国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示

国外医疗保险小区服务与健康管理及对中国启示中国医疗保险研究会孟伟

河北秦皇岛7月1国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第1页目录一、国外医疗保险小区服务与健康管理概览二、我国医疗保险小区医疗服务管理现实状况三、完善我国小区医疗保险管理服务提议2国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第2页一、国外小区卫生服务与健康管理概览3国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第3页医疗保障基本模式全民健康保险模式以英国为代表商业保险为主模式以美国为代表社会医疗保险模式以德国为代表4国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第4页全民健康保险模式下小区卫生服务体系与支付制度

英国实施国家卫生服务制度（NationalHealthService，NHS），为全体国民提供健康保险。NHS建立于1948年，其主要特色在于依据需要而不是支付能力，向全部公民提供医疗保健。资金起源于税收，由卫生部进行管理。5国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第5页二级医疗服务体系初级卫生保健（PrimaryCare）是NHS医疗体系主体，主要由全科诊所和全科医师提供全科诊所（GeneralPractice）和全科医师(GeneralPractitioner，GP)属于私人性质（businessman），不隶属于任何政府部门政府部门对全科诊所按照区域进行管理，为居民购置初级卫生保健服务，并经过协议对其提供服务进行管理全科诊所普通由全科医生、护士和接待员组成工作团体，条件很好诊所还包含助产士等每个居民都要从居住地全科诊所中指定一位全科医生作为自己家庭医生，负责日常卫生保健。大多数患者都需持有全科医生转诊单，才能转到二级保健就诊二级保健（SecondaryCare）二级保健也被称作急性保健服务，大多由NHS医院提供越来越多医疗费用是按结果付费（PaymentbyResult），采取按单元付费方式支付6国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第6页三级管理体制卫生部（DepartmentofHealth,DH）负责制订政策，管理10个区域战略卫生局，确立各类标准，向初级卫生保健信托机构分配资金以及部分中央预算。区域战略卫生局（StrategicHealthAuthorities,SHA）7月国会同意在全英格兰设10个区域战略卫生局，即东北、西北、约克郡和亨伯、中部地域东部、中部地域西部、伦敦、东南沿海、南方中部地域和南方西部地域。区域战略卫生局负责对各类NHS信托机构进行管理。信托机构（Trusts）初级卫生保健信托机构（PrimaryCareTrust，PCT）全英格兰设有153个初级卫生保健信托机构，负责评定当地人群健康需要，并向医疗服务提供者购置所需服务，以提升当地人口健康水平。详细包含：直接向医院和其它提供者购置医疗服务；与全科医师签约提供初级卫生保健服务，并对其进行管理。PCT可谓NHS枢纽，掌控NHS多达80％预算。医院信托机构（AcuteTrusts）共有250家NHS医院信托机构，管理NHS下辖医院。其职责是，确保医院提供高质量卫生保健服务，并有效使用资金。7国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第7页NHS结构与运作

8国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第8页英国初级卫生保健体系

组成及作用全英格兰共分布有8500个全科诊所和36000名全科医生。它们是初级卫生保健主要提供者，是专业性医疗服务守门人。每位患者选择一处全科诊所注册，并在此得到服务。9国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第9页其它服务提供者牙医（Dentist）药剂师（Pharmacist/Chemist）眼科医师(Optician)随到随诊中心（NHSWalk-inCenter）直达在线服务（NHSDirect）其中后二者是NHS初级卫生保健在近些年来创新形式。10国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第10页初级卫生保健协议类型普通医疗服务协议（GeneralMedicalServicescontract。覆盖了66%全科诊所和全科医师，在国家层面由国家卫生服务联盟和英国医学会全科医师委员会[GeneralPractionersCommittee(GPC)oftheBritishMedicalAssociation(BMA)]分别代表供需双方进行谈判，确定协议主干内容和支付标准，然后由相关方签署服务协议。个性化医疗服务协议（PersonalMedicalServicescontract）是一个愈加灵活、更富创新性协议类型，1998年引入，谈判在地方层面进行，详细服务价格有所不一样，但谈判过程和支付结构与GMS类同，当前覆盖了34%全科诊所和全科医师。11国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第11页初级卫生保健支付制度

（以普通医疗服务协议为例）基本服务费用占支付总额70%，用于包含人员费用在内基本与附加服务（essentialandadditionalservices）总体上类于总额预付方法（GlobalSumPayment），支付数额按患者需求公式计算（patientneedsformula），但同时承诺最低投入确保详细方法有一本近300页手册按质量支付费用占支付总额30%，所得数额取决于临床质量和服务范围，详细按质量与结果计划（QualityandOutcomesFramework,QOF）计算QOF以循证医学为基础，愈加关注对于慢性病管理QOF针对全科诊所，而非针对全科医师个人，经过质量管理分析系统（QualityManagementandAnalysisSystem,QMAS）进行管理12国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第12页美国医疗保障体系与健康管理与其它工业化国家不一样，美国没有统一医疗保险制度。其医疗保障体系由政府保障项目和雇员保障项目两大板块组成。13国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第13页美国医疗保障体系组成政府保障项目联邦医疗保险（Medicare）医疗补助（Medicaid）儿童健康保险项目（StateChildren’sHealthInsuranceProgram）军人保障体系、退伍军人医疗保障以及印第安人和阿拉斯加土著居民医疗保障等雇员保障项目多数美国人经过其雇主取得医疗保险，其制度主体是以就业为基础雇员医疗保险（Employment-basedHealthInsurance）联邦雇员医疗保险（FederalEmployeesHealthBenefitsprogram,FEHB）建立于1960年，为大约900万名联邦政府雇员及其家眷提供自愿性质医疗保险。因为政府资助了72%保险费，这就使得联邦雇员医疗保险兼有政府主办项目和雇员医疗保障项目标双重特点。14国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第14页美国医疗保障体系主要特点

保险计划多元化保险组织方式多样性医药技术堪称一流政府作用有限性与主导性非营利组织蓬勃发展15国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第15页美国有多元化保险组织方式，参保人员选择选择余地大政府保障项目和雇员保障项目均由各类保险组织承接保险组织方式可归纳为四类：健康维护组织（Health

MaintenanceOrganization，HMO）：1973年美国颁布《健康维护组织法》，

HMO取得了与传统保险计划同等发展机会。HMO通常要求参保人员选择一名全科医生作为守门人，实施按人头付费。优选提供者组织（preferred

provider

Organization，

PPO）：产生于上世纪80年代，是由医生、医院及其它医疗服务提供者组成团体，以折扣价向参保人员提供网络内服务。与限制较多HMO相比,PPO普通没有全科医生守门，能为参保者提供更多项选择择自由。传统赔偿型医疗保险（Indemnity）：保险企业对医疗服务提供者按服务项目付费，通常没有任何价格折扣，限制极少，但保费更高。消费者导向型健康计划（Consumer-DirectedHealthPlan,CDHP）：这是近5年新出现新型保险计划，彰显消费者选择权，与健康储蓄账户（HealthSavingAccount,HSA）或健康赔偿账户(HealthReimbursementAccount,HRA)相挂钩。与由雇主和保险企业控制主导权HMO和PPO相比，CDHP是消费者主导趋势产物。16国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第16页美国参保人员对四种保险方式选择组成80%人选择HMO或PPO；15%人选择Indemnity；另有5%人选择CDHP。17国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第17页美国医疗保障体系呈多板块，美国人参加医疗保险有多重选择美国医疗体系也就没有严格首诊和转诊制度，守门人制度主要存在于HMO之中所以，美国健康管理是一个依靠有效市场、多元化体系。18国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第18页美国健康管理机制商业保险企业不但是医疗保险付费者，也是健康管理主力政府经过主动政策变革，大力推行健康管理用人单位尤其是大型企业，也主动参加健康管理独立专业化组织对实施健康管剪发挥了主要作用19国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第19页商业保险企业各大保险企业都有健康管剪发展战略，以及针对糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病疾病管理实施方案。在不一样保险方式下，针对不一样医疗服务提供者，实施健康管理角度和侧重点有所不一样在HMO框架下，更多地是依靠与医生合作在PPO内，则更重视针对患者开展工作针对不一样医疗服务提供者，经过医疗团体（MedicalGroup，MG）开展健康管理，要比经过独立医生联合体（IndependentPracticeAssociation，IPA）更为顺畅20国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第20页两个保险企业健康管理实例蓝十字蓝盾保险企业HMO开展健康管理路径联合健康保险企业PPO开展健康管理路径Evercare项目是一个以小区为依靠健康管理项目，项目标关键角色是护士（NurseCareManager），管理目标人群是数以万计参保人员21国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第21页政府部门将按绩效付费（Pay-for-performance）引入联邦医疗保险将预防服务纳入联邦医疗保险（Medicare’sPreventiveServices）22国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第22页用人单位在企业健康福利项目中引入健康管理，指导员工加强自我管理推行企业社会责任，资助政府与非营利组织实施健康管理项目23国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第23页独立专业化组织以质量促进组织（QIO）为例：

QIO遍布美国各州，负责对医疗服务提供者服务与费用进行核查，并定时对服务质量和绩效进行评价，其工作是管理中心选择确定定点医疗机构、实施按绩效付费依据。QIO每三年与管理中心签约一次，当前值第9个约期。QIO四大工作主题是：保护参保人员权益，改进患者医疗流程，促进药品使用安全，做好参保人员疾病预防。

24国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第24页德国社会医疗保险与门诊费用支付德国医疗保险由法定医疗保险（强制）和私人医疗保险（自愿）两大系统组成。公民可视收入情况，在法定医疗保险和私人医疗保险间选择保险市场占有情况：在8200万总人口中，90%参加了法定医疗保险，参加私人医疗保险占10%法定医疗保险由雇主和雇员各缴50%，缴费率约占总收入14~15%当前由251家疾病基金会管理前门诊与住院严格分开，实施门诊总额预算和住院按病种付费在不一样历史时期门诊费用支付方式曾在按服务项目付费和按人头付费方式之间变换门诊费用主要使用点数法，即在总额预算下按项目付费25国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第25页门诊费用支付疾病基金会不直接与诊所医生进行费用结算，而是经过医师协会进行结算医师协会作用对医师开业进行控制，预防医师过剩与疾病基金会谈判确定医师服务收费细目表，确定支付预算汇总开业医师门诊服务量，按总额控制下点数分配方法进行支付26国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第26页近几年德国政府推出医疗保险改革方案与医疗保险费用支付相关改革门诊德国医疗保险长久以来崇尚竞争和自由选择，但在医疗保险基金面临巨大压力情况下，开始借鉴英国“守门人”制度对参保者就医选择权进行约束，同时也保留了参保人对全科医生选择权将门诊与住院服务有机地结合起来住院在全国750家医院进行付费制度试点，政府从财政上支持，激励医院自愿参加按病种付费试点试点结果显示：750家医院平均医疗费用降低35％，平均住院时间降低30％起在全国强制实施按病种分类付费制度（DRGs）。包括824种病例，特殊病例实施特殊病例付费法。27国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第27页二、我国医疗保险小区医疗服务管理现实状况28国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第28页医疗保险和小区卫生服务政策衔接扩大小区卫生服务机构定点范围将小区卫生服务中基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围适当降低参保人员小区就医自付百分比探索建立了小区卫生服务机构与医院双向转诊制度对医疗服务利用守门人方法进行尝试29国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第29页作用与效果上述政策办法既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，也促进了医疗机构公平竞争和小区卫生服务事业发展这些做法在一定程度上还局限在对小区卫生服务实施报销优惠层面深入结合点应该是，经过医疗保险支付机制，促进二者共同发展30国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第30页现存问题与思索报销优惠与真正机制建立门诊统筹与技术支持缺位健康管理与利益相关方分离31国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第31页我国自1998年建立城镇职员基本医疗保险制度，采取统筹基金与个人账户分别核实板块模式，用于普通门诊费用个人账户支付基本实施是按服务项目付费，而重点用于门诊统筹按人头付费方法近些年来在我国极少见到。32国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第32页美国与欧洲国家对门诊费用支付，如采取按人头付费，都对风险调整方法进行了研究、探索和使用美国精算师协会风险调整工作组（1999）对使用风险调整方法制订人头费率应到达目标提议：

降低风险偏向性选择效应依据保险企业所负担风险，给予公平、公正赔偿促使参保人员依据保费标准选择医疗保险计划维护医疗卫生体系财务稳定

33国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示第33页当前，我国基本医疗保险小区医疗服务管理总体上还比较粗放。一些地方卫生部门即使制订了小区卫生服务机构绩效考评方案，以服务数量、服务质量、