糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用专家讲座

糖皮质激素在呼吸系统疾病中应用重庆医科大学从属第一医院江涛糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第1页历史

自从1949年Heneh应用可松治疗类风湿性关节炎取得成功以来，肾上腺糖皮质激在临床上得到了广泛应用，并已成为临床上治疗很多疾病主要伎俩。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第2页主要内容糖皮质激素作用机制糖皮质激素在呼吸系统疾病中临床应用呼吸系统疾病糖皮质激素用药方法及标准重视糖皮质激素使用不良反应糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第3页糖皮质激素作用机理抗变态反应炎症免疫抑制抗过敏抗纤维化抗毒素及抗休克糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第4页糖皮质激素对哮喘和COPD患者作用机理减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进上调β2肾上腺受体激动剂敏感性降低气道高反应性降低气流受限，推迟并发症产生，延长患者生命哮喘正常人糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第5页糖皮质激素快速起效药理学机理经典机制——基因组机制(genomicmechanism)胞内受体(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)需要数日或周起效,可连续控制气道炎症.非经典机制——非基因组机制(non-genomicme-chanism)膜受体(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介导特异性作用快速起效,可在短时间内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第6页呼吸疾病激素治疗临床应用支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特发性肺纤维化(IPF)肉芽肿性疾病(结节病等)肺血管炎(Wegener肉芽肿等)理化原因所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎)糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第7页呼吸疾病激素治疗临床应用6.肺嗜酸细胞增多症7.变态反应性支气管肺曲菌病等8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.肺孢子菌肺炎(PCP)10.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第8页糖皮质激素治疗AECOPD详细方案

糖皮质激素

宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉使用糖皮质激素，提议口服泼尼松30-40mg/日，连续7-10天,也能够静脉给予甲泼尼龙（40mg/日）,3-5天后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，相反会使副作用增加。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第9页哮喘激素治疗-吸入给药适应证：吸入激素(ICS)是全部程度连续哮喘首选推荐用药。惯用剂型：

①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂。惯用剂量：依据哮喘病情控制分级调整剂量。普通布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能很好控制哮喘。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第10页哮喘激素治疗-口服给药适应症：①中、重度哮喘急性发作；

②重度连续哮喘早期。惯用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功效改进后能够考虑停药或减量。起效时间：最少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格廉价，有学者推荐口服激素。泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好≤10mg/d。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第11页哮喘激素治疗-静脉给药适应症：

①严重急性哮喘发作；

②危重哮喘。治疗标准：

尽早使用，剂量足够。结合其它治疗办法：氧疗、吸入速效β2受体激动剂、静脉使用茶碱、必要时机械通气等。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第12页哮喘激素治疗-静脉给药惯用激素及剂量：

①甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，(80-160mg/d)×2天(起效时间约1小时)。有效后激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mgbid×5天，直至FEV1达60%-70%。总疗程约7-14天。②琥珀酸氢化可松：200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次，400-600mg/d，有效后减量。疗程7-14天。③地塞米松：对HPA轴抑制作用较强，尽可能防止使用或短期使用。停药：①无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3～5天)内停药;②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步降低激素用量。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第13页吸入激素(ICS)剂型气雾剂(pMDI):

①布地奈德气雾剂；②丙酸倍氯米松气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂(DPI):

①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂；④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂溶液:布地奈德雾化混悬液。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第14页慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗适应症：1、FEV1<50％并有临床症状及重复加重重度、极重度COPD；

2、COPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住院者。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第15页慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗激素治疗方法：

1、FEV1<50％并有临床症状重度、极重度COPD：长久规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂?2、COPD急性加重期病情严重需住院患者：①泼尼松龙30-40mg/d，口服，连用7-10天，逐步减量停药；②甲泼尼龙40mg/d，静滴，天天1次，3-5天后改为口服；③布地奈德雾化混悬液+短效β2-激动剂雾化吸入治疗。通常对AECOPD给予激素治疗7-l0d后应尽快撤除。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第16页特发性肺纤维化(IPF)激素治疗适应症：

①NSIP、DIP及COP；

②IPF急性加重期；

③UIP/IPF激素疗效较差。治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第17页特发性肺纤维化(IPF)激素治疗NSIP、DIP、COP及UIP：泼尼松0.5mg/kg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d，8周;减量至泼尼松0.125mg/kg/d疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤。IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗，3天后逐步减量，4-8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第18页肉芽肿性疾病-结节病适应证：

①危胁视力眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功效障碍、恶性高钙血症；

②症状显著或进展2期结节病以及3期结节病。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第19页肉芽肿性疾病-结节病方法：初始泼尼松30-40mg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，重者泼尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治疗1-3个月后评定，如有效，则迟缓减量至5-10mg/d。疗程：普通应维持最少1年。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第20页肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐步减量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后减至2mg/kg/d。激素辅助治疗：

⑴诱导期：①泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；②病情重者甲泼尼龙1g×3d，改泼尼松1mg/kg/d，依据病情逐步减量至维持剂量。⑵维持期：5-10mg/d，疗程1-2年。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第21页放射性肺炎治疗首选激素：①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改进后逐步减量10-15mg/d，总疗程3-6周；②重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐步减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第22页外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎)适应证：对有连续症状和肺功效减退过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或防止抗原接触。急性型：泼尼松30-60mg/d或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改进后逐步减量，总疗程4-6周。亚急性型：泼尼松30-60mg/d。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为15-30mg/d，迟缓减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型治疗同亚急性型，但疗效较差。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第23页变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)急性期：泼尼松0.5mg/kg/d，连服2周或监测肺部阴影改进逐步减量，普通疗程约4-8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。抗真菌药品治疗。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第24页粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎适应证：

(1)粟粒型肺结核；(2)多发性结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有较重结核中毒症状或大量浆膜腔积液；(3)结核性脑膜炎。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第25页粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎标准：

(1)需在正规抗结核治疗前提下使用激素；(2)在浆膜炎早期未发生粘连肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎应主动抽胸水或心包积液；(4)大量胸腔积液可胸腔内注入抗结核药及地塞米松。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第26页粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎剂量：激素应小剂量及短疗程。泼尼松30-40mg/d，1-2周，继之每七天递减2.5mg，至5mg/d，维持5-7天停药。总疗程约1～3个月。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第27页肺孢子菌肺炎(PCP)适应证：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者(血氧分压<60mmHg)。首选治疗：复方磺胺甲噁唑。辅助治疗：①泼尼松：40mg/次，2次/d，1-5天；泼尼松40mg/d，6-11天；泼尼松20mg/d，12-24天。②甲泼尼龙静滴。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第28页急性呼吸窘迫综合征(ARDS)激素治疗适应证：

①过敏原因造成ARDS；②感染性休克合并肾上腺皮质功效不全ARDS；

激素对晚期ARDS(发病7-14天)可能有保护作用。

指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS(B级)。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第29页急性呼吸窘迫综合征(ARDS)激素治疗ARDSnet研究观察激素对晚期ARDS(患病7-24d)治疗，结果：激素治疗(甲泼尼龙2mg/kg/d，14天后减量)可显著改进低氧血症和肺顺应性，缩短患者休克连续时间和机械通气时间，但ARDS发病>14天应用激素会增加病死率。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第30页呼吸疾病激素用药方法吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身不良反应低。多用于哮喘及重度COPD。口服法：应选取短效、对水盐代谢影响小药品，以降低不良反应及便于调整炎症与免疫过程。口服激素4小时后才能起效。静脉注射法：静脉用药能取得快速、确切疗效，多用于重症病人。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第31页吸入药品药品动力学吸入药量肺利用度(10-20%)定量剂量全身利用度首过代谢肝肠道(80-90%)门静脉吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量总和糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第32页呼吸疾病雾化吸入激素方法药品被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受体或位点，起效快。可同时吸入各种药品，惯用激素与β2激动剂适用。无需患者主动吸气配合，尤其适适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重患者。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第33页呼吸系统疾病吸入激素疗法吸入疗法：其优点是经过吸入，药品直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。主要不良反应：

①可造成咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；③有报道长久吸入高剂量有可能引发4-10岁患儿发育迟缓。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第34页呼吸系统疾病吸入激素疗法注意事项：

①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；②选取干粉剂口咽部残留药品比气雾剂要少③使用气雾剂时配合使用储雾罐也能降低口咽部残留药量；④教育患者怎样正确使用吸入装置。糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用第35页呼吸疾病激素使用标准短期治疗：

①治疗时间<10天；