标准（七）皮质类固醇和其它药品使用激素用于休克作用主要有：阻断α受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改进微循环；保护细胞内溶酶体，预防溶酶体破裂；增强心肌心肌收缩力增加心排血量；促进线粒体功效和抑制粒细胞系统活化；促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。当前只主张大剂量短程应用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、氢化可松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制感染，预防消化道出血休克的临床用药26/62三、心血管活性药品血管收缩药强心药血管扩张药直接扩血管药扩血管兼强心药α受体阻断药休克的临床用药27/62三、心血管活性药品一、血管扩张药原因：交感-肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺增加→血管收缩→组织缺血缺氧，代谢、功效障碍、细胞受损血管扩张药：（1）解除小A痉挛、改进循环；（2）扩张小A、小V→↓心前、后负荷

适合用于扩容后CVP显著升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量显著下降，有心衰表现及肺动脉高压者。使用前提是必须充分扩容，纠正酸中毒不然将造成血压显著下降，用量和使用浓度也应从小开始。休克的临床用药28/62三、心血管活性药品一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝普钠：机制：除共同机制外，还有↑心内膜下供血、↓心肌梗死范围临床应用及评价：（1）心源性休克（2）快、短、强，实时监测（3）用药后CO↑，肾血流量↑，尿量↑

休克的临床用药29/62三、心血管活性药品一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝普钠：不良反应：（1）长久大量，硫氰酸盐↑→甲低，需监测，超出10mg/100ml时停药，加用硫代硫酸钠；（2）肾功效减退时，蓄积中毒，恶心、耳鸣等。使用方法：仅静滴，避光；初始0.5μg/(kg•min)，依据反应递增；成人惯用量3μg/(kg•min)，极量10μg/(kg•min)；小儿常用量1.4μg/(kg•min)

休克的临床用药30/62三、心血管活性药品一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝酸甘油：口服生物利用度低，机制为NO临床应用及评价：（1）大剂量反抗临床心源性休克时血流动力学异常，减低血管收缩、降低外周阻力和心脏前负荷、增加左室博出量。（2）iv大剂量有利于心梗或心衰引发中心静脉压升高、低血压和休克综合征者预后

休克的临床用药31/62三、心血管活性药品一、血管扩张药1、直接扩血管药：硝酸甘油：不良反应：与血管扩张相关使用方法：舌下：0.25-0.5mg/次；id：起始5μg/min，之后每3-5min增加5μg/min；iv：单次20mg，速度2mg/min，随即20-40μg/min

休克的临床用药32/62三、心血管活性药品一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：异丙肾上腺素：口服易失效，普通气雾吸入；激动β1-R：心肌收缩力增加，心率加紧；激动β2-R：舒张小A、改进微循环临床应用及评价：（1）适合用于低排高阻型感染性休克而强心药或DA无效者。（2）不宜用于心源性休克：心耗氧↑，舒张压↓、冠脉供血不足→心肌缺血

休克的临床用药33/62三、心血管活性药品一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：异丙肾上腺素：不良反应：（1）心脏兴奋，心悸，心律失常；症状出现马上减药或停药；（2）禁忌：心率超出120次/min，心绞痛，心梗，快速性心失，冠心病，甲亢，嗜铬细胞瘤使用方法：（1）先补充血流量，纠正酸中毒；（2）1mg加入5%葡萄糖中，滴速0.5-2μg/min（不超出5μg/min）（3）监察心率，血压

休克的临床用药34/62三、心血管活性药品一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：多巴胺：起效快，连续短；作用强度与剂量相关小剂量0.5-2μg/(kg•min)，激动DA-R，肾、肠系膜、冠脉、脑血管扩张；中等剂量2-10μg/(kg•min)，激动β1-R：心肌收缩力增加，心率加紧，维持血压；大剂量>10μg/(kg•min)，激动α1-R：皮肤、粘膜、骨胳肌、肾血管收缩，诱发心律失常

休克的临床用药35/62三、心血管活性药品一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：多巴胺：临床应用和评价：惯用于低血容量性、感染性、心源性休克；尤其是伴有肾功能不全、心输出量低、外周阻力高不良反应：过量：心动过速、心绞痛、BP升高；iv外漏致局部缺血坏死可用酚妥拉明拮抗

休克的临床用药36/62三、心血管活性药品一、血管扩张药2、扩血管兼强心药：多巴胺：使用方法：（1）以生理盐水或葡萄糖稀释；id（2）成人惯用量：1-5μg/(kg•min)，10min内以1-4μg/(kg•min)递增，不宜超出20μg/(kg•min)休克的临床用药37/62三、心血管活性药品一、血管扩张药3、α受体阻断药：酚妥拉明：肌内注射20min达峰值，连续30-45min；静脉注射2min达峰值，连续15-30min作用：阻断α受体，直接扩血管，小V>小A↓肺循环阻力，预防肺水肿休克的临床用药38/62三、心血管活性药品一、血管扩张药3、α受体阻断药：酚妥拉明：临床应用和评价：适合用于心排血量低、外周阻力高、已补足血容量感染性、神经源性及心源性休克者。不良反应：低血压、拟胆碱作用引发胃肠平滑肌兴奋休克的临床用药39/62三、心血管活性药品一、血管扩张药3、α受体阻断药：酚妥拉明：使用方法：成人惯用剂量为：20-40mg，加入5%葡萄糖500ml中，滴速：0.3-0.5mg/min休克的临床用药40/62三、心血管活性药品二、血管收缩药1、

机制：（1）收缩血管、BP↑、组织灌流量↑（2）心收缩力↑，CO↑2、仅适合于早期短期内少许使用，如无改进，马上停药，换药3、不良反应：血管深入收缩→组织灌流量改变（按病理改变和剂量而定），可致肾血流降低、尿少、无尿休克的临床用药41/62三、心血管活性药品二、血管收缩药4、适适用于：（1）血压骤降、需短时间内提升BP、增强心缩力、以确保主要器官(心脏等)血流供给者（2）补足血容量后，BP不升、外阻力低、心输出量少者（3）与α-R阻断药适用，以保留β作用。休克的临床用药42/62三、心血管活性药品二、血管收缩药肾上腺素：小剂量激动β1-R→心脏兴奋，CO↑，也激动骨骼肌β2-R→血管扩张，PVR↓大剂量激动骨骼肌α-R→血管收缩，收缩压、舒张压均↑；并抑制过敏介质释放临床应用和评价：首选过敏性休克休克的临床用药43/62三、心血管活性药品二、血管收缩药肾上腺素：不良反应：心悸、头痛、焦虑、面色苍白等使用方法：成人初始剂量为皮下或肌内0.5mg，随即iv0.025-0.05mg休克的临床用药44/62三、心血管活性药品二、血管收缩药去甲肾上腺素：激动α-R和β1-R临床应用和评价：各种休克早期（除失血性休克）不良反应：静滴外漏致局部缺血坏死（可用酚妥拉明或普鲁卡因局部浸润）；长久大量使用→急性肾衰休克的临床用药45/62三、心血管活性药品三、强心药特点：主要用于急慢性心衰引发心源性休克多巴酚丁胺：主要激动β1-R→心肌收缩力↑；外周阻力无显著改变临床应用和评价：心肌梗死、心脏术后因为心输出量低而引发心源性休克，疗效不佳者适用硝普钠。去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想血管活性药品。不良反应：用量过高引发心动过速、高血压、头痛休克的临床用药46/62四、休克激素治疗糖皮质激素：作用：抗炎、抗过敏、提升机体应激能力1、膜稳定：溶酶体酶、心肌抑制因子、缓激肽、5-HT释放↓2、抑制血小板聚集3、提升机体对内毒素耐受力，↓毒血症临床应用和评价：使用标准：早期、足量、短时可用于各种休克、主要用于感染、过敏性、心源性和低血容量性休克辅助治疗（？）。

休克的临床用药47/62四、休克激素治疗糖皮质激素：感染休克：减轻中毒症状，强化NA等升压作用。过敏性休克：稳定肥大细胞膜，降低过敏介质释放。心源性休克：增加升压作用。使用方法：氢化可松200-300mg以生理盐水或5%葡萄糖500ml稀释后id，每日1g，连用不超出3天。

休克的临床用药48/62五、休克代谢治疗极化液（葡萄糖—胰岛素—氯化钾，GIK）：原因：休克→组织灌注不足，细胞缺氧→细胞能量代谢障碍→线粒体和溶酶体破裂，细胞溶解，器官功效受损极化液：胰岛素促进葡萄糖进入细胞内，并促进糖酵解，氧化和糖原合成，ATP↑；钾离子进入细胞内，参加糖原合成，维持细胞内外离子平衡，恢复静息膜电位。临床应用和评价：失血、心源、感染性休克

休克的临床用药49/62六、休克抢救步骤失血性休克抢救步骤

有多发性损伤时，按照胸、腹、头、四肢次序进行治疗尽快控制活动性失血体位：采取头和躯干部高约20～30°，下肢15～20°先建立二条静脉通道，其中一条可测中心静脉压输液（7.5%高渗盐水、林洛液、胶体液）、输血吸氧，必要时气管内插管行人工呼吸休克的临床用药50/62六、休克抢救步骤血常规和血液生化检验，血气分析心电监护纠正微循环障碍促进心脏功效5%碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒升压药：多巴胺，应用皮质类固醇出现肾衰时可用利尿药（速尿、利尿酸）休克的临床用药51/62六、休克抢救步骤心源性休克抢救步骤

病因诊疗：心肌梗死、心律失常、心脏手术，慢性心功效不全，心包填塞，肺梗塞等心电监护心率及心律胸部X线摄片血流动力学监测：建立静脉通道输液应用儿茶酚胺类药：如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素应用血管扩张药如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、异丙肾休克的临床用药52/62六、休克抢救步骤过敏性休克抢救步骤

0.1%肾上腺素0.5～1.0mg静注，必要时重复抗组胺药：如非那根25～50mg肌注确保呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧氢化可松200～400mg加入100ml葡萄糖液中静滴酌情选取血管活性药休克的临床用药53/62六、休克抢救步骤输液（CVP＜5cmH2O时），低右、林格氏液吸氧，使氧分压90mmHg以上，保持呼吸道通畅利尿剂（速尿、利尿酸钠）4%碳酸氢钠纠正酸中毒其它保护心肌治疗：GIK液，激素机械辅助循环（主动脉内气囊反搏）休克的临床用药54/62六、休克抢救步骤感染性休克抢救步骤

感染性休克治疗抗休克补充血容量(低分子右旋糖酐2：1液、输血)纠正酸中毒(5%碳酸氢钠、乳酸钠)血管活性药—α受体阻滞剂：酚妥拉明氯丙嗪β受体兴奋剂：异丙基肾上腺素、多巴胺抗胆碱能药：阿托品、654-2防治DIC（肝素、潘生丁、丹参注射液）；维持主要脏器功效控制感染抗生素、激素休克的临床用药55/62七、休克治疗进展小容量高渗盐水液体治疗方案：快速iv小剂量成人4ml/kg或250ml7.2%～7.5%NaCl/胶体。作用：（1）促进心肌收缩和增加静脉回流，增加前负荷，降低后负荷；（2）快速增加营养血供，减轻缺血再灌注损伤；（3）增加尿量，恢复生命器官功效；（4）降低脑内水含量，降低颅内压（间质和细胞脱水作用）；（5）减轻毛细血管渗漏。休克的临床用药56/62七、休克治疗进展液体复苏进展传统复苏方法是主动（正压）复苏、即刻复苏和正温复苏。但新近许多研究证实：传统复苏方法有可能增加失血和死亡率，并增加并发症危险；而采取限制（低压）复苏、延迟复苏和低温复苏可提升复苏成功率，降低病死率和并发症