循证医学概述专家讲座

循证医学概论循证医学概述第1页

一、实例病例:

男性，45岁，有慢性乙肝史因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊疗:“慢性乙肝，肝硬化”，胃镜检验发觉“食管静脉中度曲张”。1.临床问题:食管静脉曲张破裂首次出血预防首次破裂出血危险性有多少？什么预防办法最好？循证医学概述第2页2.文件检索关键词:“portalhypertension”,“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.(1)首次出血危险性既往无出血史者:破裂出血发生率:4.4%/年首次出血病死率:25%-50%首次出血危险因子(riskfactors):肝功效损害程度曲张静脉大小内镜下存在红色征肝静脉压力梯度值（HVPG）>1.6kPa(12mmHg)循证医学概述第3页(2)预防首次出血随机对照临床试验分流手术与无特殊治疗间比较:不理想Meta-分析:4项RCT:出血发生率显著降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提升(OR1.6)。慢性或复发性脑病显著增加(OR2.0)

硬化剂治疗与无特殊治疗间比较:无结果Meta-分析:20项临床试验各研究在治疗指征和控制出血及死亡疗效方面存在显著异源性(P＜0.001)循证医学概述第4页曲张静脉套扎术与无特殊治疗比较:好最新Meta-分析:5项临床试验:OR(95％CI)NNT首次出血0.36(0.26~0.50)4.1出血相关死亡0.20(0.11~0.39)6.7全病因死亡0.55(0.43~0.71)5.3β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗比较：好9项临床试验:Meta-分析:排除1项异源性研究降低出血:OR0.54(0.39~0.74)NNT：11死亡率降低：OR0.75(0.57~1.06)

循证医学概述第5页3.文件结果评价筛选中重度静脉曲张患者预防首次出血发生:β受体阻滞剂:首选:廉价，简单，预防胃黏膜出血曲张静脉套扎术:安全治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者替换办法分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,潜在危险性循证医学概述第6页二、循证医学概念

循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)

概念:遵照证据医学

指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最正确诊治方案并加以评价医疗实践活动

循证医学概述第7页

医疗中问题患者参加

最正确诊疗效果

科学决议最正确研究证据临床医生临床流行病学方法个人经验循证医学概述第8页无科学证据,无循证医学循证医学:当代科学证据产物,临床流行病学发展更高阶段

临床流行病学科学证据研究证据:是在(多个、几十个)病人群体病中，经科学研究得出规律，故一定范围内可外推经验:个别或少数病人，经医护人员个人体验，结合学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大不足1.研究证据

第一要素，关键循证医学概述第9页科学证据

临床流行病学循证医学经验型临床医学科学型临床医学其它学科《循证医学入门·临床科研方法与实例评价》

循证医学概述第10页实践循证医学医生必备两条:

掌握临床流行病学理论和方法具备并善于应用临床经经验:虽有不足，但相当主要为何？2.临床医生及其经验

,第二要素，关键第一，每种疾病十分复杂，诊治方法影响原因繁多,不能每一项每一点均进行科学试验循证医学概述第11页循证医学在神经系统疾病治疗中应用何俐,(1)当前经SR(1a)证实有效中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风急性缺血性中风发病后马上使用溶栓治疗早期用多巴胺激动剂替换多巴胺疗法治疗帕金森病常规治疗无反应部分发作癫痫病(2)经可信区间窄单个RCT(1b)证实有效干扰素β与静脉或口服甲基强松龙治疗多发性硬化单一抗癫痫药品治疗循证医学概述第12页(3)证实无益或有害疗法急性缺血性中风发病后马上进行抗凝治疗,未显改进作用帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能降低5年后运动并发症首次发作抗癫痫药品治疗,将再发降低50%,但不表明长久预后有作用。采取激素治疗Bell面瘫患者与抚慰剂组相比无显著性差异

实用内科学:5/53种病循证医学概述第13页第二，人体十分复杂:同一个病不一样个体难以百分之百相同，科学研究在“群体”中进，且有许多严格试验限制，故其结果并非对每一个病人每种情况均适用Caplan:治疗决议是由复杂人为复杂人做出!个体化诊疗:临床经验十分宝贵

循证医学概述第14页诊治对象作出诊疗决议所需信息起源诊疗决议受体和效果表达者病人挑战—法律3．病人情况和要求

,第三要素，基础循证医学概述第15页病人在循证医学中作用：第一，提供疾病真实信息：如病因原因及其起源,症状与体征及其演变过程“久病成郎中”:最了解疾病状态可能是病人本人第二，表示对诊疗决议真实想法和意愿第三，配合诊疗办法实施和如实反应诊疗效果

循证医学概述第16页

医疗中问题最正确诊疗效果

科学决议最正确研究证据临床医生(复杂人)临床流行病学方法个人经验患者(复杂人)参加三者最妙结合—技术和艺术(JAMA)循证医学概述第17页

三、产生背景临床流行病学（clinicalepidemiology）日益发展80年代早期，国际著名内科学家Sackett:临床流行病学系和内科系:循证医学培训班1992年:JAMA等杂志:“循证医学”系列文件美国内科医师学会（AmericanCollegeofPhysicians）:杂志编汇（JournalClub），即ACPJC1992年英国成立Cochrane中心:RCT，进行系统评价循证医学概述第18页1995年Sackett建立了英国循证医学中心（Evidence-BasedMedicineCenter）:循证医学专著,循证医学杂志(英国医学杂志和美国内科医师学会)1999年起，编辑、出版ClinicalEvidence集，每年二期，应用于临床医疗实践1996年：成立中国Cochrane中心，循证医学中心.2开通Cochrane用户网(consumernetwork)循证医学概述第19页EBM第一篇文章(JAMA1992.11,268(17):2420-25)副标题:医学实践培训新方法.8.4.WashingPost:正如20世纪抗生素发觉对医学贡献一样，循证医学将会彻底改变二十一世纪医疗实践模式。美国著名神经病学教授CaplanLR():20世纪最终25年，医学4方面主要进展之一:“处理和治疗试验成为焦点”循证医学概述第20页CEBeginnings

1960s:DavidSackett1967:Dept.ofClinicalEpidemiologyandBiostatistics,McMasterUniversity循证医学概述第21页循证医学概述第22页ArchieCochrane(1909-1988)

Cochranecollaboration英国流行病学家,临床流行病学家和内科医生1972年指出:“大多数对于治疗方面决议是从质量差异很大一大堆研究结果中随意或依据教授意见选择，有时因为研究缺点选择是完全错误研究结果。”循证医学概述第23页主要论点"thathealthservicesshouldbeevaluatedonthebasisofscientificevidenceratherthanonclinicalimpression,anecdotalexperience,'expert'opinionortradition"医疗卫生服务评价应建立在科学证据基础上,而非临床印象、另散经验、教授意见或传统方法“效力和效果”,1972年循证医学概述第24页1.对疾病诊治必须依据科学证据：治疗：RCT心肌梗死患者：室性心律失常猝死：抗心律失常药品随机对照试验：抑制室性心律失常，增加病死率２．知识爆炸、随时更新：内科医师：天天阅读19篇文章:掌握新证据全世界：每年：约4万种医学杂志200万篇生物医学文章四、学习循证医学必要性循证医学概述第25页五、循证医学基本步骤

（一）提出临床问题(二)查寻科学证据（三）证据严格评价(四)应用证据指导临床决议循证医学概述第26页（一）提出临床问题病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？诊疗试验与判别诊疗：试验可靠性、准确性、可接收性、费用和安全性等乳腺癌：B超、乳腺照片：准确性？治疗：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管担心素转换酶抑制剂以减轻心衰？预后：并发症、病程、寿命预防：识别和消除危险原因筛查：早期诊疗：乳腺照片普查预防复发：心衰：转换酶抑制剂循证医学概述第27页

55岁,女性,绝经后，患高血压，极少运动，重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，希望进行联合激素替换治疗。但她75岁母亲被诊为乳腺癌。她母亲肿瘤科大夫提议她不要进行激素替换治疗,因为有家族史，发生乳腺癌危险性也会增加

实例循证医学概述第28页

构建临床问题思绪(类型)问题研究方法预防(干预)激素替换治疗系统综述，临床指南比较长久与短期治疗RCT

结局预防心脏病和股骨骨折

队列研究收益比较乳癌发生与心脏病、骨折预防决议分析循证医学概述第29页

证据分类类别 证据起源I.从多个RCT经过meta分析取得;或把握度很高RCT

II.最少有一项设计很好RCT；或来自把握度低RCT III.来自设计很好非随机对照、前后对照、队列研究，配正确病例对照研究(半试验性)IV.来自设计很好非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析V.来自病例汇报和临床实例 (二)查寻科学证据循证医学概述第30页

1.原始研究：MEDLINE2.二次研究：（1）美国内科医师学会杂志编汇(ACPJC)与循证医学“循证医学”:ACP杂志姐妹刊:ACP与英国医学杂志合办:ACP摘要,内、外、妇、儿、精神科等，有软盘、光盘和Internet发表

证据起源循证医学概述第31页（2）系统综述（systematicreview,SR）系统、全方面地搜集全世界临床研究汇报，采取临床流行病学评价标准筛选后，进行定量综合分析,得出可靠结论,并及时更新Cochrane协作网（CochraneCollaboration）、Cochrane图书馆循证医学概述第32页美国内科医师学会杂志编汇：ACPJC：AmericancollegeofphysicianJourmalclub，

ACPJCOD(ACPJConDisk)

二次出版物，临床流行病学家：50种权威临床医学杂志：严格按临床流行病学标准筛选一线医师评审后，以结构摘要形式二次出版约为原有文章2%循证医学概述第33页●一个先进发展项目：小型私人医院在不影响病人满意度情况下降低医疗服务量（随机对照试验）（JAMA）●高危高血压患者应用多沙唑嗪（doxazosin）较氯噻酮有更多卒中和心血管事件（随机对照试验）（JAMA）●心衰病人应用氯沙坦（losartan）较开普通（captopril）副作用少但不能提升生存率（双盲随机对照试验）（Lancet）●胺碘酮（amiodarone）较索他洛尔（sotalol）或普罗帕酮（propafenone）预防首次房颤作用更加好（随机对照试验）(NEnglJMed)●生理性起博与心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相同（双盲随机对照试验）（NEnglJMed）●阿司匹林对无血管事件个体能降低心肌梗死危险（系统综述）（ArchNeurol）美国内科医师学会杂志（ACPJC）年133卷3期

治疗学循证医学概述第34页●应用安克洛酶（ancrod）急性缺血性卒中在3个月内保持良好功效状态百分比较抚慰对照高（三盲抚慰剂随机对照试验）（JAMA）●气囊血管成形术对肾动脉狭窄病人降压或延缓疾病进展方面较常规治疗并无更加好效果（盲法随机对照试验）（NEnglJMed）●侵袭性诊疗可降低呼吸机相关性（ventilator-associated）肺炎（VAP）2周死亡率和降低抗生素用量（盲法随机对照试验）（AnnInternMed）●结核菌素试验阳性艾滋病患者应用2个月利福平和砒嗪酰胺可预防结核病（随机对照试验）（JAMA）●抗分枝杆菌治疗节段性回肠炎（Crohn病）不能提升其缓解率（Meta分析）（AmJGastroenterol）●应用简便方法能预防导管相关性感染（catheter-relatedinfection）(系统综述)（AnnInternMed）循证医学概述第35页●青霉素1天两次治疗链球菌性扁挑体炎和1天三次或更多效果相同（meta分析）（Pediatrics）●急性无并发症疟疾患儿应用乙胺嘧啶-磺胺类药品加青蒿酯（artesunate）治疗可提升疗效（三盲随机抚慰剂对照试验）（Lancet）●母乳喂养可增加母-婴传输HIV-1危险性（盲法随机对照试验）（JAMA）●纤维支气管镜检前行CT检验可提升支气管镜检对支气管肿瘤疑似患者诊疗准确度（accuracy）（盲法随机对照试验）（Thorax）●噻托溴铵（tiotropium）治疗慢性阻塞性肺疾病较异丙托溴铵（ipratropium）更能改进肺功效（双盲随机对照试验）（Thorax）●肺肉瘤患者应用口服而非吸入皮质激素能改进影像学结局（系统综述）（CochraneDatabaseSystRev）循证医学概述第36页●肥胖气喘病患者减轻体重能改进肺功效和健康情况（随机对照试验）（BMJ）●简明初级保健干预对增加体能有一定效果（系统综述）（JFamPract）●发作型头痛应用异搏定可降低发作次数和止痛药使用（三盲随机抚慰剂对照试验）（BMJ）●绝经后激素代替疗法增加静脉血栓栓塞和深静脉血栓症危险性（三盲随机抚慰剂对照试验）（AnnInternMed）●“distanthealing”对改进病人结局经常有效（系统综述）（AnnInternMed）

循证医学概述第37页●前列腺根除术后骨盆底训练（pelvicfloorre-education,PFR）减轻尿失禁（双盲随机对照试验）（Lancet）●美沙酮维持治疗较社会心理强化戒毒对解除鸦片依赖更有效（随机对照试验）（JAMA）●药品干预较非药品干预治疗多动症（ADHD）更有效（系统综述）（EvidRepTechnolAssess）●II型糖尿病二甲双胍和罗西格列酮（rosiglitazone）联合疗法降糖效果较单用二甲双胍更加好（双盲随机抚慰对照试验）（JAMA）循证医学概述第38页诊疗●神经病理性感觉症状不能准确地诊疗II型糖尿病患者合并多发神经炎（盲法比较临床试验）（DiabetMed）●巴氏染色和湿封涂片诊疗阴道滴虫病敏感度低但特异性高（Meta分析）（AmJMed）●开业医生综合检验可评价左心室收缩功效障碍（LVSD）危险性（横断面研究）（BMJ）●临床检验不能准确诊疗新生儿黄疸（盲法比较试验）（ArchPediatrAdolescMed）循证医学概述第39页预后

●糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后应激性高血糖增加死亡危险性（系统综述）（Lancet）●首次或再次深静脉血栓形成后静脉血栓栓塞再发率高（队列研究）（ArchInterMed）病因学

●乳房硅酮植入片未增加结缔组织疾病危险性（Meta分析）（NEnglJMed）●许多医疗事件或操作医院死亡率在大医院较小医院低（系统综述）（JAMA）循证医学概述第40页

经济学●无并发症心肌梗死溶栓后三天以上住院安排无显著经济效益（系统综述）（JAMA）判别诊疗●简明诊疗策略可提升急诊医生对昏厥病人诊疗效率（队列研究）（EurHeartJ）循证医学概述第41页(三)证据严格评价科学性评价临床意义评价循证医学概述第42页

科学性评价科学性即真实性。评价科学性，应该对文件研究设计、实施过程、总结分析进行逐一检验，视其是否符合临床流行病学原理与方法。循证医学概述第43页病例摘要56岁，HC，女性，因烦渴、多尿就诊，体检：有肥胖症，无糖尿合并症。葡萄糖氧化酶试验：尿糖+++；食后2小时血糖定量为280mg/dl。尿酮重复阴性。医嘱患者节食减肥。最初减重10磅后，体重连续不变，尿糖连续上升。患者希望不再打针，改成服药。问题：患者要求口服降血糖剂替换胰岛素注射剂是否合理？循证医学概述第44页

1979年版希氏内科学:“对于中年体重过重糖尿病患者,减肥为一理想方法,…但效果几乎总是不好,所以,对于这类病人以及对于那些体重不过重成年糖尿病病人,假如血糖连续偏高,应再加上口服降血糖剂,…在六十年代,由美国国立卫生研究院发起全国各大学糖尿病研究协作规划(UGDP)证实:中年糖尿病患者,若以固定剂量磺酰、甲磺丁脲（D860）治疗,虽有一定意义,但突然死亡增加……许多对糖尿病有丰富经验学者对UGDP研究意义还有疑问并继续使用D860”(1980年版哈里逊“内科学原理”)循证医学概述第45页经普查经糖尿病诊疗经专题检验计划查得从开业医师转诊来(有12所医院参加)823例病人被选为观察对象1)成年型者2)无酮病者3)非胰岛素依赖者4)

期望寿命尚大于五年者PLBO(饮食加惰性药剂)205人TOLB(饮食控制加D860)204人ISTD(饮食控制加固定剂量胰岛素）210人IVAR（饮食控制加不定剂量胰岛素）204人循证医学概述第46页循证医学概述第47页

UGDP各组死亡数死因分类观察心血管病总死亡原因数数%数%PLBO205104.92110.2TOLB2042612.73014.7ISTD210136.2209.5IVAR204125.9188.8P0.0050.17

循证医学概述第48页对UGDP研究批评意见

意见内容偏性

1、不符合糖尿病定义患者也选为观察对象选择2、使用固定剂量D860或胰岛素同临床实际不符设计3、中止治疗或D860转组死亡数归原组测量4、为何D860组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重患者选择、混杂7、对照组低死亡率不真实选择循证医学概述第49页不符合糖尿病定义患者剔除前后

PTISIV分组时总人数205204210204死亡数21302018%10.214.79.58.8不符合人数10191713死亡数1000符合糖尿病定义人数195185193191死亡数20302018%10.316.210.49.4P=0.05循证医学概述第50页对UGDP研究批评意见

意见内容偏性1、不符合糖尿病定义患者也选为观察对象选择

2、使用固定剂量D860或胰岛素同临床实际不符设计

3、中止治疗或D860转组死亡数归原组测量4、为何D860组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重患者选择、混杂7、对照组低死亡率不真实选择循证医学概述第51页一直遵照原要求治疗方案患者中心血管病死亡数(%)

PTISIV按原要求人血管病死亡数522113%3.514.69.23.1按实际治疗分析（analysisbytreatmentadministered），又称效力分析（efficacyanalysis）或按方案分析（per-protocolanalysis,

PP）。即对一直遵照设计方案对象进行分析，剔除未坚持。既定治疗分析（intention-to-treatanalysis,ITT）即按设计方案研究对象分组及其治疗办法对结果进行资料处理和分析，不论其中途退出或实际接收了何种治疗。

循证医学概述第52页对UGDP研究批评意见

意见内容偏性1、不符合糖尿病定义患者也选为观察对象选择2、使用固定剂量D860或胰岛素同临床实际不符设计3、中止治疗或D860转组死亡数归原组测量

4、为何D860组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重患者选择、混杂7、对照组低死亡率不真实选择循证医学概述第53页循证医学概述第54页对UGDP研究批评意见

意见内容偏性1、不符合糖尿病定义患者也选为观察对象选择2、使用固定剂量D860或胰岛素同临床实际不符设计3、中止治疗或D860转组死亡数归原组测量4、为何D860组总死亡率增高无统计学意义

5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重患者选择、混杂7、对照组低死亡率不真实选择循证医学概述第55页不一样医院各组心血管病死亡率(%)

PTISIV辛辛那提8.731.816.719.0美尼阿波里斯9.125.58.38.3威廉亚姆生4.313.68.712.5波士顿6.723.56.36.7纽约13.610.000

循证医学概述第56页对UGDP研究批评意见意见内容偏性1.不符合糖尿病定义患者也选为观察对象选择2.使用固定剂量D860或岛素同临床实际不符设计3.中止治疗或D860转组死亡数归入原组测量4.为何D860组总死亡率增高无统计学意义5.大多数死亡发生在少数医院选择6.D860组内含一些心血管病较严重患者选择、混杂7.对照组低死亡率不真实选择循证医学概述第57页各组含有心血管病主要相关原因百分比（%）

PLBOTOL(5/8)ISTDIVAR年纪≥55岁41.548.046.246.1男性30.730.9?27.122.5动脉钙化14.319.717.215.9非白人49.847.1?51.040.7相对体重≧1.2552.758.847.153.9高血压36.830.230.928.1胆固醇≧300mg/dl8.615.116.413.4用洋地黄史4.57.65.85.0心绞痛史5.07.07.73.5显著心电图异常3.04.05.34.0循证医学概述第58页各组按本底危险因子素统计心血管病死亡率(%)危险因子数PTISIV03.68.000106.001.321.78.65.05.3319.217.014.710.04+16.731.829.455.6

循证医学概述第59页多因子Logistic危险性预计P值与T组心血管病期望死亡率心血管病PLBOTOLB死亡概率人数实死期望人数实死期望<0.00654900.23600.1~0.01403910.43810.4~0.02954400.93540.7~0.06643421.65492.4>0.06644176.941127.1循证医学概述第60页对UGDP研究批评意见

意见内容偏性1、不符合糖尿病定义患者也选为观察对象选择2、使用固定剂量D860或胰岛素同临床实际不符设计3、中止治疗或D860转组死亡数归原组测量4、为何D860组总死亡率增高无统计学意义5、大多数死亡发生在少数医院选择6、D860组内含一些心血管病较严重患者选择、混杂

7、对照组低死亡率不真实选择循证医学概述第61页临床意义评价循证医学目标:科学证据应用于临床科学证据:临床意义?循证医学概述第62页临床疗效

指标:直接指标：症状消退率（时间）、体征改进率（时间）治愈率、有效率、好转率、转阴率、转阳率病死率、事件发生率（eventrate,ER）、不良反应发生率试验组事件发生率（experimentaleventrate,EER）对照组事件发生率（controleventrate,CER）循证医学概述第63页绝对危险降低率（absoluteriskreduction,ARR）ARR=|CER--EER|相对危险降低率（relativeriskreduction,RRR）RRR=(|CER–EER|)/CER=ARR/CER促使(预防)1例(不良)事件发生，需要治疗总例数（numberneededtotreat,NNT）

NNT=1/ARR相对危险度[relativerisk,RR(OR)]：暴露组发病率是非暴露组发病率倍数试验组事件发生率是对照组事件发生率倍数

RR=EER/CER

间接指标：循证医学概述第64页绝对危险降低率（absoluteriskreduction,ARR）ARR=|CER--EER|试验组(干扰素治疗)事件发生率（HBeAg转阴率,EER）:35%对照组(常规治疗)事件发生率（HBeAg转阴率,CER）:20%绝对危险降低率ARR=|CER--EER|=

|35%--20%

|=15%

间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:循证医学概述第65页相对危险降低率（relativeriskreduction,RRR）RRR=(|CER–EER|)/CER=35%--20%

/20%=75%=ARR/CER=15%/20%=75%=0.75促使(预防)1例(不良)事件发生，需要治疗总例数（numberneededtotreat,NNT）

NNT=1/ARR=1/15%=7间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:循证医学概述第66页相对危险度[relativerisk,RR(OR)]：暴露组发病率是非暴露组发病率倍数试验组事件发生率是对照组事件发生率倍数

RR=EER/CER=35%/20%=1.75间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝:循证医学概述第67页

ERARRRRRRR试验组EER=13%25%66%0.34(34%)对照组CER=38%加强胰岛素疗法预防眼底视网膜病变效果循证医学概述第68页

(四)应用证据指导临床决议循证医学概述第69页老年髋部骨折处理一例_循证病例汇报(ParkerMJ,)Ⅰ、问题女性,82岁,2天前在家中摔倒,

左髋部粗隆骨折收入创伤病房。患高血压,3年前曾发生1次心肌梗死,8年前腕关节骨折1次。健康情况中等。丈夫已故,独自住有看护公寓。循证医学概述第70页用循证医学方法: