应用抗生素的几点体会专家讲座

应用抗生素几点体会张华应用抗生素的几点体会第1页药品溶媒生理盐水还是葡萄糖?应用抗生素的几点体会第2页

依据病人详细情况而定

依据病人原发病及其并发症而定：

1.假如病人有高血压、冠心病及心功效不全，应降低盐水摄入，以减轻心脏负担。2.假如病人有糖尿病但心肾功效尚可，能够用盐水，但用糖时可加胰岛素兑调。3.如病人肾功效不全，要降低钠水摄入，减轻钠水储溜。依据病人化验结果。

1.电解质结果。看是否有低钠血症，则给予盐水，反之用糖。2.依据心肌酶等评测心功效，据此来决定盐糖选择。盐水主要用于电解质调整而糖主要作为能量选取时要首先想到这点。应用抗生素的几点体会第3页溶媒选择主要还是从抗生素稳定性方面考虑。在制剂中，葡萄糖在生产过程中需加入盐酸，成品溶液PH多为3左右，而生理盐水稍高，普通为4～5。

1.β-内酰胺类在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均易使β-内酰胺环开环，失去抗菌活性，故应选盐做溶媒。2.大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍（有相关研究报道），故提议选盐做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氢钠提升PH值。

应用抗生素的几点体会第4页

3.青霉素类在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均使之分解加速，应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素类。溶于葡萄糖液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度分解。青霉素类在碱性溶液中分解极快。所以，禁止将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍。

4.合成类抗生素如甲硝唑等因为其分子结构特定性，5%葡萄糖溶液比生理盐水形状更稳定。5.喹诺酮类，如左氧氟沙星，尤其是培氟沙星，应该用糖水配。培氟沙星不能见氯离子，不然会形成沉淀。应用抗生素的几点体会第5页不宜用葡萄糖注射液为溶媒药品:呋塞米析出结晶布美他尼析出结晶苯妥英钠pH<4时不能完全溶解碘解磷定葡萄糖中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中毒症状。肝素钠在pH<6溶液中很快失效。

曲妥珠单抗蛋白凝固。依托泊苷不稳定，可形成细微沉淀。羟喜树碱出现沉淀。氨力农产生沉淀。腺苷钴胺维生素B12与葡萄糖注射液存在配伍禁忌。

应用抗生素的几点体会第6页替加氟忌与酸性药品配伍。替尼泊苷易产生沉淀奈达铂不宜使用氨基酸输液、pH=5以下酸性输液〔如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液〕。多柔比星用注射用水或氯化钠溶液溶解稀释本药。柔红霉素与酸性或碱性溶液配伍易失效。伊曲康唑禁止用5%葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀释泮托拉唑注射剂只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释，禁止用其它溶剂或药品溶解、稀释。抗人淋巴细胞免疫球蛋白忌与酸性溶液配伍，不推荐使用葡萄糖溶液稀释本药。应用抗生素的几点体会第7页不宜用氯化钠注射液为溶媒药品

两性霉素B、两性霉素B脂质体pH不能<4.25，不然形成沉淀。甲磺酸培氟沙星甲磺酸培氟沙星pH3.5~4.5,生理盐水pH4.5~7.0,二者配伍时pH值发生改变，甲磺酸培氟沙星会形成游离培氟沙星，在水中溶解度变小，产生结晶，所以不宜配伍。乳酸红霉素产生沉淀奥沙利铂不能与氯化物(包含各种浓度氯化物溶液)或其它药品配伍。洛铂氯化钠可使本药降解。雌莫司汀磷酸钠不可用氯化钠注射液稀释本药。

应用抗生素的几点体会第8页氟罗沙星与氯化钠或含氯离子溶液属配伍禁忌。氟罗沙星注射液是利用氟罗沙星结构中现有酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐而制成，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。胺碘酮使用稀释液时只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理盐水稀释。曲伐沙星不得使用0.9%氯化钠注射液稀释本药，可能形成一个阿拉曲伐沙星盐酸盐而发生沉淀，可用5%葡萄糖溶液、0.2%、0.45%氯化钠注射液来稀释本药。去甲肾上腺素本药宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，而不宜用氯化钠注射液稀释。

应用抗生素的几点体会第9页甘露醇防止与无机盐类药品（如氯化钠、氯化钾等）配伍，以免引发甘露醇结晶析出。多烯磷脂酰胆碱禁止用电解质溶液稀释。促皮质素不宜与中性及偏碱性注射液配伍，如氯化钠、谷氨酸钠、氨茶碱等，以免产生混浊。（急性痛风发作，本药40-80U稀释于生理盐水250-500ml中静脉滴注。）硫酸普拉睾酮不可用生理盐水溶解，可产生混浊。应用抗生素的几点体会第10页抗感染治疗选择是

临床上最困难用药决议要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药品？（是细菌、真菌或其它病原体感染）用哪一个抗菌药品？（是什么细菌引发感染）细菌对所选药品敏感吗？（近期当地耐药性监测结果怎样）用药剂量足够吗？天天一次还是分次给药？（药品PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药品生物利用度）药品能到达感染部位如肺脓肿内部吗？（药品组织浓度）药品作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联适用药吗）病人身体情况能承受这种药品吗？（肝肾功效等副作用）没有更廉价但效果仍良好药品？（药品经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引发二重感染吗？（对正常菌群影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）应用抗生素的几点体会第11页降钙素原（PCT）是使用抗菌药品抗感染最有价值指标，国外把PCT作为最敏感感染标志。在非感染或病毒性感染疾病时保持非常低血清水平，在细菌性感染时含量升高，并与感染程度呈正相关。可用于细菌感染和病毒或真菌感染和预测预后。在感染发生2～3小时就会升高，在脓毒血症和感染休克时PCT最高，感染恢复时PCT也伴随下降。应用抗生素的几点体会第12页合理地使用抗生素标准（医院感染管理规范）1、抗生素使用标准是能用窄谱不用广谱，能用低级不用高级，用一个能处理问题就不用联合2、病毒性感染或病毒感染可能性较大患者，普通不使用抗生素。对发烧原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选取抗生素，并亲密注意病情改变，一旦确认为非细菌性感染者，应马上停用抗生素。应用抗生素的几点体会第13页3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。依据细菌学检验结果，结合临床选取敏感抗生素。4、要防止外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。应用抗生素的几点体会第14页5、细菌性感染所致发烧，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊疗急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不显著，或病情加重者，应分析原因，依据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感药品。6、普通情况不要因预防目标而使用抗生素，尤其是广谱抗生素。围术期抗菌药品使用时间不要过长，不要过分依赖抗菌药品。应用抗生素的几点体会第15页7、预防和降低抗生素毒副作用，要注意剂量和疗程，防止产生耐药菌株，同时要亲密注意病人体内正常菌群失调，以免所以而诱发二重感染。应用抗生素的几点体会第16页(一)抗菌药品分级标准1、第一线药品：抗菌谱相对较窄、疗效必定、不良反应小、价格低廉、货源充分抗菌药品，依临床需要使用。2、第二线药品：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较显著或价格较贵药品，比如第三代头孢菌素等，应控制使用。3、第三线药品：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市抗菌药品以及一旦发生耐药即会产生严重后果品种，比如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。

应用抗生素的几点体会第17页一线抗菌药品

二线抗菌药品

三线抗菌药品

青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾

美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/三唑巴坦及其它青霉素类/酶抑制剂复合物

青霉素类应用抗生素的几点体会第18页一线抗菌药品

二线抗菌药品

三线抗菌药品头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯

头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦及其它头孢菌素/酶抑制剂复合物

头孢菌素应用抗生素的几点体会第19页一线抗菌药品

二线抗菌药品

三线抗菌药品其它β内酰胺类头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢

亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆

应用抗生素的几点体会第20页一线抗菌药品

二线抗菌药品

三线抗菌药品氨基糖苷类

庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素

奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素

应用抗生素的几点体会第21页一线抗菌药品

二线抗菌药品

三线抗菌药品氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星

依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星

应用抗生素的几点体会第22页一线抗菌药品

二线抗菌药品

三线抗菌药品大环内酯类

红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素

乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素应用抗生素的几点体会第23页一线抗菌药品

二线抗菌药品

三线抗菌药品抗真菌药

制霉菌素、酮康唑

氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶

两性霉素B应用抗生素的几点体会第24页抗菌药药效动力学分类（续前表）药效动力学分类（主要药效学参数）代表性类别代表性品种时间依赖性（T>MIC）β－内酰胺类大环内酯类林可酰胺类磺胺/甲氧苄啶恶唑烷酮青霉素、头孢菌素等红霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮时间依赖性（AUC24/MIC）酮内酯类类链阳菌素类糖肽类四环素类阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/达福普丁万古霉素多西环素－应用抗生素的几点体会第25页三、抗菌药药效动力学分类药效动力学分类（主要药效学参数）代表性类别代表性品种浓度依赖性（Cmax/MIC,AUC24/MIC)氨基糖苷类喹诺酮类硝基咪唑类奈替米星环丙沙星甲硝唑（下接后页）应用抗生素的几点体会第26页依据PK/PD抗菌药品分类时间依赖性与时间相关，但抗菌活性连续时间较长对致病菌杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MIC和t1/2主要参数T>MIC,PAE，t1/2浓度依赖性应用抗生素的几点体会第27页细菌耐药-----全球性难题40-60年代G(+)菌葡萄球菌耐药70年代G(-)杆菌绿脓杆菌等当前

MRSA

耐甲氧西林葡萄球菌

VRE

耐万古霉素肠球菌

PRP

耐青霉素肺炎链球菌

多重耐药G-杆菌：绿脓杆菌、ESBL’S超广谱β-内酰胺酶、经质粒介导酶对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药、代表菌株为大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌

AmpC

I型β-内酰胺酶、染色体介导应用抗生素的几点体会第28页优化抗菌治疗策略能够借鉴和研究策略抗菌药品干预1234转换治疗循环治疗降阶梯策略5短程治疗应用抗生素的几点体会第29页治疗反应分组临床有效组：转为口服、出院缺乏临床反应：需在治疗3d才能判断临床恶化组：最早可发生在24～48h内处理标准2组和3组病人需重新评定起初治疗和深入完善诊疗标准上72h不更换抗生素，除非有明确临床恶化证据和细菌学依据转换治疗—疗效评定应用抗生素的几点体会第30页转换治疗

静脉→口服降级治疗—血清浓度降低

β内酰胺类，如头孢呋辛酯片(空腹36%，餐后52%)序贯治疗—血清浓度不变氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片99%、莫西沙星片91%优点：节约费用

确保疗效降低医院感染早日回归家庭和社会应用抗生素的几点体会第31页循环治疗法国报道，Pellegrin大学医院自1996年起7年内在呼吸机相关性肺炎(VAP)治疗中实施循环用药：早发性VAP(＜7d)：按阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡罗次序每个月轮换；晚发性VAP(＞7d)：按头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、替卡西林克拉维酸、头孢他啶次序每个月轮换；结果表明VAP发生率从23％降至16.3％(P=0.002)，晚发性VAP患者G-杆菌反抗生素尤其是对哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟敏感性改进。应用抗生素的几点体会第32页抗生素替换应注意问题（多数学者观点）●抗生素替换有利于遏制一定环境内已经存在G-杆菌某种严重耐药问题，并可能提升初始经验性治疗成功率●准确掌握对原来用药耐药机制是替换取得成功关键。用于替换抗生素应不受原耐药机制影响:产ESBL菌流行：酶抑制剂复合物替换第3代头孢菌素产AmpC酶细菌流行：第4代头孢菌素替换3代头孢菌素应用抗生素的几点体会第33页抗菌药品策略性干预在ICU内有计划实施可能有利于降低耐药和一些耐药菌选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有利于头孢他啶耐药控制；派拉西林/三唑巴坦尚可降低MRSA和耐万古霉素肠球菌（VRE）流行。变循环用药为主动干预，目标更明确（依据药敏结果，针对性替换抗菌药品）应用抗生素的几点体会第34页抗菌药品干预已经有不少研究证实，干预策略能够降低产ESBLs肺炎克雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶耐药率，恢复其敏感性。因为作为产ESBLs危险原因头孢菌素限制使用，降低了多重耐药菌出现，除头孢他啶外其它药品如阿米卡星、环丙沙星、也包含哌拉西林/他唑巴坦本身敏感性亦提升。部分研究还表明，应用哌拉西林/他唑巴坦干预还伴随有耐万古霉素肠球菌(VRE)和MRSA分离率降低。应用抗生素的几点体会第35页降阶梯策略“降阶梯”策略：危重病人经验性治疗必须覆盖全部可能病原体，采取抗假单胞菌-β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，48～72h后一旦取得可靠病原学诊疗即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯”治疗，它有利于降低重症肺炎病死率和预防广谱联合治疗，不适当长时间使用造成耐药与其它不良后果。应用抗生素的几点体会第36页“降阶梯”目标“抗生素降阶梯概念提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗需要，以及降低抗生素不恰当使用产生耐药需要。”应用抗生素的几点体会第37页短程治疗降低抗菌药品暴露时间能够降低耐药率结核和抗疟短程治疗成功激发起人们反抗菌治疗短程疗法探索，当前已在呼吸道感染、泌尿道感染、肠道感染、伤寒、复杂性腹腔感染、心内膜炎和导管相关性血流感染进行了广泛研究，大多取得正面结果。应用抗生素的几点体会第38页特殊感染疗程心内膜炎：4-6周伤寒：退热后7-10天;溶血链球菌扁桃体炎：青霉素不少于10天流脑与嗜血杆菌脑膜炎：1周。B组鏈球菌与G-杆菌脑膜炎：2-3周肺炎：肺炎链球菌退热后3-5天;G-杆菌、葡球菌：3-4周军团菌、衣原体、支原体：2-3周应用抗生素的几点体会第39页特殊感染疗程单纯膀胱炎：3-5天急性肾盂肾炎：2周;重复发作上尿路感染可延长至4一6周急性前列腺炎：急性10天,慢性感染1-3个月应用抗生素的几点体会第40页短程治疗

适用范围：

短程治疗适合用于无多耐药危险原因、免疫健全宿主、胞外菌早期急性感染，宜选取组织穿透力强杀菌剂，并适当提升剂量。应用抗生素的几点体会第41页优化抗菌治疗优化抗菌治疗较通常所说合理利用抗菌药品提出了新更高要求和目标。当前提出优化抗菌治疗若干策略有已经成熟和得到公认，如转换治疗和降阶梯治疗，有还有争议或者需要更多研究和实践，但不论怎样，它为临床抗感染治疗提供了新思绪。应用抗生素的几点体会第42页合理用药三个关键是否需要用药？用什么药？怎么用？

3R原则

Rightpatient适当患者 RightAntibiotic正确抗菌药品

Righttime恰当时机

应用抗生素的几点体会第43页经验用药我们治疗中80％是经验性在病原学不停变迁今天我们不忽略病原学诊疗

全自动血培养仪细菌阳性报警时间在48h内在2250份标本中出现阳性报警111株，G+杆菌需90.72h，葡萄菌需50.6h，其它细菌P95均在48h内

⑴、依据临床诊疗,判断感染种类

G＋菌多见于小区、年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染

G－菌多见于院内、新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、重度感染应用抗生素的几点体会第44页经验用药⑵、依据抗菌药品抗菌谱、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最低杀菌）、体内外药代动力学特点及临床使用中药效学特点、不良反应、药源及价格等，选取适当抗生素类别及品种，防止错选药品。应用抗生素的几点体会第45页抗菌药品肾功效减退时应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需降低肾功效减退感染患者抗菌药品应用应用抗生素的几点体会第46页抗菌药品肾功效减退时应用庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂防止使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选取肾功效减退感染患者抗菌药品应用(续)应用抗生素的几点体会第47页

肝功效减退感染患者抗菌药品应用抗菌药品肝功效减退时应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时防止应用注：*活动性肝病时防止应用。应用抗生素的几点体会第48页新生儿生理特点及用药注意点1）新生儿生理特点：

●体内酶系统不足或缺乏

●血浆蛋白与药品结合能力弱

●细胞外液容积较大，药品排泄相对较慢

●肾功效发育不全（2）新生儿应用抗菌药品注意点：

●首选β-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）

●尽可能防止使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类﹑

万古霉素﹑

●禁用四环素、氟喹诺酮类

●不宜肌注给药应用抗生素的几点体会第49页新生儿应用抗菌药品后可能发生不良反应抗菌药品不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合降低，肾排泄功效差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替换胆红素与蛋白结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药品与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾去除能力差，药品浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶应用抗生素的几点体会第50页抗微生物药在妊娠期应用时危险性分类FDA分类A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林A类：可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊；D类：防止应用，确有应用指征受益>风险；X类：禁用。应用抗生素的几点体会第51页妊娠早期防止应用妊娠后期防止应用妊娠全程防止权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其它β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌药品选取应用抗生素的几点体会第52页老年人生理特点及用药注意点1）老年人生理特点：

●脂肪增多﹑水份降低

●血浆白蛋白水平降低

●心输出量降低、肝血流量降低

●肾脏萎缩﹑肾功效减退（2）老年人应用抗菌药品注意点：

●选取杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素

●剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病

●防止使用肾毒性药品：氨基糖苷类、万古霉素应用抗生素的几点体会第53页

3．哺乳期妇女抗菌药品应用

通常母乳中抗菌药品不超出哺乳期患者每日用药量1％；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。不论乳汁中药品浓度怎样，均存在对乳儿潜在影响，并可能出现不良反应。所以治疗哺乳期患者时应防止选取氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均宜暂停哺乳。应用抗生素的几点体会第54页抗菌药品对胎儿影响：禁用有致畸及显著毒性药品：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）防止使用对母体和胎儿有一定毒性药品：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药品等较安全药品：β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素应用抗生素的几点体会第55页关于口服抗菌药品与食物一）与进餐无关抗菌药品1.ß-内酰胺类：阿莫西林头孢氨苄头孢克洛2.萘啶酸环丙沙星依诺沙星诺氟沙星应用抗生素的几点体会第56页二）宜在餐前0.5-1.0h服用者1.青霉素V氨苄西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素红霉素罗红霉素3.氯霉素四环素4.利福平5.拉米夫定应用抗生素的几点体会第57页三）宜在进餐中或餐后服用

阿莫西林/克拉维酸头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦应用抗生素的几点体会第58页抗生素联适用药抗菌药品分为四类第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。第一类+第二类→协同第一类+第三类→拮抗第二类+第三类→累加、协同第三类+第四类→累加应用抗生素的几点体会第59页不提倡联合使用抗生素联适用药可增加不合理用药原因，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引发毒副作用、不良反应发生率就越高为此，凡使用一个抗生素能够到达治疗目标时，尽可能不使用第二种和第三种。应用抗生素的几点体会第60页适合抗菌药品联合使用疾病1、一个抗菌药不能控制严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长久使用抗菌药品而又要预防耐药菌株发生疾病联适用药应适当降低各种药品剂量

应用抗生素的几点体会第61页

文件报道方案

三代头孢＋氨基糖苷类肺炎杆菌有效羟氨苄＋氨基糖苷类流感杆菌有效

罗力得＋复方新诺明流感杆菌有效

β－内酰胺＋酶抑制剂超广谱β内酰胺酶(ESBLs)

β内酰胺＋大环内酯类支原体、衣原体军团菌、L型细菌与其它细菌混合感染应用抗生素的几点体会第62页疗程：抗菌药品疗程因感染不一样而异，普通宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。*败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发。应用抗生素的几点体会第63页●抗生素使用要注意剂量适当，疗程应足够剂量过小—轻易产生耐药性剂量过大—毒副作用疗程过短—易使疾病复发或转为慢性疗程过长—易产生菌群失调，继发真菌感染应用抗生素的几点体会第64页急性气管-支气管炎常见病原：通常为病毒，肺炎支原体5%，肺炎衣原体5%；成人连续性咳嗽偶见百日咳及副百日咳杆菌（需除外哮喘、胃食道返流及鼻后滴漏）。治疗：无抗生素使用指征，主要治疗方案：止咳药±吸入支气管扩张剂。仅有脓痰不是抗菌药治疗指征，对照试验表明阿齐霉素并不优于小剂量维生素C。咳嗽连续2周伴发烧/寒战者需做X线胸片检验。如为百日咳，需用大环内酯类抗生素（红霉素、阿齐霉素或克拉霉素）应用抗生素的几点体会第65页小区取得性肺炎诊疗和治疗指南

不一样人群常见病原体初始经验性治疗抗菌药品选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西霉素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需入院治疗但无须收住ICU患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包含厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类《中华结核和呼吸杂志》10月应用抗生素的几点体会第66页小区取得性肺炎诊疗和治疗指南(续)

需入住ICU重症患者

A组：无铜绿假单胞菌感染危险原因肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险原因A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）含有抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）含有抗假单胞菌活性β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类《中华结核和呼吸杂志》10月应用抗生素的几点体会第67页非经典肺炎（非动物源性）

常见致病原：嗜肺军团菌，肺炎支原体，肺炎衣原体。治疗：当-内酰胺类抗生素疗效不佳时，应考率非经典CAP可能。普通军团菌治疗需要四面，支原体及衣原体治疗需要二周。大环内酯类.氟喹诺酮类应用抗生素的几点体会第68页非经典肺炎（动物源性）常见致病菌：鹦鹉热衣原体（鹦鹉热），贝纳特柯克斯体（Q热），土拉热弗朗西丝菌（土拉热）。治疗：鹦鹉热、Q热及土拉热肺炎治疗相同，Q热并发心内膜炎者治疗时间应延长。强力霉（素多西环素）、氟喹诺酮类应用抗生素的几点体会第69页病毒性肺炎

常见病原：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。治疗：无特效药品，抗病毒药早期应用可能有一定疗效。支持治疗（营养、水电平衡、重症时机械通气治疗等）甚为主要。皮质激素是一柄双刃剑，合理应用可起到正向作用，反之亦可造成严重副作用。应用抗生素的几点体会第70页

抗病毒治疗

甲型或乙型流感：扎那米韦10mg吸入bid×5d；或奥司他韦75mgpobid×5d；症状出现48小时内用药。金刚乙胺100mgpobid或金刚烷胺100mgpobid（仅用于治疗甲型流感）。扎那米韦/奥司他韦可缩短甲型和乙型流感病程及降低并发症，预防亦有效。早期使用金刚乙胺/金刚烷胺可缩短流感支气管炎病程，对肺炎也可能有效。应用抗生素的几点体会第71页流感并发细菌性肺炎常见致病菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。治疗：经验治疗要选取针对金黄色葡萄球菌抗生素。普通来讲，不需要覆盖MRSA。应用抗生素的几点体会第72页流感并发细菌性肺炎治疗方案一首选：（A药+B药）（针对非MRSA）A药：奈夫西林（Nafcillin）2gmq4hIV，2周。克林霉素600mgq8hIV，2周。B药：左氧氟沙星500mgq24hIV，2周。加替沙星400mgq24hIV，2周。莫西沙星400mgq24hIV，2周。应用抗生素的几点体会第73页流感并发细菌性肺炎治疗方案二次选：（A药+B药）（针对MRSA）A药：万古霉素1gmq12hIV，2周。利奈唑胺（Linezolid）600mgq12hIV，2周。B药：头孢曲松1gmq24hIV，2周。应用抗生素的几点体会第74页吸入性肺炎常见致病原：类杆菌属（约15%脆弱类杆菌）消化链球菌属，梭杆菌属，米氏链球菌族，诺卡菌属（服用激素者）。治疗：应注意有时可合并非厌氧菌感染，如肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌等，需合并应用抗非厌氧菌抗生素。应用抗生素的几点体会第75页吸入性肺炎治疗方案一首选：（A药+B药）A药：克林霉素450-900mgq8hIV；

大剂量青霉素G。B药：头孢曲松1gmq24hIV；

氧氟沙星500mgq24hIV；

加替沙星400mgq24hIV；

莫西沙星400mgq24hIV。应用抗生素的几点体会第76页吸入性肺炎治疗方案二

次选：头孢西丁2gmq8hIV；替卡西林/克拉维酸3.2gmq8hIV；哌拉西林4gmq8hIV；

哌拉西林/三唑巴坦4.5gmq8hIV。应用抗生素的几点体会第77页支气管扩张、囊性纤维化常见致病原：铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌，粘质沙雷菌等。治疗：抗生素选择耐药率低、对肺组织穿透力强药品（如：喹诺酮类、美罗培南），抗生素治疗实际上与院内肺炎是相同。应用抗生素的几点体会第78页支气管扩张、囊性纤维化治疗方案一

首选：（主要用药A）含有抗假单胞菌活性青霉素类哌拉西林4gmq8hIV；

哌拉西林/三唑巴坦4.5gmq8hIV；

替卡西林/克拉维酸3.2gmq8hIV。含有抗假单胞菌活性三、四代头孢菌素头孢他啶2gmq8hIV，头孢吡肟2gmq12hIV。碳青霉烯类：亚胺培南1gmq12hIV，美罗培南1gmq12hIV。应用抗生素的几点体会第79页支气管扩张、囊性纤维化治疗方案二

次选：（辅助用药B）氨基糖甙类妥布霉素500mgq24hIV

阿米卡星500