syy抗菌药物合理应用

★甲类传染病（2）：细菌-鼠疫、霍乱

★乙类传染病（27）

病毒--传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热

细菌--炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病寄生虫--阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。★丙类传染病（10）病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎

细菌--麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）、流行性和地方性斑疹伤寒寄生虫--黑热病、包虫病、丝虫病

传染病39种现在是1页\一共有44页\编辑于星期一★呼吸系统感染★消化系统感染★泌尿生殖系统感染★皮肤软组织感染★骨关节感染★中枢神经系统感染★血流感染★感染性心内膜炎

普通细菌感染病现在是2页\一共有44页\编辑于星期一抗菌药物

Antibacterialagents★在一定浓度下对细菌有抑制和杀灭作用的药物▲抗生素由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质。▲全化学合成药磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类、恶唑烷酮类等。现在是3页\一共有44页\编辑于星期一

药物种类作用机理抗菌活力★

β-内酰胺类

抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂青霉素类头孢菌素类头霉素类单环类碳青霉烯类青霉烯类

氧头孢烯类酶抑制剂复核制剂★糖肽类抑制菌细胞壁中期合成繁殖期杀菌剂万古霉素去甲万古霉素替考拉宁

★磷霉素类抑制菌细胞壁早期合成繁殖期杀菌剂现在是4页\一共有44页\编辑于星期一

药物种类作用机理抗菌活力氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂多西环素米诺环素替加环素林可酰胺类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类同上低-抑，高-杀利奈唑胺

链阳菌素类

同上低-抑，高-杀现在是5页\一共有44页\编辑于星期一

药物种类作用机理抗菌活力喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂

磺胺类抑制细菌叶酸、DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂多粘菌素B

多粘菌素E环酯肽类损害细胞膜快效杀菌剂达托霉素现在是6页\一共有44页\编辑于星期一内容▲细菌病▲抗菌药物种类▲合理应用策略

√现在是7页\一共有44页\编辑于星期一策略为实现目标而制定的方案集合2.据形势发展而制定的行动方针与方法3.注意方式方法的斗争艺术

现在是8页\一共有44页\编辑于星期一

目标Safety

安全Efficacy

有效Economic

经济Convenience

方便现在是9页\一共有44页\编辑于星期一

抗菌药物应用方案集合1.了解国家与医院相关规定

2.熟悉权威指南和参考文献3.熟悉抗菌药物

特性、PK/PD、毒副作用4.确定是否病原菌感染5.熟悉常见感染及其病原体

感染部位、病原特点、经验治疗6.重视病原学诊断

确诊依据可行可靠目标治疗7.关注病原菌耐药状况

天然耐药获得耐药8.基于生理、病理、免疫等选药选对药物9.给药方案、剂量、疗程适当

用对药物10.避免违规11.注意特殊病原菌感染

12.加强综合治疗处理感染灶控制基础疾病营养免疫支持微生态平衡现在是10页\一共有44页\编辑于星期一

值得重视依法执业获取抗菌药物处方权处方权限非限制限制特殊使用三级管理处方管理办法通用名抗菌药物与感染诊断、社保匹配医疗文书记录抗菌药物选用及更换理由现在是11页\一共有44页\编辑于星期一

《执业医师法》

《药品管理法》

《抗菌药物临床应用管理办法》

《抗菌药物临床应用指导原则》

《处方管理办法》

《医疗机构药事管理规定》

《医院处方点评管理办法》

《中国国家处方集》

《国家基本药物目录》

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》

各类专业指南

相关法律法规技术规范现在是12页\一共有44页\编辑于星期一

熟悉抗菌药物

1.质量是关键

2.PK/PD特性

3.适应证

4.不良反应：毒性反应变态反应二重感染现在是13页\一共有44页\编辑于星期一依据PK/PD抗菌药物分三类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳菌素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性T>MIC

和AUC/MIC时间-浓度依赖性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC现在是14页\一共有44页\编辑于星期一熟悉抗菌药物—药物相互作用抗菌药物类别配伍药物相互作用结果β-内酰胺类四环素、林可霉素、磺胺、氯霉素拮抗作用氨基糖苷类头孢唑林加重肾毒性氨基糖苷类（去甲）万古霉素、多粘菌素两性霉素B加重肾毒性大环内酯类避孕药、雌激素增加肝毒性(胆汁淤积)林可霉素、克林霉素、氯霉素拮抗作用，相互降效甲硝唑口服抗凝剂增强抗凝作用，致出血两性霉素B糖皮质激素、增加低血钾噻嗪类利尿剂增加低血钾和肾毒性环孢素增加肾毒性现在是15页\一共有44页\编辑于星期一定性：是否感染→感染中毒症状

寒战、高热；

谵妄症候群、反应迟钝、表情淡漠；

呼吸增快、呼吸衰竭；

心率加快、心音减弱、外周循环衰竭；

恶心、呕吐、腹泻、臌肠。定位：感染部位→症状与体征–“开放系统、闭合系统”

局部感染灶的查找；

全身性感染的确定：

明显的感染中毒症状；

未发现局部症状体征；

发现的局部症状体征很轻微、与严重全身症状不一致；

发现多部位感染症状体征。3.定因：感染病原→经验推测+分离培养

常有例外

确诊依据、选药依据

确定是否病原菌感染现在是16页\一共有44页\编辑于星期一我国成人社区获得性肺炎抗菌治疗不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年或无基础疾病患者肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（呋辛、丙烯、克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会2006现在是17页\一共有44页\编辑于星期一

胆道感染经验治疗经验用药首选

哌拉西林/他唑巴坦氨苄、阿莫/舒巴坦

替卡西林/克拉维酸厄他培南

亚胺培南美罗培南

热病2008P-14经验用药次选

三代头孢+甲硝唑氨曲南+甲硝唑

环丙沙星+甲硝唑莫西沙星联合引流或手术干预细菌构成需氧菌肠杆菌科：68%

肠球菌属：14%厌氧菌类杆菌属10%

梭状杆菌7%真菌念珠菌极少见现在是18页\一共有44页\编辑于星期一

急性前列腺炎经验治疗经验用药首选1.大剂量广谱头孢菌素类2.临床症状改善后可根据药敏改为口服抗生素。

▲对适于口服用药的病人，可选氟喹诺酮类环丙沙星0.5，bid28d左氧氟沙星0.5，qd

28d

▲对不能耐受或对氟喹诺酮类过敏者，可选用SMZ/

TMP

960mg，bid

28d前列腺炎治疗指南临床疗效组织（泌尿生殖医学及性病相关社会医学协会）

细菌构成1.革兰阴性菌大肠埃希菌变形杆菌克雷伯菌假单孢菌2.肠球菌3.金黄色葡萄球菌4.厌氧菌与类杆菌

现在是19页\一共有44页\编辑于星期一葡萄球菌常见感染１.皮肤软组织感染２.肺炎３.尿路感染４.败血症心内膜炎５.导管相关性感染６.骨关节感染

吕晓菊摄于2009-03-16现在是20页\一共有44页\编辑于星期一葡萄球菌感染选药★不产酶：青霉素G、阿莫西林、氨苄西林

★产酶：耐酶青霉素类

头孢菌素类头霉素类其他β-lactam

★耐甲氧西林(MRS)：首选-（去甲）万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁可联用--利福平、氨基糖苷类,夫西地酸现在是21页\一共有44页\编辑于星期一

99株MRSA耐药性（2009成都）抗菌药物MRSA（n=99）RIS利奈唑胺00100去甲万古霉素00100万古霉素00100头孢西丁10000利福平50.5049.5阿米卡星47.521.231.3莫西沙星75.84.020.2克林霉素79.81.019.2红霉素86.91.012.1磺胺甲恶唑10000头孢唑啉75.80

24.2现在是22页\一共有44页\编辑于星期一

重视病原学诊断可行性？可靠性？1.确诊金标准2.借助有条件医院进行培养3.反复培养4.培养及药敏结果仅供参考5.读懂培养与药敏报告

现在是23页\一共有44页\编辑于星期一关注细菌耐药

--天然耐药

支原体衣原体立克次体:作用于细胞壁药物耐药肠球菌属1～4代头孢菌素类耐药

肺炎链球菌:丁氨卡那

耐药

肠杆菌科细菌：青霉素G苯唑西林耐药沙门菌、志贺菌：1～4代头孢氨基糖苷类耐药

产单核李斯特菌:1-4代头孢菌素类耐药嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类现在是24页\一共有44页\编辑于星期一无细胞壁细菌感染对作用于细胞壁药物耐药对氨基糖苷类耐药★支原体大环内酯类氟喹诺酮类多西环素★衣原体四环素类大环内酯类磺胺类氟喹诺酮类利福平★立克次体四环素类大环内酯类氟喹诺酮类氯霉素

现在是25页\一共有44页\编辑于星期一天然耐药

1～4代头孢菌素类、大环内酯类、四环素类

有效氨苄西林2givgttq4h+氨基糖苷类氨苄西林2givgttq4h+磺胺美罗培南2givgttq8h利奈唑胺+利福平？？？产单核李斯特菌感染现在是26页\一共有44页\编辑于星期一嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药：产MBL青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类敏感性较高的药物复方新诺明替卡西林/克拉维酸环丙沙星

头孢哌酮/舒巴坦ImipenemImipenem+EDTA现在是27页\一共有44页\编辑于星期一肠球菌天然耐药

★1-4代头孢菌素类★氨基糖苷类★林可酰胺类

★SMZ/TMP体外敏感，但临床无效，故不报告“敏感”耐药类型选用药物VanA：青霉素S、非HLAR青/氨苄+庆大

青霉素R、非HLAR环丙沙星+庆大

VanB：非HLAR替考拉宁+庆大HLAR替考拉宁MDR株：恶唑烷酮类

现在是28页\一共有44页\编辑于星期一“沙门菌属、志贺菌属

天然耐药”★

--氨基糖苷类--1-2代头孢菌素--

头霉素类

体外可能敏感，但临床治疗无效，不应报敏感CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7)现在是29页\一共有44页\编辑于星期一β-内酰胺酶青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素酶现在是30页\一共有44页\编辑于星期一针对肠杆菌科产酶菌的治疗

产ESBL菌感染的治疗

碳青霉烯类:治疗成功率高！！！加酶抑制剂复方（5%～8%耐药)头孢菌素:避免使用氨曲南：禁用氨基糖苷类和氟喹喏酮类的报道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.现在是31页\一共有44页\编辑于星期一华西医院70株

尿源产ESBL大肠埃希菌耐药性

陈科帆吕晓菊等待发表抗菌药物耐药率%抗菌药物耐药率%

亚胺培南0头孢曲松

100

哌拉西林/他唑巴坦12.90头孢他啶100替卡西林/棒酸18.60头孢吡肟100阿莫西林/克拉维酸22.90阿米卡星11.40氨苄西林/舒巴坦85.70庆大霉素68.60头孢西丁17.10妥布霉素72.90哌拉西林100环丙沙星90.00氨苄西林100左氧氟沙星88.60

头孢噻肟100加替沙星82.90氨曲南100复方新诺明75.70头孢唑啉100现在是32页\一共有44页\编辑于星期一华西医院70例产ESBL大肠埃希菌尿路感染经验治疗效果

陈科帆吕晓菊等待发表药名使用例数有效（例）进步（例）无效（例）哌拉西林/他唑巴坦15942阿洛西林100010左氧氟沙星9018头孢哌酮/舒巴坦9027环丙沙星8008美罗培南7610头孢西丁6231亚胺培南4400现在是33页\一共有44页\编辑于星期一产AmpC酶菌感染的治疗碳青霉烯类！！！第四代头孢菌素非β-内酰胺类（阿米卡星和左氧氟沙星）现在是34页\一共有44页\编辑于星期一老人感染特点☆易发生细菌感染☆常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症☆常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理☆肾功减退，半减期长，血浓度高☆肝解毒功能降低☆组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌☆水量减少，药物在脂肪中浓度高☆白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗☆宜用杀菌剂☆避免肾毒性药物☆有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)☆不良反应多，且不易发现☆肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药☆注意全身状态－心功能、水盐平衡关注特殊病理生理状态现在是35页\一共有44页\编辑于星期一☆血容积大，肾血流量大，分布容积大☆剂量宜增，对药物毒性敏感☆药物通过胎盘，影响胎儿孕妇抗菌药药理☆药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应☆哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳☆乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、☆乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类哺乳期患者

抗菌药物的应用现在是36页\一共有44页\编辑于星期一抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

ABCDXFDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南万古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺药氟喹诺酮异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林现在是37页\一共有44页\编辑于星期一小儿抗菌药药理☆药物酶系不成熟，血浓度偏高☆肾发育不全，药物排泄减少☆胞外溶液量大，药物消除慢☆与血浆蛋白结合松，游离药物多小儿抗菌治疗☆剂量宜低☆避免应用毒性明显的药物：☆氨基糖苷、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮☆避免肌注现在是38页\一共有44页\编辑于星期一★特殊年龄要求