临床课程学习中注意培养的能力专家讲座

临床课程学习中注意培养能力锻炼分析问题思维能力活学活用与应试备考

二者兼顾能力培养再学习及统筹计划能力

临床课程学习中注意培养的能力第1页学习较少见传染病目标临床判别执业医师考试临床课程学习中注意培养的能力第2页传染病细菌性传染病

伤寒

感染科教研室纪风兵

临床课程学习中注意培养的能力第3页相关伤寒执业医师考试原题男性,5岁,连续发烧15天,体温39～39.5℃，伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次／分，肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm，血常规检验：WBC3.0×109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT200U/L，血清抗-HBs阳性。该例最可能诊疗是A．急性乙型肝炎B．伤寒C．钩端螺旋体病D．急性血吸虫病E．急性细菌性痢疾临床课程学习中注意培养的能力第4页相关伤寒执业医师考试原题伤寒患者最含有特征性病理改变部位是在A．回肠末端B．升结肠C．乙状结肠D．肝、脾E．心、脑临床课程学习中注意培养的能力第5页相关伤寒执业医师考试原题男性，16岁，发烧10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39.6℃，脉搏74次／分，肝肋下2.0cm，脾肋下1.0cm。WBC2.6×109/L；N0.85，L0.14，嗜酸粒细胞0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊疗对该患者应首选以下哪一个培养A．粪便培养B．血培养C．尿液培养D．胆汁培养E．肥达氏反应临床课程学习中注意培养的能力第6页目标与要求1

掌握：经典伤寒临床表现，诊疗依据，病原治疗。熟悉：伤寒杆菌抗原性，流行病学，临床类型，试验室检验，并发症（肠出血、肠穿孔），并发症治疗。临床课程学习中注意培养的能力第7页目标与要求2了解：发病原理与病了解剖，伤寒年纪特点、复发与再燃，判别诊疗，普通治疗、中药治疗、慢性带菌者治疗，预防。临床课程学习中注意培养的能力第8页二十世纪初，在她曾经工作（烹饪）上层社会家庭中，她引发了54例伤寒感染，其中三人死亡。临床课程学习中注意培养的能力第9页一.概述是由伤寒杆菌引发急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核-巨噬细胞系统增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最显著。临床课程学习中注意培养的能力第10页临床特征为连续发烧、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞降低等。肠出血、肠穿孔为主要严重并发症。临床课程学习中注意培养的能力第11页二.病原学1.伤寒杆菌属于沙门菌属中D群，不形成芽胞，无荚膜，革兰染色阴性。2.呈短杆状，有鞭毛，能运动。3.在普通培养基中能生长，但在含有胆汁培养基中更佳。不产生外毒素，菌体裂解释放出内毒素。临床课程学习中注意培养的能力第12页病原学

4.本菌含有菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原5.伤寒杆菌在自然环境中生活力强临床课程学习中注意培养的能力第13页三.流行病学（－）传染源病人与带菌者均是传染源。全部带菌者，尤其是慢性带菌者，是引发伤寒流行，尤其是散发流行传染源。临床课程学习中注意培养的能力第14页（二）传输路径伤寒可经过污染水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传输。流行病学临床课程学习中注意培养的能力第15页（三）人群易感性人对本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者（约2％)（四）流行特征世界各国都有发病，以温带和热带地域为多。流行多在夏秋季流行病学临床课程学习中注意培养的能力第16页发病机理第一次菌血症：（潜伏期）伤寒沙门菌经口—胃—小肠繁殖—侵入肠粘膜淋巴管—肠淋巴组织及肠系膜淋巴结继续繁殖—胸导管进入血流第二次菌血症：（早期）伤寒沙门菌经血流—肝脾、胆囊、骨髓继续大量繁殖—再次入血—释放内毒素—临床症状临床课程学习中注意培养的能力第17页极期：第二次菌血症再次侵入肠淋巴组织—加重已致敏肠淋巴

组织炎症反应—肠出血、肠穿孔恢复期：机体免疫—细胞内细菌渐被毁灭—病变愈合发病机理临床课程学习中注意培养的能力第18页

慢性带菌：少数胆囊带菌者连续发烧机制:单核-吞嗜系统和中性粒细胞释放内源性致热源发病机理临床课程学习中注意培养的能力第19页病理特点淋巴系统特点：全身单核吞嗜细胞系统增生性反应特征性部位：回肠下段集合淋巴结孤立淋巴滤泡儿童病理特点：肠淋巴结肿大，充血。少见溃疡临床课程学习中注意培养的能力第20页肝脾特点：肝脾肿大镜下特点淋巴结：淋巴窦内大量巨噬细胞脾：红髓充血肝：细胞肿胀、变性、坏死病理特点临床课程学习中注意培养的能力第21页临床表现潜伏期：7—23天，普通10—14天

早期（第1周）：发烧伴全身不适、乏力，食欲减退咽痛咳嗽特点：体温呈阶梯式上升临床课程学习中注意培养的能力第22页极期（2-3周）：

发烧：高热、稽留热，连续10-14天消化道：食欲不振，腹胀、便秘，右下腹压痛神经系统：中毒性脑病临床表现临床课程学习中注意培养的能力第23页循环系统：相对缓脉，可并发心肌炎肝脾肿大：一周末时出现，质软有压痛皮疹：7-13天胸腹部淡红色小斑丘疹10个以下2-4mm压之退色临床表现临床课程学习中注意培养的能力第24页临床课程学习中注意培养的能力第25页缓解期（3-4周）

体温逐步下降，食欲好转肝脾回缩，仍可出现并发症恢复期（第5周）1个月左右完全恢复体弱、慢性疾病、并发症患者病程可延长临床表现临床课程学习中注意培养的能力第26页临床类型暴发型特点

起病急，毒血症重。高热、中毒性脑病、肝炎、心肌炎、DIC等小儿伤寒特点

弛张型热，常见胃肠道症状、肝脾肿大、并发支气管炎老年伤寒特点发烧不高，易虚脱，并发症多，病程迁延，病死率高

临床课程学习中注意培养的能力第27页临床类型复发：热退后1-3周，临床症状再现，血培养再度阳性再燃：在病后2-3周体温开始下降但尚

未恢复正常时，体温又再上升，连续5-7天后才回到正常，血培养在这段再发烧期间可为阳性临床课程学习中注意培养的能力第28页实验室检查血象白细胞降低（3-5）×109/L中性降低嗜酸性粒细胞降低或消失

嗜酸性粒细胞对诊疗、病情评定有一定参考价值临床课程学习中注意培养的能力第29页实验室检查血培养：

最惯用确实诊依据1-2周阳性率80%-90%第3周50%，第4周不易检出复发时再度阳性骨髓培养：已用抗菌药,血培养阴性者阳性率高于血培养，连续时间较长临床课程学习中注意培养的能力第30页实验室检查粪便培养：第3-4周阳性率高尿培养：第3-4周阳性率高十二指肠引流胆汁培养：带菌者诊疗与疗效评价极少应用玫瑰疹吸收物培养：不作常规临床课程学习中注意培养的能力第31页实验室检查肥达氏反应原理：应用血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原“A”、“B”、“C”对应抗体临床课程学习中注意培养的能力第32页

实验室检查.肥达氏反应时间：一周左右出现抗体，3-4周阳性率>70%，效价亦较高。维持数月少数

抗体出现较迟或效价较低10%-30%一直阴性临床课程学习中注意培养的能力第33页实验室检查.肥达氏反应结果判断：

应用标准试剂，未经免疫者

“O”抗体凝集效价1/80

“H”抗体凝集效价1/160每5-7天复查一次逐步上升，价值较大Vi抗体升高，提醒带菌状态，平稳下降提醒带菌状态消除临床课程学习中注意培养的能力第34页并发症肠出血：2-4周。诱因：饮食不妥、腹泻。大出血可有休克表现肠穿孔：最严重并发症。占3%-4%2-4周。好发部位：回肠末端穿孔前可有腹痛、腹泻、肠出血。穿孔后有腹膜炎症状临床课程学习中注意培养的能力第35页并发症中毒性肝炎：多见，常见于1-3周。2-3周后恢复中毒性心肌炎：常见于2-3周，有严重毒血症者支气管炎：病程早期，多为继发感染临床课程学习中注意培养的能力第36页并发症支气管肺炎：病程极期或后期，继发感染临床课程学习中注意培养的能力第37页诊疗与判别诊疗诊疗依据流行病学资料、临床表现试验室检验确诊检出伤寒沙门菌早期血培养后期骨髓培养临床课程学习中注意培养的能力第38页鉴别诊断病毒感染：有上呼吸道症状，少有神经系统毒血症状及脾肿大，无玫瑰疹，肥达反应与血培养阴性疟疾恶性疟：有连续性高热但体温波动大，血片检验发觉疟原虫临床课程学习中注意培养的能力第39页

鉴别诊断钩体病：疫水接触史，眼结膜充血，腓肠肌痛与压痛，血清凝溶试验阳性，钩端螺旋体分离培养阳性流行性斑疹伤寒：有高热、皮疹、神经系统症状，有虱咬史。外斐反应阳性临床课程学习中注意培养的能力第40页鉴别诊断粟粒性结核病：不规则发烧，消耗性表现，痰涂片及培养可获结核杆菌革兰氏阴性杆菌败血症：有原发感染灶，早期出现休克。血培养可发觉致病菌恶性组织细胞病：高热、贫血，淋巴结脾肿大。骨髓细胞学检验可发觉恶组细胞临床课程学习中注意培养的能力第41页预后预后：老年、婴幼儿、营养不良、显著贫血者预后差死亡率：并发症者高约0.5%-1%慢性带菌者；3%病后免疫力：持久临床课程学习中注意培养的能力第42页治疗（一）普通治疗隔离：排泄物彻底消毒休息：严格卧床休息护理：观察T、P、BP、腹部及大便性状重症：口腔、皮肤护理，勤翻身饮食：易消化、少纤维、多营养，循序渐进，切忌过急临床课程学习中注意培养的能力第43页治疗（二）对症处理高热：物理降温，不宜大量退热药烦躁：镇静剂便秘：低压灌肠、开塞露。禁用泻药腹胀：少糖低脂饮食、肛管排气。禁用新斯明。慎用激素临床课程学习中注意培养的能力第44页治疗（三）病原治疗喹喏酮类：首选使用方法：氧氟沙星0.2tid环丙沙星0.25tid-qid左旋氧氟沙星0.2bid诺氟沙星0.4tid-qid疗程：3-5天热退，体温正常后继续服用10—14天临床课程学习中注意培养的能力第45页治疗氯霉素：适应症：对氯霉素敏感非多重耐药伤寒沙门菌所致伤寒散发病例使用方法：成人；1.5-2gtid-qid,热退后减半，再用10-14天，总疗程约为2-3周。必要时可用静脉滴注注意事项：血象改变临床课程学习中注意培养的能力第46页治疗头孢菌素类：效果良好，价格昂贵，不作首选种类：三代头孢用量：成人：2-4g/d儿童100mg/kg使用方法：静脉给药临床课程学习中注意培养的能力第47页治疗并发症治疗肠出血严格卧床休息，禁食。严密观察血压、脉搏、神态、便血等注意水电解质平衡，适当补液适量输入新鲜全血对症处理内科治疗无效，考虑手术治疗临床课程学习中注意培养的能力第48页治疗肠穿孔：

禁食，胃肠减压，维持水、电解质平衡，确保热量供给。加强抗菌，控制腹膜炎，及时手术。中毒性心肌炎：足量有效抗菌素、肾上腺皮质激素、改进心肌营养合并心功效不全：小量洋地黄制剂临床课程学习中注意培养的能力第49页治疗慢性带菌者治疗氨苄西林+丙磺舒联合治疗氨苄西林3-6g/d分次口服丙磺舒1-1.5g/d连用4-6周复方SMZco2#bid*1-3月氧氟沙星300mgbid*6周和并胆道