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文档简介

成城市双流区第一人民医院THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFSHUANGLIUCOUNTY国家“三级乙等”综合医院常见危重症早期识别及处理原则第1页

常见危重症

早期识别及处理标准

双流区一医院急诊科主任医师

唐力

常见危重症早期识别及处理原则第2页危重病医学危重病医学是急诊医学关键内容,危重病患者,尤其是意外伤害造成危重病患者,发病时间突然,发病地点远离医院,发病现场缺乏对应救护人员和设备。如得不到及时处置,就会危及患者生命,错失最正确抢救时机。所以,危重病患者必须尽快早期处置,稳定生命体征,为后续深入诊治提供有利条件。常见危重症早期识别及处理原则第3页

危重疾病早期常见“紧急情况”脉搏<40次/分或>130次/分收缩压<80mmHg或比平时低20mmHg呼吸频率<8次/分或>35次/分

SpO2<90%(即使在给予氧疗时)意识丧失或瞳孔不等大癫痫连续发作气道阻塞紫绀无尿…常见危重症早期识别及处理原则第4页“紧急情况”处理标准确保生命安全(心肺复苏抢救ABCD)确保氧合建立静脉通道,进行循环支持判断病人器官贮备能力评定可能诊疗和处理“精炼”、“确定性”处理办法评定对治疗反应调整办法进行恰当器官功效支持求援(专科或ICU)常见危重症早期识别及处理原则第5页VIP抢救程序1.V(Ventilation)气道通畅2.I(Infusion)快速建立静脉通路3.P(Pulsation)心泵功效监测常见危重症早期识别及处理原则第6页病情分级

1级濒危病人:病情可能随时危及病人生命,需马上采取挽救生命干预办法。包含:无呼吸/无脉搏病人,急性意识障碍病人,以及其它需要采取挽救生命干预办法病人,这类病人应马上就地抢救。

2级危重病人:有潜在生命危险,病情有可能在短时间内进展至1级,或可能造成严重伤残者,包含急性意识含糊、定向力障碍、复合伤、心绞痛等,应尽快安排接诊,给予及时处置及治疗,并提供必要监护设备。常见危重症早期识别及处理原则第7页病情分级

3级急症病人:病人当前明确没有在短时间内危急生命或严重致残征象,病情进展为严重疾病和出现并发症可能性低,但有状态变差危险,需要急诊处理缓解病人症状,并在一定时间段内安排病人就诊。

4级非急症病人:病人当前没有急性发病症状,无或极少不适,患者无需急诊治疗,如有要求可等候就诊。常见危重症早期识别及处理原则第8页急诊病人分类标准(4级分诊)

类型预检定义分诊要求1级/A级(濒危病人)收缩压<60mmHg昏迷GCS<9生命体征不稳定,需马上抢救心跳呼吸骤停、有或紧急需要气管插管、休克、昏迷(短时间)、惊厥、多发伤、明确心肌梗塞、脑疝马上诊治2级/B级(危重病人)呼吸>30次/分脉搏>120次/分收缩压<90mmHg其它项目正常范围生命体征不稳定,有潜在生命危险状态内脏性胸痛、气促,含服硝酸甘油不缓解ECG提醒急性心肌梗塞呼吸窘迫,非COPD患者SPO2<90%活动性出血、大面积脑梗塞、脑出血优先诊治<10分钟3级/C级(急症病人)疼痛>5分体温>38.5℃其它项目正常生命体征不稳定,有状态变差危险,如急性哮喘、猛烈腹泻、肾绞痛等优先诊治<30分钟4级/D级(非急症病人)各项目正常范围医疗问题不属于真正急诊范围,可在其它医疗场所包含小区医院、门诊等处理患者无需急诊治疗,如有要求可等候就诊。常见危重症早期识别及处理原则第9页简易病情评定法A类D类B类C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如快速房颤普通生命体征正常病人如颈椎病意识血压呼吸脉搏常见危重症早期识别及处理原则第10页有生命危险急危重症表现AAsphyxia窒息及呼吸困难BBleeding大出血与休克CComa

昏迷DDying正在发生死亡常见危重症早期识别及处理原则第11页常见危重症分类呼吸衰竭脑功效衰竭休克肾功效衰竭心力衰竭常见危重症早期识别及处理原则第12页常见危重症分类呼吸衰竭:

包含急性与慢性呼吸衰竭,依据血气分析又可分为Ⅰ型呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。心力衰竭:

如急性左心衰竭(急性肺水肿)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。常见危重症早期识别及处理原则第13页常见危重症分类脑功效衰竭:昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。各种休克:因为各种原因所引发循环功效衰竭,最终共同表现为有效血容量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损一组综合征。常见危重症早期识别及处理原则第14页常见危重症内科

1.心脏骤停、心肌梗塞、心功效不全

2.肺功效不全

3.肝肾功效不全伴凝血障碍

4.脑卒中

5.严重高血压、糖尿病昏迷等常见危重症早期识别及处理原则第15页常见危重症

外科

1.严重创伤所致失血性休克或多发伤

2.严重颅脑外伤昏迷

3.严重烧伤

4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克等。

5.重大手术后

常见危重症早期识别及处理原则第16页

经过对生命“八征”重点体格检验,来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S急危重症快速识别常见危重症早期识别及处理原则第17页

血压BPbloodpressure生命八征(1)123423体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse常见危重症早期识别及处理原则第18页皮肤粘膜Sskin&membrane尿量

U

urine生命八征(2)瞳孔Aappleofone'seye

神志

Cconsciousness

5

6

7

8常见危重症早期识别及处理原则第19页生命八征

体温(T):

正常值为36-37℃;

体温超出37℃称为发烧,多见于感染等疾病。

低于35℃称为低体温,可见于全身衰竭。

常见危重症早期识别及处理原则第20页生命八征

脉搏(P):

正常60-100次/分、有力;同时听诊心音有力,节律整齐,未闻及杂音。

HR>100次/分,常见于发烧、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症等。

脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤病人。

细脉:脉搏细而弱,常见于休克、心功效不全等。常见危重症早期识别及处理原则第21页生命八征

呼吸(R):

正常14-20次/分、节律规则;同时听诊双肺呼吸音清楚,未闻及干湿罗音。

呼吸异常包含频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。

呼吸异常是最敏感生命指征常见危重症早期识别及处理原则第22页呼吸异常在四大生命指征中,呼吸常不被重视,其原因可能是量化概念不如血压、心率显著。呼吸异常是最敏感生命指征(这是因为肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量,在炎症反应过程中,与炎症介质及细胞因子反应最强。)呼吸异常常见危重症早期识别及处理原则第23页呼吸异常1)频率异常呼吸过快:>24次/分,见于发烧、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。呼吸过缓:<12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药品中毒等。2)深度异常深度呼吸是一个深而大呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一个浅表而不规则呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死病人。常见危重症早期识别及处理原则第24页呼吸异常3)节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药品中毒等。间断呼吸:有规律呼吸几次后,突然停顿呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。4)声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。常见危重症早期识别及处理原则第25页呼吸异常5)呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难:常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。混合性呼吸困难:常见于重症肺炎,广泛性肺迁维化、肺不张、大量胸腔积液等。常见危重症早期识别及处理原则第26页危重病人单个最主要征象是呼吸急促喉头水肿气道异物舌根后坠心力衰竭呼吸衰竭气胸、胸水抵抗力差,易并发各种病呼吸肌无力胸廓异常疼痛气道阻塞心肺病变肺炎+老年人呼吸做功降低呼吸困难常见危重症早期识别及处理原则第27页生命八征

血压(BP):

正常收缩压>90mmHg

或平均动脉压>70mmHg

(MVP=舒张压+1/3脉压)

一旦血压低于此数值,即应考虑休克可能性,包含过敏性、感染性、心源性、神经源性和低血容量性休克等。常见危重症早期识别及处理原则第28页生命八征

神志(C):

正常神志清楚、对答如流。

假如病人烦躁、担心不安,往往提醒休克早期;而神志含糊或嗜睡,说明即将发生昏迷。

各种急危重症晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(各种刺激均无反应)三种程度。常见危重症早期识别及处理原则第29页病情危重焦虑,狂躁,谵妄:病情危重尿毒症,中风,严重感染,药品中毒等

缺血性、出血性脑血管病,颅内感染等。糖尿病、中毒、老年人肺部感染等昏迷意识改变发生精神症状原发病脑血管病非脑血管病昏迷或意识障碍常见危重症早期识别及处理原则第30页焦虑或烦躁不安为意识障碍一个,务必重视检验有没有尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等,不要冒然使用安定。常见危重症早期识别及处理原则第31页生命八征

瞳孔(A):

正常直径3-5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏。

瞳孔散大并固定提醒心跳停顿,瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。常见危重症早期识别及处理原则第32页生命八征尿量(U):少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/小时,见于休克、发烧、肝、肾功效衰竭等。无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿:24小时尿量超出2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。常见危重症早期识别及处理原则第33页生命八征皮肤黏膜(S):紫绀:表示严重缺氧苍白:为交感神经亢进,血管收缩或贫血大汗:也交感神经亢进,假如胸痛+大汗或腹痛+大汗均要考虑重症。皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提醒发生了DIC。常见危重症早期识别及处理原则第34页1、识别高危患者

存在心肺功效不全老年患者会更早出现症状和体征。免疫抑制或衰弱患者可能无法表现出强烈、显著临床炎症反应。高龄老人,DM,长久卧床病人一旦感染,易序贯发生MODS,ARDS,心衰,肾衰,DIC…APACHEⅡ常见危重症早期识别及处理原则第35页国际上公认通用评分法急性生理及慢性健康评定系统--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ这是当前比较广泛使用评定方法。由12项生理指标评分+年纪评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇方法。常见危重症早期识别及处理原则第36页A、急性生理功效评分(APS)1、体温(℃)7、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾9(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)4、呼吸(次/分)10、红细胞压积HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、血白细胞计数(/L)6、动脉血pH12、神经系统Glasgow评分(GCS)=15-实测GCS值常见危重症早期识别及处理原则第37页B、年纪评分

年纪(岁)评分值<44045~54255~64365~745≥756常见危重症早期识别及处理原则第38页C、慢性健康情况评分

器官功效严重不足或免疫力低下病人评分:

a、不能手术或急诊手术者:5分

b、择期手术者:2分

c、不需要做手术者:0分常见危重症早期识别及处理原则第39页常见危重症早期识别及处理原则第40页2、判断危重症尿量神志检验结果脉搏呼吸血压监测数据常见危重症早期识别及处理原则第41页危重症指标1呼吸急促通常是最主要预示指标2代谢性酸中毒是主要试验室指标常见危重症早期识别及处理原则第42页3、危重程度判断1即死/非即死:大动脉搏动消失叹气样呼吸BP0/0瞳孔不等大2致死/非致死:大面积AMI/胸膜炎3器质性/功效性注意判断出潜在致死或致残疾病!常见危重症早期识别及处理原则第43页

与死亡相关早期征象与和对应晚期征象早期征象晚期征象心血管外周循环差;收缩压80-100mmHg,或脉搏40-49次/分或121-140次/分心脏骤停;收缩压<80mmHg或脉搏<40或>140次/分呼吸SpO2

90-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO2<90%,呼吸频率<5或>40次/分,或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍,GCS9-11分或降到>2分GCS≤8或对语言无反应尿量尿量降低或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2碱缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmol/L高血压收缩压181-240mmHg收缩压>240mmHg常见危重症早期识别及处理原则第44页抢救标准生命健康权优先就近救急抢救生命为后续救治创造时间和条件黄金60分内处置标准生命支持对症处理评定病情控制病因预防风险获取支援常见危重症早期识别及处理原则第45页最主要专业思绪与对策判断但暂不诊疗对症救命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险急症者,必须先“救人”、再“治病”常见危重症早期识别及处理原则第46页“先救人再治病”标准病因治疗确定诊疗抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵照“治病→救人”常规!常见危重症早期识别及处理原则第47页最基本五项抢救首要办法

体位——仰卧、侧卧或端坐位

开放气道——保持呼吸道通畅建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液(多项选择平衡盐液和糖水)抢救首要办法有效吸氧——鼻导管或面罩常见危重症早期识别及处理原则第48页广义ABCD“万用”抢救流程

A

BC

D判断+气道:快速判断评定病情,确定病人昏迷后开放气道

呼吸:给氧+人工呼吸或呼吸机辅助呼吸循环:维持心跳+有效循环+纠正失血和休克评定:抢救过程中不停检验和床旁连续监测生命八征常见危重症早期识别及处理原则第49页电击除颤+复苏药品胸外心脏按压徒手开放气道口对口人工呼吸

A判断+气道

C循环

B呼吸

D除颤狭义ABCD抢救流程常见危重症早期识别及处理原则第50页各种支持疗法与高级伎俩呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克脑功效支持——降颅压、亚低温肾功效支持——人工肾、血液净化肝功效支持——人工肝、保肝药品支持疗法常见危重症早期识别及处理原则第51页急性创伤院前抢救标准

1、马上撤离危险场地

2、快速评定伤情

3、及时正确现场复苏与抢救桡动脉搏动提醒收缩压80mmHg股动脉搏动提醒收缩压70mmHg颈动脉搏动提醒收缩压60mmHg

4、快速运输中监护常见危重症早期识别及处理原则第52页急性创伤院内抢救标准液体复苏再次伤情评定损伤部位处理ICU/EICU监护治疗急诊处理流程常见危重症早期识别及处理原则第53页急性创伤抢救步骤:生命体征监护(脉率、血压、呼吸、瞳孔、神志),必要时行心肺复苏(CPR)止血、包扎、固定抗休克治疗(输液、输血)呼吸管理(通畅气道、鼻导管或面罩给氧、气管插管、气管切开、机械通气)病史问询、体格检验、辅助性诊疗(穿刺、抽血、影像学检验)确定性治疗如手术等强调重复评定伤情、强调生命支持、强调全方面整体观念、强调各步骤无绝对界限。常见危重症早期识别及处理原则第54页急性创伤抢救1、保持气道通畅确保气道安全和维持足够氧合功效是创伤救治中最优先内容。气管插管或球囊面罩通气能有效确保气道通畅、防止误吸,方便进行辅助呼吸和给氧,是最理想选择。2、脊柱外固定脊柱固定办法在创伤患者院前抢救中应用非常普遍。要依据受伤机制、对任何有暴力传递到颈部可能患者进行常规固定。常见危重症早期识别及处理原则第55页急性创伤抢救3、预防休克创伤患者通常有不一样程度低血容量,甚至是未控制出血休克,急性血容量丢失使组织

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