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文档简介

年

高力房镇中心小学班学生心理健康汇总表档案号

学生姓名

性别

家庭类型

关注程（心理干预评估

备注

注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕异∕留守﹞。﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪注﹞。学生心理健康档案表基本

姓名班级

性别民族

出生年月政治面貌情况

籍贯性格Emall（或QQ号）

现寄住地址爱好特长是否独生子女

近期免冠小2寸照片个人身体

血型既往病史

健康状况

生理缺陷状况

身体发育家庭人口

身高：，身高偏低∕正宗教信仰

体重：KG，体重偏瘦∕正常偏胖家庭住址家庭

父亲母亲

年龄年龄

职业职业

文化程度文化程度状况

家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）

万元

家庭类型

核心/单亲/离异/留守居住环境

较好/一般/差

家庭气氛

较好/一般/差选项下打√

很好

较好

一般

较差

很差学习生活状况

学习成绩学习态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动

人际关系状况

班干部锻炼各项获奖与父母家人与老师关系与同学关系成长经历个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估

失败经历一般关注/重点关注/跟关注备注：学生要客观、如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导老师不得查看本资料。3.“关注程度（理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。明（样表）基本

姓名班级

如实填写701

性别民族

男∕女汉

出生年月政治面貌

20027月团员∕群众情况

籍贯性格

河北省清河县内向∕外向

现寄住地址爱好特长

清河县王官庄镇小屯村如实填写

近期免冠小2寸照片Emall（或QQ号）

必填项

是否独生子女

是∕否个人

血型

见--1

健康状况

见--2

生理缺陷

如实填写身体状况

既往病史身体发育状况家庭人口如实填写

如实填写如实填写宗教信仰

家庭住址

清河县王官庄镇孙洼村家庭

父亲母亲

如实填写如实填写

年龄年龄

＃＃岁＃＃岁

职业职业

经商∕打工上班∕务农

文化程度文化程度

初中∕高中中专∕大专状况

家庭其他成员情况说明

爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。经济状况（家庭年收入）

如实填写

万元

家庭类型

核心/单亲/离异/留守居住环境

较好/一般/差

家庭气氛

较好/一般/差

选项下打√

很好

较好

一般

较差

很差学习成绩

√学习态度

√学习

考试心理

√自控能力

√生活状况

睡眠状况精神状态

√√业余活动

√人际关系状况成长经历

班干部锻炼各项获奖与父母家人√与老师关系√与同学关系√难忘、鼓励、自信、进步的一件事

失败经历

√√难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长（学习及生活）中遇到困惑与烦恼

见--3关注程度（心理干预）评估

（班主任整理后在相应处打“√

一般关注/重点关注/跟关注注：1．血型：型∕A型∕B型∕AB型。2.康状况：据本人具体情况填写“健康般”或“较差有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：：1学习很努力，成绩不理想父母限制伙伴交往、游玩人关系紧张没知心朋友父有时批评或骂自己，整天唠叨个不停无缘故被被人取笑欺负

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