炎症性肠病医学知识宣讲

第四篇消化系统疾病

第八章炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease,IBD）程斌课时数：2课时炎症性肠病医学知识宣讲1/711.掌握溃疡性结肠炎临床表现2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎判别关键点3.熟悉溃疡性结肠炎判别诊疗及治疗标准4.了解溃疡性结肠炎病因、发病机制及并发症5.了解溃疡性结肠炎病理特点讲授目标和要求炎症性肠病医学知识宣讲2/71炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现不一样疾病总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、本身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等狭义上炎症性肠病(IBD)是病因不明慢性肠道炎症性疾病，包含两个独立疾病，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohndisease,CD）定义炎症性肠病医学知识宣讲3/71本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，当前认为由多原因相互作用所致，主要包含环境、感染、遗传、免疫等原因病因和发病机制炎症性肠病医学知识宣讲4/71环境原因发达国家发病率连续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC作用快餐食品增加CD，UC发病率。另过敏食物可能加重肠道反应炎症性肠病医学知识宣讲5/71与一些感染性肠病有临床症状相同之处（症状，病理）长久探索及可疑病原中，各种渠道检测无阳性结果发觉结核感染：Crohn病组织采取PCR检验发觉结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似病毒、衣原体感染：均未能作出试验动物模型（重复性差）多数学者认为细菌感染可能为其促发原因感染原因炎症性肠病医学知识宣讲6/71异常免疫反应（本身正常肠道菌丛）

动物模型和试验证实：无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其它部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生

所以IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损炎症性肠病医学知识宣讲7/71认为IBD与免疫反应异常主要关系（质和量）各种本身抗体→病理损伤→疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参加细胞介导免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调整性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6参加炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫原因炎症性肠病医学知识宣讲8/71

大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高在不一样种族间也有显著差异，白种人发病高于黑种人，提醒其发病可能与遗传原因相关多数学者认为IBD病符合多基因病遗传规律，是由许多对等位基因共同作用结果，在一定环境原因作用下因为遗传易感性而发病遗传原因炎症性肠病医学知识宣讲9/71精神原因

精神抑郁和焦虑，对本病发生与复发可能有一定影响。认为精神原因能够是本病发作诱因，也能够是本病重复发作继发性表现炎症性肠病医学知识宣讲10/71IBD发病机制

作用肠道菌丛参加环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统开启

免疫反应和炎症临床症状炎症性肠病医学知识宣讲11/71UC和CD发病机制不一样特征炎症性肠病医学知识宣讲12/71

概述

概述

病理

病理

临床表现

临床表现

试验室和其它检验

试验室和其它检验

诊疗标准

诊疗标准

判别诊疗

判别诊疗

治疗

治疗克罗恩病溃疡性结肠炎讲授主要内容炎症性肠病医学知识宣讲13/71Crohn病Crohn病习称不足肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发烧、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15～30岁多见，欧美多见炎症性肠病医学知识宣讲14/71病理侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见病变分布呈节段性病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等炎症性肠病医学知识宣讲15/71克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）炎症性肠病医学知识宣讲16/71临床表现

不一样病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症相关炎症性肠病医学知识宣讲17/71一、消化系统表现腹痛：为最常见症状部位：右下腹或脐周发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解如连续性腹痛、压痛显著，提醒炎症涉及腹膜或腹腔内脓肿形成急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致炎症性肠病医学知识宣讲18/71腹泻：为常见症状原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引发特点：间歇性发作，病程后期为连续性。糊状便，普通无脓血或粘液，病变包括结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部肿块:约见10％～20％患者，以右下腹与脐周为多见炎症性肠病医学知识宣讲19/71瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状炎症性肠病医学知识宣讲20/71二、全身表现发烧：常见全身表现之一，系因为肠道炎症活动或继发感染引发营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致急性发作期有水、电解质紊乱炎症性肠病医学知识宣讲21/71三、肠外表现

部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病炎症性肠病医学知识宣讲22/71并发症肠梗阻：最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔、大量便血：偶见中毒性结肠扩张：罕见癌变：1%肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝炎症性肠病医学知识宣讲23/71试验室和其它检验贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，粪便OB试验(+)

X线检验：目标：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度

表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征

炎症性肠病医学知识宣讲24/71结肠镜检验：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征：纵横交织深凹陷性溃疡和裂沟，将残余黏膜分割成许多小块，因为黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿炎症性肠病医学知识宣讲25/71横结肠炎症性肠病医学知识宣讲26/71回盲部炎症性肠病医学知识宣讲27/71降结肠炎症性肠病医学知识宣讲28/71直肠炎症性肠病医学知识宣讲29/71乙状结肠炎症性肠病医学知识宣讲30/71诊疗标准Crohn病主要依据病史、X线和结肠镜检验进行综合分析作出临床诊疗。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤炎症性肠病医学知识宣讲31/71WHO标准：①非连续性肠道病变②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄④结节病样非干酪坏死性肉芽肿⑤裂沟或瘘管⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中两项，也可确诊炎症性肠病医学知识宣讲32/71临床诊疗标准经典临床表现：重复发作右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现对应部位炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发烧、多关节炎、虹膜睫状体炎等X线表现：有胃肠道炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚肠襻，盆腔或腹腔脓肿内镜检验：可见到跳跃式分布纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病太原标准：太原标准分为临床诊疗标准和病理诊疗标准炎症性肠病医学知识宣讲33/711、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点①节段性病变，全壁炎；②裂隙状溃疡；③黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；④淋巴细胞聚集；⑤结节病样肉芽肿确诊：具备1和2项下任何四点可疑：基本具备病理诊疗条件但无肠系膜淋巴结标本病理检验结果病理诊疗标准炎症性肠病医学知识宣讲34/71判别诊疗需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤判别尤其注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎判别肠结核：最主要炎症性肠病医学知识宣讲35/71Crohn病与肠结核判别

临床判别

Crohn病肠结核肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见PPD皮试－＋血ADA活性升高无可有粪、尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效很好炎症性肠病医学知识宣讲36/71病理鉴别

Crohn病

肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见黏膜下层增宽常见可有淋巴管、血管扩张常见可有黏膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿无常见炎症性肠病医学知识宣讲37/71治疗目标：控制病情活动、维持缓解及防治并发症普通治疗：饮食调理和营养补充，补充各种维生素及微量元素严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素腹痛、腹泻者对症治疗糖皮质激素：适用活动期，尤其是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能预防复发，泼尼松30～60mg/日，病情缓解后递减维持炎症性肠病医学知识宣讲38/71免疫抑制剂：适合用于激素疗效不佳或有依赖慢性活动性病例，可降低激素用量乃至停用硫唑嘌呤2～2.5mg/(kg·d)。疗程1～2年，可使病情改进或缓解副反应：白细胞降低等骨髓抑制表现

甲氨蝶呤环孢素炎症性肠病医学知识宣讲39/71氨基水杨酸制剂：作用：①抑制局部和全身炎性反应

②抑制免疫反应

③去除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症控制轻、中度者有一定疗效。尤其是对结肠Crohn病人为首选药品

柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持1～2年

5-氨基水杨酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上炎症性肠病医学知识宣讲40/71其它：抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制大量出血促炎细胞因子或免疫调整剂炎症性肠病医学知识宣讲41/71溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis）

溃疡性结肠炎：病因未明直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现：重复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年纪，多见于20～40岁，男女发病率无显著差异炎症性肠病医学知识宣讲42/71病理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，假如累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞降低等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变炎症性肠病医学知识宣讲43/71临床表现起病多数迟缓，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数连续并逐步加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期相关炎症性肠病医学知识宣讲44/71腹泻原因：主要因为炎症造成大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功效失常所致特点：黏液脓血便（活动期主要表现）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓解规律中毒性巨结肠，连续性猛烈腹痛其它：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等

消化系统症状炎症性肠病医学知识宣讲45/71体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：显著压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎炎症性肠病医学知识宣讲46/71全身表现活动期：低热或中等发烧，重症或有合并症者高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等肠外表现同Crohn病所见肠外表现炎症性肠病医学知识宣讲47/71按本病病程、程度、范围及病期进行综合分型依据病程经过分型：初发型、慢性复发型、慢性连续型、急性暴发型依据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常②中型：介于轻、重度之间，普通指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现③重型：腹泻6次/d以上，有显著粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重显著减轻临床分型炎症性肠病医学知识宣讲48/71依据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎依据病期可分为:活动期缓解期炎症性肠病医学知识宣讲49/71并发症1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血症显著，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引发急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其它并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿炎症性肠病医学知识宣讲50/71试验室检验和其它检验1.血液检验：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓水电解质失衡PT延长炎症性肠病医学知识宣讲51/712.粪便检验：常规检验：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞病原学检验：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化炎症性肠病医学知识宣讲52/713.本身抗体检测

特异性抗体特异性UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA56％～92％（抗酿酒酵母抗体）炎症性肠病医学知识宣讲53/714.结肠镜检验,特征性病变有：①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管含糊，质脆易出血②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞降低及上皮改变炎症性肠病医学知识宣讲54/71早期溃结直肠炎症性肠病医学知识宣讲55/71早期（轻度）溃结

直肠炎症性肠病医学知识宣讲56/71中度溃结直肠炎症性肠病医学知识宣讲57/71溃结乙状结肠，中度炎症性肠病医学知识宣讲58/71溃结降结肠，中重度炎症性肠病医学知识宣讲59/71溃结脾曲炎症性肠病医学知识宣讲60/71溃结横结肠炎症性肠病医学知识宣讲61/715.X线钡剂灌肠检验：

目标：①确定病变部位和范围

②了解病变活动性和严重性

③确诊并发症和判别诊疗表现：①黏膜粗乱或有细颗粒改变②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小原形充盈缺损③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状④息肉形成炎症性肠病医学知识宣讲62/71诊疗标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制订太原标准（摘要）①临床表现：连续性或重复发作粘液血便、腹痛，伴有不一样程度全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，含有上述结肠镜检验、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，能够诊疗本病②临床表现不经典而有经典结肠镜表现或经典X线钡灌肠检验表现者可诊疗③有经典临床表现或经典既往史而当前结肠镜检验或X线钡灌肠检验无经典改变，应列为“疑诊”随诊炎症性肠病医学知识宣讲63/71临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作以下检验：1．屡次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及依据流行区特点作除外血吸虫病等检验2.乙状结肠镜或结肠镜检验，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者能够暂缓检验3．钡剂灌肠检验确定病变性质、程度及范围，同时除外肠道其它疾病诊疗步骤炎症性肠病医学知识宣讲64/71慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病判别诊疗炎症性肠病医学知识宣讲65/71项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、