肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座

肝硬化腹水治疗指南

GuidelinesonthemanagementofascitesincirrhosisGut;55;1-12肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第1页1.介绍2.分类3.形成机制4.诊疗5.治疗6.预后7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第2页介绍腹水是肝硬化主要并发症之一，随访10年大约有50％肝硬化患者发生腹水。腹水出现是肝硬化自然病程中主要标志，一旦出现腹水，2年内死亡率为50％，需要考虑肝移植。75％腹水由肝硬化引发，其余病因包含恶性肿瘤（10％）、心功效不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第3页分类国际腹水协会（Internationalascitesclub）无并发症腹水(uncomplicatedascites)难治性腹水(refractoryascites)肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第4页分类无并发症腹水腹水没有感染，不伴肝肾综合征。1级（轻度）。只在超声检验时发觉腹水。2级（中度）。腹水引发中度腹部对称性膨隆。3级（重度）。腹水引发显著腹部膨隆。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第5页分类难治性腹水腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后轻易复发，内科治疗不能满意控制。利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮食钠限制在90mmol/d（相当于5.2g盐）以下，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d最少一周）无效。利尿剂难治型腹水：因为利尿剂造成并发症限制了利尿剂有效剂量应用，从而使腹水难以控制。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第6页利尿剂造成并发症肝性脑病：排除其它诱发原因肾功效损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞6mmol/L肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第7页形成机制腹水形成机制有两个关键原因门脉高压水钠潴留白蛋白×肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第8页门脉高压门脉高压对腹水形成至关主要。肝静脉压力梯度（HVPG）＜12mmHg极少发生腹水，而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第9页Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化再生结节压迫门脉高压静水压↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活，ADH↑肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到周围间隙门脉高压形成及作用肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第10页水钠潴留病理生理血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等）↑肝硬化系统性血管扩张有效血容量↓高动力循环（与体位相关）肾交感活性↑，RAAS激活肾血管收缩、肾血流量↓GFR↓钠滤过和分泌↓醛固酮↑或敏感性↑钠重吸收↑水钠潴留门脉高压肝肾反射肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第11页白蛋白窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎全部大分子包含血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几乎是0。内脏毛细血管孔是肝窦1/50－1/100。微血管跨壁压为0.8-0.9（最大值80－90％）。胶体渗透压梯度存在减弱了血浆蛋白含量对跨微血管液体交换影响。渗透压降低引发腹水。×血浆白蛋白浓度对腹水形成速率影响不大。

肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第12页诊疗初始评定诊疗性腹腔穿刺和腹水检验肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第13页初始评定病史和体格检验血液化验：血常规、肝肾功效和电解质、凝血功效。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第14页腹腔穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，防止损伤肿大肝脏或脾脏。并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但极少危及生命。严重并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（<1/1000）。凝血功效障碍并不是腹穿禁忌症。大多数肝硬化腹水患者都有凝血酶原时间延长和不一样程度血小板降低。严重血小板降低（<40000）可输单采血小板以降低出血风险。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第15页腹穿步骤腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以预防肠管阻塞。通常采取Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以确保皮肤和腹膜穿刺孔不重合，预防渗漏。腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第16页腹水检验中性粒细胞计数SBP培养蛋白SA-AG淀粉酶细胞学肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第17页腹水细胞计数自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约占15％，全部腹水患者都必须进行SBP筛查。腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，能够诊疗SBP。肝硬化腹水红细胞计数通常<1000/mm3，2％肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝细胞癌，50％无明确病因。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第18页腹水培养革兰染色没有用处。抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。腹水接种到血培养瓶中判定SBP病原体阳性率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第19页腹水蛋白渗出液和漏出液（>25g/l和<25g/l）通常认为心衰引发腹水是漏出液而实际上却极少是这么。腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。同时患有肝硬化和结核性腹水患者腹水蛋白含量较低。

肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第20页腹水渗出液和漏出液判别渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清普通不凝固阴性蛋白质定量细菌

25g/l感染者可找到细菌

<25g/l无致病菌存在细胞数/mm3>500<100肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第21页腹水蛋白血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。

SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度

SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第22页腹水淀粉酶腹水淀粉酶升高可诊疗胰性腹水。怀疑有胰腺疾病患者检验腹水淀粉酶。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第23页腹水细胞学检验7％腹水细胞学检验阳性。细胞学检验诊疗恶性腹水准确率为60-90％。并不是诊疗原发性肝细胞癌所必需。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第24页治疗

卧床休息

限钠

限水

利尿剂使用利尿治疗中低钠血症处理

治疗性腹穿

经颈静脉肝内门体分流（TIPS）肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第25页卧床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，降低肾小球滤过率和钠分泌，使患者对利尿剂反应降低。中等量体力活动时这些改变愈加显著。但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂效果或降低住院天数。卧床会造成肌肉萎缩以及其它并发症，使住院时间延长。通常并不推荐用于无并发症腹水。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第26页限钠限制钠盐能够降低利尿剂用量，更加快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。一些药品，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每200ml（400mg）含30mmol钠。标准上腹水患者防止输入含钠盐液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功效不全伴严重低钠血症时，应该输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第27页限水没有研究证实限制水摄入对腹水缓解有益或有害。大部分教授主张：无并发症腹水，限制水摄入没有益处。腹水伴低钠血症者应限制水摄入。低钠血症主张扩充血容量以抑制ADH分泌。（参见－利尿治疗中低钠血症处理）特异性加压素2受体拮抗剂－稀释性低钠血症在等候肝移植患者中，防止严重低钠血症很主要，因术中液体复苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解危险。有效血容量↓ADH分泌↑自由水去除率↓稀释性低钠血症+限水肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第28页利尿剂螺内酯（安体舒通）呋塞米（速尿）阿米洛利布美他尼肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第29页螺内酯（安体舒通）醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是肝硬化腹水初始治疗药品。初始剂量为100mg/d，可逐步加量至400mg/d。利钠效果要3-5天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。副作用：大多数副作用与抗雄激素作用相关。如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲水性坎利酮（canrenoate，醛固酮结抗剂）钾衍生物能够显著降低男性乳房发育副作用。他莫昔芬20mgBid治疗男性乳房发育有效。另一个主要副作用是高钾血症，限制了其在腹水中应用。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第30页呋塞米（速尿）袢利尿剂，有显著利钠和利尿作用。单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯适用，可增加利钠效果。初始剂量40mg/d，每2－3天加量一次，最大剂量不超出160mg/d。大剂量使用常会引发严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，要慎重。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第31页其它利尿剂阿米洛利（武都力）作用于远端小管，15－30mg/d在80％患者有利尿作用，比螺内酯和坎利酮效果较弱。布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗效相同。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第32页利尿注意事项阶梯式治疗：适度限钠→逐步增加螺内酯剂量→单纯400mg螺内酯无效时才加用呋塞米。体重改变：严重水肿无须限制天天降低体重。只用水肿缓解而腹水连续存在时，则天天降低体重量不能超出0.5kg/d。过量利尿剂会造成血管内容量不足（25％）造成肾功效损害、肝性脑病（26％）和低钠血症（28％）。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第33页利尿治疗无反应约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对治疗无反应患者中，应详细了解用药和饮食。用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄药品(如NSAIDs)非常主要。饮食有没有严格限钠：可经过测定尿钠排泄量确定。假如尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第34页利尿治疗中低钠血症处理低钠血症：＜135mmol/l血钠＞125mmol/l血钠≤125mmol/l肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第35页血钠＞125mmol/l腹水患者若血钠＞125mmol/l，无须限水，可安全使用利尿剂，只要肾功效没有显著恶化。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第36页血钠≤125mmol/l中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议。英国意见是，一旦血钠≤125mmol/l，应停用利尿剂并继续观察。本事域共识是血钠≤120mmol/l是必须停用利尿剂。假如血肌酐显著升高或血肌酐＞150μmmol/l，提议扩容。琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、4.5％白蛋白溶液，含有和生理盐水相同钠浓度。

扩容会加重水钠潴留，但正常肾功效伴有腹水比肾衰好。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第37页治疗性腹腔穿刺大量或难治性腹水患者通常需要重复大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并输注白蛋白（8g/l腹水）比利尿剂更有效，且并发症少、住院时间短。一次放完腹水（Totalparacentesis)比屡次重复放腹水更安全。未进行容量扩充可致腹穿后循环功效不全伴肾功效损害和电解质紊乱。放腹水后如不用利尿剂，大部分（93％）腹水复发，1-2d内应用螺内酯者18％复发。放腹水后使用利尿剂不会增加循环功效不全风险。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第38页腹穿步骤腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以预防肠管阻塞。通常采取Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以确保皮肤和腹膜穿刺孔不重合，预防渗漏。腹水应在1－4h内经过调整针头方向和患者体位尽可能放完。腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第39页腹穿后血流动力学改变彻底放腹水会伴显著血流动力学改变。以往错误认为彻底放腹水（＞10L）会造成循环衰竭。大量放腹水（2－4h内＞10L）会造成显著腹内压和下腔静脉压力下降，造成右房压力下降，心输出量增加。3h时达最大效应。肺毛细血管楔压（PCWP）6h时降低，如无胶体补充会继续降低。血压平均下降8mmHg左右。腹穿后循环功效不全严重性与生存率相关。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第40页腹穿后扩容使用代血浆还是白蛋白还有争议。国际腹水协会推荐

＜5L使用代血浆。＞5L应使用血浆制品（白蛋白20－25％浓度8g/L）。屡次放腹水后不用白蛋白会引发更多肾功效损害，显著血钠下降和RAAS系统激活。白蛋白预防低钠血症发生比代血浆更有效（8％vs17％），并降低肝脏相关并发症发生率，降低住院天数。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第41页经颈静脉肝内门体分流（TIPS）含义：侧侧门腔分流，局麻下进行。作用：控制腹水率27－92％。引发RAAS活性下降，增加钠分泌。还能缓解60－70％肝性胸水。TIPS与治疗性腹穿相比有效性还有争议。副作用：TIPS引发肝性脑病发生率约25％，在60岁以上较多见。Child-PughC患者行TIPS后预后不良。TIPS增加心脏前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。需要频繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考虑行TIPS。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第42页TIPS－终末期肝病积分预测TIPS术后生存率R＝0.957×loge（Crmg/dl）＋0.378×loge（TBmg/dl）＋1.120×loge（INR）＋0.643×（肝硬化病因）注：肝硬化病因是酒精性或胆汁性肝硬化记为0，其它病因记为1。Cr和TB都使用旧单位mg/dl。R＞1.8中位生存期3个月，除了作为肝移植过渡外，不提议进行；R＝1.5中位生存期6个月；R＝1.3中位生存期1年。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第43页预后腹水在诊疗2年内死亡率为50％，一旦药品治疗无效，50％将在6个月内死亡。治疗性腹穿和TIPS尽管可提升患者等候肝移植过程中腹水控制率和生活质量，但对大多数没有肝移植患者并不提升生存率。所以，一旦肝硬化腹水患者出现腹水，必须对是否适合肝移植进行评定。腹水患者肾功效不全要引发重视，因移植前肾功效不全会使死亡率增加，移植术后恢复时间延长，住院时间延长。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第44页自发性细菌性腹膜炎（SBP）自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌感染。是腹水患者常见严重并发症，在肝硬化腹水住院患者中发生率为10－30％。在全部肝硬化腹水住院患者中必须进行腹穿筛查SBP。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第45页诊疗SBP患者通常是无症状。提醒：发烧、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识不清等。在有肝性脑病、肾功效损害或无明确原因白细胞降低也要怀疑SBP。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第46页腹水分析诊疗：当腹水中性粒细胞计数＞250/mm3（0.25×109/l），没有外科腹内感染灶。血性腹水，红细胞＞10000/mm3（恶性肿瘤或创伤引发），每250个红细胞折合1个粒细胞进行校正。中性粒细胞计数普通由人工计数，仪器计数相对较低。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第47页腹水培养培养阴性中性粒细胞腹水（PMN＞250/mm3）与培养阳性SBP临床表现类似，治疗相同。一些“单一微生物菌性腹水”表现为培养阳性但中性粒细胞计数正常。大多数被机体自然免疫机制去除（如调理素和补体介导杀菌活性）。腹水培养阳性→中性粒细胞计数正常→再次培养，暂不治疗升高（＞250/mm3）→按SBP治疗肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第48页SBP治疗抗生素输注白蛋白肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第49页

抗生素SBP患者最常见病原体是大肠埃希菌属、革兰阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌，它们占全部SBP病原体70％。惯用：头孢噻肟

，可覆盖95％菌群。

5天vs10天小剂量（2gBid）vs大剂量（2gQid）其它：其它头孢类，如头孢曲松、头孢他定及阿莫西林－克拉维酸。无症状患者可口服抗生素治疗。环丙沙星（750mgBidpo）和阿莫西林－克拉维酸（100mg/200mgTidpo），都可产生肾功效损害。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第50页

抗生素疗效感染缓解多伴有症状和体征改进，没有改进患者应考虑治疗无效。抗生素治疗2天后腹水中性粒细胞计数下降＜25％提醒对治疗无反应。此时应怀疑“继发性腹膜炎”（继发于肠穿孔或腹内脏器感染），需要深入评定，依据体外培养结果或经验性调整改疗方案。腹水有各种微生物强烈提醒肠穿孔，需要紧急外科手术。判别：立位平片和腹部CT最有价值。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第51页输注白蛋白30%SBP患者伴有肾功效损害，并使SBP死亡率增加。关于SBP患者输注白蛋白效果还未必定。头孢噻肟

＋白蛋白提升生存率，降低肾损害发生率至10％。与羟乙基淀粉相比，白蛋白改进循环功效，降低内皮功效不全发生率。提议：假如有肌酐升高或升高趋势，推荐在6h内输白蛋白1.5g/kg，第3天输1g/kg。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第52页SBP预防未患过SBP且腹水蛋白含量较低（＜10g/l）者是否进行预防还有争议。患过SBP者一年复发率为70％。SBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30％，所以患过SBP而治愈者应考虑肝移植。患过1次SBP患者口服诺氟沙星（400mg/d）可将SBP发生率从68％降至20％，革兰阴性杆菌SBP从60％降至3％。肝硬化患者长久应用喹诺酮类预防，发生革兰阳性菌较多（79％），未预防者发生革兰阴性菌感染较多（67％）。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第53页总结腹水出现是肝硬化自然病程中主要标志。控制腹水非常主要，不但改进生活质量，也可防止严重并发症如SBP发生，但不能提升生存率。所以腹水患者应该考虑作为肝移植指征。肝移植是腹水及其并发症最终治疗方法。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第54页指南提议肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第55页诊疗治疗性或诊疗性腹穿前必须签署知情同意书。首次腹水检验应包含血浆-腹水白蛋白梯度，优于腹水蛋白浓度。当临床上怀疑有胰腺疾病时，应该进行腹水淀粉酶检验。腹水应该床旁接种血培养瓶，而且镜下进行中性粒细胞计数。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第56页治疗卧床休息不推荐用于腹水治疗。饮食中钠盐应限制在90mmol/d（5.2g/d）。肝硬化腹水的治疗指南宣讲专家讲座第57页低钠血症血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗