昏迷医学知识培训专家讲座

昏迷杨敏武汉大学中南医院抢救中心湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第1页病例分析/07/2916:20患者，女，22岁突发意识障碍半小时同事诉发觉呼之不应半小时，面色发紫，伴小便失禁，由其同事送来我院，无家眷陪同假如你是接诊医生，问询病史和体检重点是什么？湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第2页病例分析体检：T36.8℃,R8次/分，P130次/分，SpO280%,Bp117/86mmHg深昏迷，口唇发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR180次/分，未闻及病理性杂音。腹软。神经系统体检：双侧瞳孔等大等圆，D=5mm，对光反射迟钝，颈强2指，克氏征阳性考虑可能有哪些疾病？接下来需要进行哪些检验及处理？湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第3页病例分析

急诊处理：球囊面罩给氧急诊心电、血压、血氧饱和度监护建立静脉通道：0.9%生理盐水250mL安定针剂10mgivst!告病重湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第4页病例分析急诊检验：血常规血糖电解质动脉血气分析心肌酶TNIECG心脏彩超头颅CT湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第5页病例分析检验结果：经球囊面罩给氧后，SpO2波动在90%左右心电监护示心率下降至100次/分左右16:24血常规：WBC13.4G/L↑，RBC5.10T/L，Hb132g/L，PLT244G/L，L%37.0%，N%32.7%↓16:27急诊电解质：Glu171mg/dL，BUN14mg/dL，Na141mmol/L，K3.0mmol/L↓湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第6页病例分析16:31动脉血气分析：pH7.188↓，PaCO264.7mmHg↑PaO286mmHg，HCO3-24.6mmol/L，BE-4mmol/L↓，SpO293%16:32心电图：HR104bpm，窦性心动过速，前壁/侧壁/下壁导联ST-T倒置湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第7页病例分析结合已经有治疗及检验结果，接下来怎样考虑诊疗及治疗？急性脑血管病颅内感染颅内占位、外伤药品中毒肺性脑病心性脑病湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第8页病例分析深入治疗与检验：使用肌松药后气管插管、机械通气补钾，监测水、电解质情况，预防低钠血症主动行深入检验：头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检验、心肌酶学检验、超声心动图、D－二聚体等如明确为上述诊疗，按该诊疗治疗标准进行治疗湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第9页病例分析检验结果：16:50心脏彩超：心房心室无显著扩张，心肌无显著肥厚，室中隔居中CK184U/L,CK-MB40U/L↑TNI0.0417:26头颅CT：脑基底池、小脑天幕及四脑室内见高密度踌型，脑回肿胀，脑沟显示不清，中线结构居中CT诊疗：蛛网膜下腔出血，提议病情稳定后行CTA湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第10页病例分析转归：17:40P82bpm，Bp107/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，颈强直2指，四肢肌力不高，生理反射存在，病理反射未引出以“急性脑血管病”收入神经外科19:00行右侧侧脑室穿刺引流术，引出淡红色血性脑脊液湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第11页昏迷急诊诊治流程昏迷医学知识培训第12页目录概述1

昏迷病因2

病情严重度评定3

昏迷治疗标准54诊疗及判别诊疗湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第13页概述

昏迷是最严重意识障碍，是常见危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快判断是否昏迷及昏迷程度,实施边抢救、边诊疗、边治疗，即“先救命、后辨病”抢救标准。防止因延误抢救时机而造成大脑不可逆损害,造成死亡湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第14页概述昏迷定义：最严重意识障碍对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激反应性完全丧失,不能作出有意识反应凡病变累及上部脑干上行性网状激活系统，或广泛大脑病变，均可引发昏迷生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第15页概述

临床上判断患者是否昏迷或昏迷程度主要是依据患者对声、触、压、疼痛等刺激，经过言语行为，运动反应以及各种反射障碍表现来决定，临床上常将昏迷分为三类：浅昏迷中昏迷深昏迷湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第16页概述中昏迷深昏迷浅昏迷

对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体防御反射和呼吸加紧。各种生理反射均存在，呼吸、血压、脉搏无显著改变对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变

对外界任何刺激，包含强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不一样程度障碍浅昏迷湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第17页昏迷病因

昏迷病因较为复杂，可包括多个学科一系列疾病，当前病因分类方法繁多，我们仅以颅内、外病变分类法进行简单介绍颅内疾病颅外疾病湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第18页

颅内、外疾病昏迷病因分类颅外疾病（全身性疾病）

1.代谢性脑病

2.中毒性脑病

颅内疾病

1.肿块性或破坏性病变

2.弥漫性病变湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第19页昏迷病因从实用性角度分为：代谢中毒伴或不伴感染组织性损伤局灶性脑干症状左右脑半球症状脑膜刺激征湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第20页

不伴局灶/左右半球神经体征中毒：如酒精、巴比妥、阿片、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类、一氧化碳、镇静安眠药等代谢障碍：如低/高血糖、酸/碱中毒、低/高钠血症、高钙血症、肝肾衰竭等严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等循环休克癫痫高血压脑病高/低体温内分泌：甲状腺功效低下昏迷病因湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第21页伴局灶症状/左右脑半球神经体征血管：脑出血或脑梗死幕上或幕下占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿、血管瘤。它们可在脑干内或压迫脑干引发移位而产生昏迷硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤昏迷病因湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第22页伴脑膜刺激症蛛网膜下腔出血脑膜炎脑炎昏迷昏迷病因湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第23页病情严重度评定格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表脑移位体征和/或脑干损伤湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第24页病情严重度评定-GCS

格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要依据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评定，最高分15分、最低3分当前临床最简便、最易行是格拉斯哥昏迷计分法湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第25页病情严重度评定-GCS格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功效状态得分睁眼反应有目标、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应

定向正确、可对答5定向不佳4不恰当词汇3含混发音2无反应1运动反应

服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第26页病情严重度评定-GCS深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分

4-7分预后极差3分生存者罕见湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第27页病情严重度评定-脑干功效评定脑干功效：1、双眼检验：

瞳孔反应角膜反射静息眼位置自发眼球运动眼脑反射眼前庭反射湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第28页病情严重度评定-脑干功效2、吞咽反射3、呼吸节律湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第29页病情严重度评定-脑移位征象脑移位征象：

中央疝综合征小脑幕疝综合征假性定位征象小脑扁桃体疝湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第30页病情严重度评定进行评定须注意：观察呼吸节律瞳孔反应眼脑/眼前庭反射静息或疼痛刺激时动作反应湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第31页昏迷诊疗

病人来诊后病因往往不明，诊疗需有序步骤，首先要保持呼吸道通畅，检验呼吸、血压、脉搏、心电图，了解基本情况后，再进行其它检验。诊疗主题：是否昏迷、昏迷程度及昏迷病因病史体检试验室检验湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第32页昏迷病人诊疗检验步骤昏迷医学知识培训第33页昏迷诊疗思绪判断病人是否发生昏迷

主要应与假性昏迷和一些类似昏迷一些临床现象进行判别。常见有以下几个:湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第34页昏迷诊疗思绪-判别闭锁综合征又称桥脑腹侧综合征。常因为基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，造成几乎全部运动功效丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功效和感觉完全正常患者可用睁闭眼对指令作出正确应答湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第35页昏迷诊疗思绪-判别癔病发作

起病多有精神原因，病人发病时仍有情感反应及主动抗拒动作。这些患者通常呼吸正常或过分换气，两眼有意紧闭，两侧瞳孔可缩小不过对光反射正常。用手捏病人鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松神经系统无阳性体征心理治疗可获快速恢复湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第36页昏迷诊疗思绪-判别木僵状态多有精神病史，表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流,大小便潴留,对外界刺激无反应。以上症状可连续一段时间,貌似昏迷。与昏迷病人不一样是病人存在蜡样屈曲、违拗等表现,脑干反射存在,夜深人静时可稍事活动和进食,有些病人还有情感反应湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第37页昏迷诊疗思绪-判别其它病症

晕厥

失语湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第38页昏迷诊疗过程1、问询病史：

是诊疗主要步骤、是症状及病因诊疗依据。经过病史采集要到达：1、昏迷发生原因、诱因2、确定昏迷前患者状态3、划定昏迷原发疾病范围4、排除功效性疾病湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第39页问询病史-主要内容问询内容：发生急缓，在什么状态下发生以及伴随症状是首发、主要症状还是在一些疾病发展过程中逐步发生，若为后者，了解昏迷前其它征象有没有外伤或其它意外昏迷现场有没有呕吐、中毒旁证患者职业、家庭情况，有没有服毒药品可能重视首发症状--病因诊疗金钥匙湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第40页问询病史发病形式：急性(1h内)、亚急性(1-2d)、逐步发生病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境症状改变过程：首发，先猛烈头痛，先发高热，先有心前区疼痛湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第41页问询病史

首发症状和伴随症状猛烈头痛、呕吐—脑出血、蛛网膜下腔出血发烧—脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克可能有过精神症状—病毒性脑炎、额叶肿瘤肢体瘫痪—脑血管病和颅内占位性病变可能眩晕发作—基底动脉血栓形成和小脑出血严重心因原因,暴露过轻生厌世念头—有没有服毒可能湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第42页问询病史

既往史高血压病史心脏病房颤病史糖尿病病史病人详细了解平日用药情况慢性肾脏疾患慢性肺部疾患外伤史内分泌病史其它：癌症病史、中耳炎等湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第43页问询病史

个人史

生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史

先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第44页问询病史

昏迷病人所处环境处于高热且通风差环境,应考虑中暑或高热昏迷可能室内有煤炉,应考虑一氧化碳中毒有可疑特殊气味应注意排除中毒等湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第45页昏迷诊疗过程体格检验-重点判断病人意识情况普通检验：体温、呼吸、血压、脉搏、心率、皮肤及黏膜改变、口腔气味神经系统检验：脑膜刺激征、眼球运动与位置、眼震、瞳孔、眼底、肢体瘫痪检验、反射检验心脏听诊（心率，节律，有没有杂音）、肺部听诊、腹部触诊有没有外伤体征对于女性患者，要注意生殖系统检验（阴道有没有出血）湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第46页体格检验-普通检验

体温：体温过高—中暑、重症感染、脑干出血等病变体温过低—往往是休克、低血糖、甲状腺功效低下和镇静药品中毒表现之一湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第47页体格检验-普通检验

呼吸：频率增快—提醒呼吸性碱中毒,可见于肺炎、心力衰竭、肺水肿、气道不全梗阻病人呼吸深快—提醒病人可能有代谢性酸中毒发生频率减慢—多见于一些药品中毒(吗啡、巴比妥类药品)、颅内压增高和脑出血性病变节律不规整—见于脑干呼吸中枢损害湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第48页延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽咽样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部不规则呼吸小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停顿）中脑机械样规律呼吸双侧大脑半球潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部过分换气中枢损伤平面呼吸异常常为临终前呼吸模式湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第49页

有机磷中毒

大蒜味

肝性脑病

腐臭味或肝恶臭

尿毒症

氨味

糖尿病酮症

烂苹果味

酒精中毒

酒味可能疾患气味

口腔气味检验湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第50页体格检验-普通检验

心律：心律失常多见于心脏本身病变,如昏迷病人心率减慢与血压升高同时出现则提醒颅内压增高

血压：血压升高多见于脑出血、高血压脑病、高颅压病人血压降低多见于心肌梗死、休克、酒精及安眠药中毒等原因引发昏迷湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第51页体格检验-普通检验

皮肤、黏膜：皮肤热而干燥－－中毒

皱缩、干燥－－脱水

多汗－－低血压、低血糖

耳后皮下淤斑、熊猫眼－－颅底骨折湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第52页脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、出血点-紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘-带状疱疹、药品中毒疱疹慢性酒精中毒毛细血管扩张DIC、血栓性血小板降低性紫癜、药品中毒出血点肝性脑病、溶血性贫血黄疸CO中毒樱桃红动脉栓塞、血管炎不足紫绀低氧血症、CO2中毒全身性紫绀贫血、出血苍白静脉毒瘾过量针眼可能病因皮肤病损湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第53页体格检验-神经系统检验

眼部体征眼球位置和运动：双眼向瘫痪对侧凝视：一侧大脑半球广泛损害双眼向瘫痪侧凝视：一侧桥脑病变分离性眼球运动：小脑病变双眼钟摆样活动：脑干病变，如脑桥病变双眼向内下方凝视鼻尖:丘脑及丘脑底部、中脑病变湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第54页体格检验-神经系统检验

眼球震颤：

水平眼震：前庭病变、脑干、小脑垂直眼震：脑干病变旋转眼震：小脑、脑干病变湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第55页瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒双侧缩小可能疾患瞳孔改变体格检验-神经系统检验湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第56页体格检验-神经系统检验眼底视乳头水肿：颅内高压视网膜水肿伴黄斑部星芒状渗出物：尿毒症视乳头一侧水肿一侧萎缩：额叶底部肿瘤玻璃体或视网膜广泛出血：SAH湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第57页体格检验-神经系统检验脑膜刺激征脑膜刺激征阳性：脑膜炎、出血性脑血管病颈项强直显著，Kerning及Brudzinski征阴性，可能为后颅窝病变湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第58页体格检验-神经系统检验肢体瘫痪检验可经过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动速度和幅度上肢坠落试验下肢坠落试验Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足马上外旋倾倒湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第59页体格检验-神经系统检验肢体运动注意躯干和肢体姿势，有没有肢体自发运动、不自主运动及去脑强直和去皮层强直去脑强直——上位脑干受损，见于天幕裂孔疝晚期、脑室内出血、中脑梗塞或出血、脑缺氧去皮层强直——双侧大脑皮质、内囊或丘脑偏瘫：大脑半球病变交叉瘫：脑干病变湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第60页昏迷诊疗过程试验室检验1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检验4、快速血糖5、血生化检验6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规湖北省抢救技能培训中心武汉大学中南医院抢救中心昏迷医学知识培训第61页昏迷诊疗过程神经影像学检验

意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度