慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件

慢性肝病几个热点问题及应对策略

浙江省新华医院肝病中心施维群1慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第1页一、处理标准2慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第2页

肝病处理标准与其它疾病一样，包含疾病:正确诊疗并发症发生发展预见对病情严密监护。3慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第3页正确诊疗是关键，对一些疗效很好疾病更是如此（如本身免疫性肝病、WILSON病、血色素从容症、药品性肝病等）。正确诊疗是评价预后、预测治疗效果基础。1、诊疗4慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第4页

但并非全部肝病患者都能得到准确、及时诊疗：一些严重肝病患者——肝功效轻度异常或正常一些病情较轻肝病患者——肝功效连续异常一些酗酒患者——被武断地认为与酒相关而忽略其它；1、诊疗一些慢性肝炎、肝硬化患者获病理诊疗后——忽略病因排查。一些遗传性疾病患者——被忽略对其亲属遗传学检验；5慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第5页误诊和漏诊原因：对肝病可能原因缺乏认识，判别诊疗不全方面；肝病专业性较强，一些单位缺乏必要设备和专业人员；对肝活检诊疗和疗效“金标准”不足认识不足，忽略临床综合评价。1、诊疗6慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第6页清醒认识与肝病相关其它系统异常：肝病原因；肝病并发症或合并症；

引发临床很多症状；影响整体预后。临床专科医生应对这些异常7慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第7页临床专科医生应对

对人体其它系统问题处理应依据肝病情况：作适当调整，尽可能防止出现弊端；降低治疗力度。8慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第8页2、治疗、监测和

并发症处理确诊慢性肝胆疾病患者进行随访，建立档案；确诊肝细胞性肝癌用B超、CT或MRI观察进展情况；通知患者出现黄疸、发烧、寒战、浮肿、意识障碍应及时就诊。9慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第9页2、治疗、监测和

并发症处理判别黄疸原因：广泛肝实质受损——疗效差；各种梗阻所致——缓解症状、延长寿命。寻找病情快速恶化原因，考虑肝移植治疗可行性。10慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第10页二、宣传教育口径11慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第11页

1、宣传教育口径肝病患者经常提出以下问题：饮食注意什么？平时怎样安排休息与锻炼？性生活是否能够？能够外出旅游吗？平时服什么药？12慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第12页医生应依据患者详细情况，进行详细指导，标准为：以尽可能不改变患者原来生活方式为基础，要求病人进行一些必要限制；执行医嘱，不听传言；因人施宜，因病施宜，个人化标准。13慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第13页

通常，肝病患者能够正常饮食；肥胖者应限制体重，降低或减轻肝损；绝正确低脂饮食能够引发厌食症；腹水浮肿病人应限制钠盐摄入；饮食问题14慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第14页

肝性脑病患者应以低蛋白饮食为宜；胃底与食道静脉曲张患者以软食为宜；提议肝病患者禁酒，酒精肝与肝硬化绝对禁酒，发死亡率显著下降。饮食问题15慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第15页休息和锻炼急慢性肝炎长久、绝对卧床休息对康复和体能不利，餐后一小时休息主要。自由活动无不利影响；胆红素水平在50μmol/L以下或ALT<300u/L患者可适度或一定强度活动。16慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第16页

慢性肝炎患者锻炼是较复杂问题：限制活动可致肌肉萎缩和骨质疏松；限制活动延缓康复；运动可能对活动性肝炎肝硬化不利；依据转氨酶及其它指标来制订锻炼方案；休息和锻炼17慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第17页限制活动可使慢性肝病患者工作能力下降；游泳及短跑对部分肝病病人耐受力非常好；代偿很好肝病患者，勉励运动，尤其是长久接收激素治疗患者；食道静脉曲张、门脉高压症患者，防止重体力劳动，但没有任何资料表明，屏气运动增加食道静脉出血危险。休息和锻炼18慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第18页旅游与驾车门脉高压症及食道静脉曲张者，最好不去旅游；肝功效失代偿患者，有发生严重并发症危险，如脑病、腹水、败血症、自发性腹膜炎等；长途旅游者要随带自己病历以及与亲人联络方法；19慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第19页

本身免疫性肝病及肝移植术后患者，必须备足药品；肝病患者继发急性肝炎，后果较为严重；显著肝性脑病患者应绝对禁驾；轻度肝病患者能安全驾驶。

旅游与驾车20慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第20页

研究表明，无肝性脑病症状HTP患者都尤其喜欢驾驶，但却发觉：无EEG改变非酒精性肝硬化6例安全驾驶6例须严格控制时速和旅程3例不能驾驶酒精性肝硬化15例则无一人完全适合驾驶旅游与驾车21慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第21页性功效问题阳痿是肝硬化症状之一；酒精肝阳痿发生率高于非酒精性肝病；戒酒后发酒精性肝硬化患者性功效能够得到改进；肝脏损害程度不是预测性功效指标；肝病不是引发性功效障碍主因；22慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第22页性功效问题抑郁和乏力较肝病本身引发性障碍更主要；肝病病人完全能够进行正常、有节制性生活；长久服用避孕药可增加一些肝病发生率；年轻肝病患者能否怀孕药视稳定情况而定。23慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第23页三、药品使用问题24慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第24页1、普通而言：对于肝硬化患者应尽可能防止服用易造成肝脏损害中西药品。一些药品对于肝病患者肝毒性可能会更强。面对已经有肝病患者，要作出药品性肝病则较为困难。25慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第25页

2.1镇痛剂应用：扑热息痛——为首选，剂量不超出3g/d，蛋氨酸能拮抗扑热息痛肝毒性，但有隐性或显性肝性脑病患者要注意；可待因——效果较差，偶然还可产生中枢抑制现象；阿斯匹林等非甾体类抗炎药品——易诱发胃肠道出血、抑制血小板功效，并有肾毒性。26慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第26页

2.2维生素应用：水溶性复合维生素有效而无害。脂溶性维A类含有肝毒性，维B、维D、维K也可引发一些其它临床问题：如高钙血症、皮肤超敏反应等。27慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第27页

2.3中草药使用：成份不清药名不一剂量难控等肝损、肾损、静脉栓塞和其他中毒情况。28慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第28页3、特殊状态下药品使用

药代动力学危险分类和推荐剂量：大部分肝病患者病理严重程度是无法测量；

制订药品推荐剂量是不现实；

经过各种方法来评价药代动力学反应结合病情来调整剂量是可行。29慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第29页危险情况之一：生物有效增加，单次口服剂量可致过量——见于高摄取率药品，肝病患者首过去除降低引发毒性反应，该药一次口服就可致中毒。——对于摄取率高于50%，尤其是高于70%药品，药尤其小心（如麦角复肽环、阿米替星、多虑平等）。3、特殊状态下药品使用30慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第30页危险之二：重复用药品及药品积蓄引发过量——必须对新用药品剂量进行重复调整；——注意药品积聚，其程度决定于用药间隔和半衰期之间关系；——监控临床，确有患者发生严重药品半衰期延长，应该注意调整或选择（如阿普唑份、阿米替星、氯霉素、安定、环巴比妥等，均比健康人半衰期延长1~3倍）。3、特殊状态下药品使用31慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第31页危险之三：药品反应不成正比——取决于用药前机体生理异常程度；——亚临床肝性脑病，对镇静剂更轻易产生过分反应；——水钠潴留患者，用非甾体类抗炎治疗，可发生无尿；

3、特殊状态下药品使用32慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第32页疼痛：

扑热息痛：除了酒精肝和中毒性肝损外，肝病患者用扑热息痛相对安全

麦角止痛：偏头痛肝硬化患者使用麦角止痛，极易发生中毒，提议开始剂量小于正常1/10。3、特殊状态下药品使用33慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第33页3、特殊状态下

药品使用

镇静：

苯二氮类：为肝硬化患者镇静首选药。但因为其大脑会出现超敏反应，提议首次剂量宜小。奥沙西泮、劳拉西泮、氯甲西泮：主要经过糖醛酸化去除，肝病患者此作用仍保持正常。34慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第34页3、特殊状态下

药品使用抗抑郁药：三环和四环类抗抑郁药经肝脏代谢排泄，其中大多去甲基代谢产物活性与抗抑郁剂相同。故严重肝病患者需用抗抑郁剂时最好选取去甲基药，去甲替林或脱甲丙咪嗪。初始剂量以二分之一正常量为宜。

35慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第35页抗高血压药——刚开始治疗时仅用一个药品，有必要时才考虑联用或加量。

——血管担心素转换酶抑制剂会干扰肝病患者血压稳定，故使用依那普利或卡托普利可致严重低血压。

3、特殊状态下

药品使用36慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第36页抗高血压药——多数抗高血压在用于肝病患者时可采取正常剂量。——钙离子拮抗剂如尼莫地平、尼群地平等除外，（该药首过去除率50%~90%。肝硬化病人半衰期有所延缓），故首次剂量及维持量应为正常1/2~1/4。

3、特殊状态下药品使用37慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第37页3、特殊状态下药品使用避孕药有一定危险性——门脉高压病人禁用；——轻度肝病患者慎用。38慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第38页——惯用药为氨基青霉素类，强力霉素及奎诺酮类，以阿莫西林对晚期肝病患者最安全。——四环素有加重肝硬化脂肪变性作用，肝病禁用。4、门诊患者常见感染治疗39慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第39页4、门诊患者常见感染治疗——环丙沙星、磺胺甲基异唑和甲氧苄啶，因为肾去除率分别为50%、25%、50%，短期内肾功效正常患者能够使用。——但晚期肝硬化患者则应注意积蓄中毒。

40慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第40页四、乙肝患者认知现实状况41慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第41页英国思络企业（Synovate）调查数据：

60%乙肝患者得了乙肝后彻底改变了自己生活习惯；55％患者担心发展成为肝癌而造成极大心理问题。42慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第42页对治疗目标认识：

降低ALT水平“大三阳”转阴中成药及保肝降酶药治疗抗病毒治疗43慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第43页BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者

从未接收治疗者VS已接收治疗者肝硬化发生率

前者≻后者；乙肝患者44慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第44页BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者

最大份额乙肝治疗领域10％左右中药抗病毒治疗45慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第45页BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者

停药最主要原因药品无效，自觉病情好转，不能负担医药费。46慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第46页

HBVDNA检验(做过检验vs.未作检验)47慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第47页

治疗达标Compliance更加好临床转归监测和随访有效药品疾病教育良好耐受性服药提醒各种原因共同作用可有助改进

病人依从性并到达治疗目标48慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第48页

乙肝疾病知识普及率低；抗病毒治疗百分比低；对现有治疗药品满意度低（包含价格、疗效）；服药依从性差。缺乏乙肝长久治疗观念；

当前患者群中存在问题：49慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第49页

在加强对乙肝病人健康教育，转变观念之前，专科医生是否应更加好地对疾病基础、治疗目标、治疗方法有个正确认知呢？50慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第50页五、发挥优势，扬长

避短研治肝病51慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第51页五、发挥优势，扬长避短研治肝病：

抗病毒、抗肝纤维化、调整免疫功效、改进肝功效为治疗慢性肝炎基本步骤；抗病毒药品不停研发；中西医结合治疗肝病方兴未艾；发挥优势、扬长避短是我们在临床研治中必须重视。

处理抗病毒耐药，世界难题52慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第52页五、发挥优势，扬长避短研治肝病：

慢性肝炎辨证论治——50个证型。1990年——全国中医肝胆病会议——5型。可变原因太多可控性差大样本不均一故临床疗效判定和科研统计困难众多。53慢性肝病的几个热点问题及应对策略讲义课件第