紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座

过敏性紫癜概述以坏死性小血管炎为主要病理改变全身性疾病三联症:紫癜样皮疹、腹痛或紫癜性肾炎、关节炎发病率国外:20.4/10万台湾:12.9/10万4～6岁高:70.3/10万紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第1页过敏性紫癜概述多见于3～10岁儿童,发病高峰5～6岁男多于女,男:女=2:1冬春季发病居多紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第2页过敏性紫癜病因病因不清,可能与遗传、感染、食物及药品等原因相关22.26%因接触过敏原感染:细菌(结核菌,幽门螺杆菌),病毒(腺病毒,柯萨奇病毒),寄生虫感染食物:鱼,虾,蟹,蛋,鸡,奶药品:青霉素,链霉素,头孢菌素,解热镇痛,磺胺类等其它:花粉,尘埃,菌苗,虫咬,受凉紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第3页过敏性紫癜发病机制由免疫复合物介导系统性小血管炎,血管壁因免疫损伤而通透性增高,血液和淋巴液渗出,从而引发皮肤、黏膜、内脏器官等多部位病变主要为体液免疫异常,但也包括细胞免疫,同时有细胞因子与炎症递质参加,遗传免疫原因作用也同时存在紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第4页过敏性紫癜病理主要病理为小血管壁纤维素样坏死,炎细胞浸润等,血管壁有IgA沉积右下列图示急性坏死性小动脉炎(HE染色,×300)紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第5页过敏性紫癜临床表现单纯型(紫癜型):最多见腹型(Henoch型)关节型(Schonlein型)肾型:危害最大,是影响预后主要原因混合型紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第6页紫癜性肾炎概述仅25%有过敏史,故应取消“过敏性”,统用“紫癜性肾炎”全世界分布,但非洲少儿童紫癜性肾炎多见,仅次于急性肾炎和原发性肾病综合征占儿童肾病9.6%～19.3%在儿童继发性肾病中占40%～70%紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第7页紫癜性肾炎概述紫癜肾炎发生率国外:40%～50%我国:29.1%～55.1%儿童:33%成人:63%紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第8页紫癜性肾炎概述肾炎发生时间早(早期无肾损者,以后肾损可能很小)4周内:85%6周内:91%6个月内:97%紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第9页紫癜性肾炎概述肾受累危险性增高原因年纪大皮疹分布广、有腹痛和消化道出血早期出现症状多:如出现全部表现者,受累率50%以上紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第10页紫癜性肾炎概述肾损害连续原因皮疹连续长血尿并蛋白尿(尿蛋白>1.0g/d)紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第11页紫癜性肾炎发病机制引发机体异常免疫应答,激发B细胞克隆增殖感染源或变应原遗传背景个体免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻肾损害+IgA介导系统性免疫性血管炎紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第12页紫癜性肾炎病理

(肾小球病理分级)

--紫癜性肾炎诊治循证指南()I级:肾小球轻微异常

II级:单纯系膜增生，分为：(a)局灶节段性(b)弥漫性III级:系膜增生，伴有<50%新月体形成和（或）节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）。a局灶性和b)弥漫性系膜增生或硬化,

IV度:病变同III级，50％～75％肾小球伴有上述病变，分为(a)局灶节段性和(b)弥漫性。V度:病变同III级，>75％肾小球伴有上述病变，分为(a)局灶节段性和(b)弥漫性。

VI度:膜增生性肾小球肾炎。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第13页紫癜性肾炎病理

(肾血管间质病理分级)

--紫癜性肾炎诊治循证指南()(-)级:间质基本正常；(+)级:轻度小管变形扩张；(++)级:间质纤维化、小管萎缩占<20%，散在炎性细胞侵润；(+++)级:间质纤维化、小管萎缩占20%～50％，散在和（或）弥漫性炎性细胞侵润；(++++)级:间质纤维化、小管萎缩>50％，散在和（或）弥漫性炎性细胞侵润。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第14页紫癜性肾炎病理I度:轻微病变型(PASM染色,×400)紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第15页紫癜性肾炎病理II度:系膜增生型(PASM染色,×400)紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第16页紫癜性肾炎病理III度(光镜PAS染色,x150):肾小球有局灶节段性肾小球系膜细胞增殖,毛细血管腔有白细胞(箭头)紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第17页紫癜性肾炎病理

--新月体意义新月体是影响预后主要原因,新月体>50%预后差过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见原因40%患者活检有新月体,其中,新月体<50%占80%,新月体50%-75%占20%,新月体>75%罕见紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第18页紫癜性肾炎病理

--免疫荧光有特点是:颗粒状系膜IgA,常伴C3、纤维蛋白原和轻链,较少有IgG和或IgM增生损害显著者:毛细血管壁常有节段性IgA下列图:系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgA沉积(x160)紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第19页紫癜性肾炎病理

--电镜系膜区电子致密物沉积,常为小而分散活动显著者,系膜区可有大而多沉积,伴毛细血管壁受累(包含小内皮下和散在小到大驼峰样上皮下沉积)图:系膜有电子致密物沉积,

内皮下有节段性电子致密物沉积(x3250)紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第20页紫癜性肾炎临床表现

临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致。主要为短暂或连续血尿(镜下或肉眼)和(或)蛋白尿部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不一样程度肾损害数周内可恢复,但易复发与成人相反是,儿童患者较易出现终末期肾病,在终末期肾病中百分比为2.21%-5.1%紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第21页紫癜性肾炎临床分型

年中华儿科学分会临床分7型1、孤立性血尿型2、孤立性蛋白尿型3、血尿和蛋白尿型4、急性肾炎型5、肾病综合征型6、急进性肾炎型7、慢性肾炎型紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第22页紫癜肾炎肾外表现

--皮疹多以经典紫癜皮损为首发多为瘀点呈棕红色斑丘疹,也可为荨麻疹及瘀斑可单独或相互融合,对称,分批出现,颜色深浅不一,以四肢伸侧及臂部多,微痒紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第23页紫癜肾炎肾外表现

--皮疹重者:紫癜可融合成大血疱,中心坏死病理:白细胞破碎性血管炎表现紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第24页紫癜肾炎肾外表现

--腹部表现多为腹部阵发性绞痛或连续性钝痛,多位于脐周和(或)上腹部,部分有易与阑尾炎相混同右下腹痛52%有不一样程度胃肠道出血,多自限性,严重肠道出血发生率为0-8.2%肠套叠发生率<3%,肠穿孔和肠梗阻发生率均为0.5%可伴呕吐和腹泻,可有腹部压痛,但无肌担心紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第25页紫癜肾炎肾外表现

--腹部表现内镜特点粘膜充血水肿、红斑、粘膜下出血、糜烂和溃疡,糜烂和溃疡多沿粘膜襞环形分布,与肠道血管走行相符病变多发、范围广泛,与临床症状严重程度及病变连续不愈病程相关以小肠为重,十二指肠降部和回肠病变重于胃和结肠紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第26页紫癜肾炎肾外表现

--腹部表现右下列图:胃镜下显示,在十二指肠降部有粘膜下红斑和出血紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第27页紫癜肾炎肾外表现

--腹部表现结肠镜:回肠末端溃疡,粘膜下出血紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第28页紫癜肾炎肾外表现

--关节表现四肢关节以膝、腕、肘、踝受累多见主要为局部疼痛肿胀呈游走性、重复性发作经数日而愈,不留关节畸形紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第29页紫癜性肾炎试验室检验毛细血管脆性试验:半数以上阳性毛细血管镜:毛细血管扩张,扭曲及渗出性炎性反应尿常规:血尿,蛋白尿,管型尿血小板计数、功效及凝血均正常无特异性血清学试验指标,IgA,IgA-RF,含IgA免疫复合物可增高紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第30页紫癜性肾炎诊疗标准

--紫癜性肾炎诊治循证指南()过敏性紫癜病程6个月内,出现血尿和(或)蛋白尿，其血尿和蛋白尿诊疗标准分别为：1.血尿：肉眼血尿或1周内3次镜下血尿红细胞≥3个/HP。2.蛋白尿：满足以下任一项者：⑴1周内3次尿常要求性显示尿蛋白阳性；⑵24h尿蛋白定量>150mg或尿蛋白/肌酐>0.2；⑶1周内3次尿微量白蛋白高于正常值【B】。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第31页紫癜性肾炎诊疗标准

--年紫癜性肾炎诊治循证指南()

极少部分患者在过敏性紫癜急性病程6个月后，再次出现紫癜复发，同时首次出现血尿和（或）蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主系膜增生性肾小球肾炎，仍可诊疗为紫癜性肾炎。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第32页紫癜性肾炎早期诊疗尿微量白蛋白、血胱抑素C增高:提醒肾小球滤过膜屏障损伤尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿转铁蛋白（UTF）、尿视黄醇结合蛋白、尿β2

微球蛋白、尿α1微球蛋白增高:肾小管早期损伤指标。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第33页紫癜性肾炎与IgA肾病比较

紫癜性肾炎IgA肾病仅18.6%完全缓解,48.6%留无症状性血尿和(或)蛋白尿

多,都有皮肤紫癜,59.2%胃肠症状,46.7%相关节痛肾外症状少,仅3.2%有腹痛光镜46.2%有球性硬化、40.0%节段硬化,12.9%节段内皮增生4.5%球性硬化,7.5%节段硬化,56.7%节段内皮增生电镜电子致密物稀疏、涣散,沉积部位分布较广泛,位于肾小球系膜、内皮下甚至基底膜内电子致密物成密集团块状,主要局限于系膜区及旁系膜区62.7%肾小球免疫沉积物中含IgG8.1%肾小球免疫沉积物中含IgG,多为IgA伴IgM和(或)C3沉积随访2年预后62.7%完全缓解免疫荧光紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第34页紫癜性肾炎治疗

--消除致病原因防治感染去除局部病灶(如扁桃体炎等),驱除肠道寄生虫切断过敏原接触路径,防止可能致敏食物及药品等紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第35页紫癜性肾炎治疗

--皮肤损害荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿用抗组胺药氯雷他定(开瑞坦)5mg(<30kg)或10mg(>30kg),每日1次,也可用扑尔敏(氯苯那敏)或异丙嗪改进血管通透性药:维生素C,芦丁等紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第36页紫癜性肾炎治疗

--皮肤损害荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿静脉用钙剂H2受体阻滞剂西咪替丁竞争性拮抗组胺,改进血管通透性,减轻皮肤粘膜及内脏水肿及出血20~40mg/(kg·d),分2次静滴,1~2周后改15~20mg/(kg·d),分3次服,连续1～2周紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第37页紫癜性肾炎治疗对尿常规轻度改变(即镜下血尿,轻微蛋白尿)、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性系膜增生者,先对症处理(水肿、高血压者,予利尿及降压),随访观察,定时监测症状较显著:用激素及其它免疫抑制剂治疗,激素对大多数患者有效。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第38页紫癜性肾炎治疗

--激素适应证临床表现为肾炎综合征或肾病综合征,急进性肾炎病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第39页紫癜性肾炎治疗

--激素使用方法泼尼松1~2mg/(kg·d),疗程3个月,必要时可适当延长甲泼尼松龙冲击15~30mg/(kg·d),每日或隔日1次,3次为1疗程静滴>1.5~2h,预防心脏传导抑制、心脏停搏,治疗前常规做心电图冲击间隙及完成后,继续泼尼松1mg/kg,渐减量停用紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第40页紫癜性肾炎治疗

--免疫抑制剂适于普通治疗无效肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎与激素联用,使肾功效和组织学改进,尤其对有显著新月体形成并肾功不全和(或)高血压、少尿肾病综合征紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第41页紫癜性肾炎治疗

--免疫抑制剂吗替麦考酚酯(MMF骁悉)重症基本药及时有效地控制急性血管炎,缩短病程,改进预后口服15~30mg/(kg·d),最少6个月,普通1~2年紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第42页紫癜性肾炎治疗

--免疫抑制剂环磷酰胺(CTX)重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时2.5mg/(kg·d),口服(分3次)或静滴,疗程8~12周总量口服<250mg/kg,静注<150mg/kg,降低性腺损害紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第43页紫癜性肾炎治疗

--血小板抑制剂无血小板数量改变,但展现血小板活化亢进双嘧达莫3～5mg/(kg·d),分次口服阿司匹林3～5mg/(kg·d),或25～50mg/d,天天1次紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第44页紫癜性肾炎治疗

--抗凝剂血液粘稠度增高,易使免疫复合物沉积,血小板粘附聚集增加,而激素又加重高凝,以致疾病不易缓解高凝状态诊疗标准:血浆白蛋白<20g/L,血浆纤维蛋白原>6g/L,抗凝血酶原<70%或(和)D2二聚体浓度>1mg/L紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第45页紫癜性肾炎治疗

--抗凝剂肝素:120～150u/kg+GS静滴,1/日,1~2周低分子肝素速避凝:(60-100)抗因子Xa活性单位/(kg·d),皮下注射,1～2次/d,连用7～10d,Ccr<20ml/min时,剂量减半尿激酶:1000～1500u/(kg·d),VD,14d为1疗程,依据病情用1～2个疗程尿激酶静脉冲击:重症者可用,每次2500～3000u/kg紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第46页紫癜性肾炎治疗

--钙通道拮抗剂能减轻血管炎本身及激素引发血管痉挛,并有抑制血小板聚集作用硝苯吡啶:0.25～1.0mg/(kg·d),分3次口服紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第47页紫癜性肾炎治疗

--血管担心素转换酶(或受体)抑制剂经过降低肾细胞外基质蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展福辛普利5mg(<30kg体重者)或10mg(>30kg体重者)天天1次口服氯沙坦紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第48页紫癜性肾炎治疗

--抗氧化剂对消除迁延性镜下血尿有效惯用维生素E或维生素C,6周为1疗程维生素E:0.1~0.2g,1~2/日,不宜太大剂量,预防血液高凝状态紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第49页紫癜性肾炎治疗

--免疫球蛋白用于治疗难治性及重症者,尤其是激素抵抗者对消除症状,缩短病程,预防复发疗效显著有出现急性肾功衰竭或连续肾损伤个案报道仍处于试验阶段,缺乏大组病例统计和对照研究,防止盲目用紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第50页紫癜性肾炎治疗

--中成药雷公藤多甙较强抗炎和免疫抑制作用,可改进肾小球毛细血管壁通透性,消除尿中蛋白和红细胞,减轻肾损伤激素疗效不佳者,可试用1mg/(kg·d),分2～3次口服,疗程3～6个月最近指南不再提议儿童使用雷公藤多甙。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第51页紫癜性肾炎治疗

--中成药大黄素抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生对成人疗效显著缺乏在儿童中应用经验紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第52页紫癜性肾炎治疗方案

--紫癜性肾炎诊治循证指南()结合病理分级和临床分型个体化治疗,长久随访高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变，尽早用激素和免疫抑制剂，可供选择治疗方案：一、糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：泼尼松1.5～2.0mg/(kg·d)(最大60mg/d)4周,后移行或直接改为隔日用4周后渐减,全程9～12月。在使用糖皮质激素基础上应用环磷酰胺静脉冲击治疗，（1）8～12mg/(kg·d)静滴2d，间隔2周为一疗程；（2）500～700mg/(m2·次),每个月一次,共6次，累计总量≤168mg/kg。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第53页紫癜性肾炎治疗方案方案二：糖皮质激素联合钙调蛋白抑制剂：当前文件报道最多仍是联合环孢素A。环孢素A口服4～6mg/（kg.d），每12小时1次，于服药后1～2周查血药浓度，维持谷浓度在100～200ug/L，诱导期3～6个月，诱导有效后逐步减量。有报道，对肾病水平蛋白尿若同时存在对泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺耐药时，加用环孢素A治疗可显著降低尿蛋白。方案三：糖皮质激素联合吗替麦考酚酯（MMF）：MMF20～30mg/(kg.d)，分2次口服，3～6个月后逐步减量，总疗程12～24个月。方案四：糖皮质激素联合硫唑嘌呤：硫唑嘌呤2mg/(kg.d)，普通疗程8个月～1年。近年国内应用逐步降低，多为国外应用报道。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第54页紫癜性肾炎治疗方案方案五：急进性肾炎或病理V级、VI级者，这类患者临床症状重，病情进展较快，治疗方案多采取三联或四联，惯用方案为：甲泼尼松龙冲击1～2疗程，天天或隔天冲击，3次为一疗程。后口服泼尼松+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫四联疗法,必要时透析或血浆置换。重症者:早期可大剂量丙种球蛋白和尿激酶急性期后连续蛋白尿或血压高者:血管担心素转换酶(或受体)抑制剂,除可控制血压、降低蛋白尿外,还可保护肾功效,延迟缓性进展紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第55页紫癜性肾炎治疗方案

--按临床类型治疗方案1、孤立性血尿或病理I级:教授提议：仅对过敏性紫癜进行对应治疗，镜下血尿当前未见有确切疗效文件报道。双嘧达莫和(或)清热活血中药。2、孤立性微量蛋白尿或合并镜下血尿或病理IIa级:KDIGO指南提议对于连续蛋白尿>0.5～1g/(d.1.73m2)紫癜性肾炎，应使用ACEI或ARB治疗。国内指南不再提议儿童使用雷公藤多甙（成人疗程3月,必要时稍延长）紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第56页紫癜性肾炎治疗方案

--按临床类型治疗方案3、非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级：KDIGO指南提议对于连续蛋白尿>1g/(d.1.73m2)已使用ACEI或ARB治疗患者，给予糖皮质激素治疗6个月。当前国内外都有少数病例报道使用激联合免疫抑制剂治疗报道，但远期疗效仍有待大规模多中心随机对照研究及长久随访。4、肾病水平蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎综合征(尿蛋白>1.0g/d)或病理Ⅲb、Ⅳ级:KDIGO指南提议对于表现为肾病综合征和(或)肾功效连续恶化新月体性紫癜性肾炎应用激素联合环磷酰胺治疗。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第57页紫癜性肾炎治疗方案

--按临床类型治疗方案5、急进性肾炎型或伴有>50%新月体形、病理Ⅳ、Ⅴ级:甲泼尼松龙冲击治疗后口服+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫四联疗法,必要时透析或血浆置换。口服激素前,先甲基泼尼松龙冲击1～2个疗程(每疗程3次),15～30mg/kg,每日或隔日用,总量不超出1000mg，同时抗凝(惯用肝素或低分子肝素)4周,后改华法令口服4周,双嘧达莫口服8周。紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第58页紫癜性肾炎治疗方案

--南京军区总医院(按病情轻重治疗方案)主要是针对成人患者方案,儿童缺乏经验,推荐参考应用分为轻、中、重三型以激素、骁悉、雷公藤和大黄素组成治疗关键紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第59页紫癜性肾炎治疗方案

--南京军区总医院轻度泼尼松0.6mg/(kg·d),服4周后渐减至隔日顿服,维持量隔日10mg同时服雷公藤多甙1mg/(kg·d)和大黄素100mg,2次/d尿蛋白连续转阴者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黄素维持,总疗程>1年紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第60页紫癜性肾炎治疗方案

--南京军区总医院中度甲泼尼松龙0.5gVD,1/日,3d,后服泼尼松0.5mg/(kg·d),4周后渐减至隔日顿服,维持隔日10mg同时服雷公藤1mg/(kg·d)和大黄素100mg,2次/d尿蛋白连续转阴者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黄素维持维持期加血管担心素转换酶(或受体)抑制剂,总疗程>2年紫癜性肾炎诊治循证指南专家讲座第61页紫癜性肾炎治疗方案

--南京军区总医院重度甲泼尼松龙0.5gVD,1/日,3d(依据病情可加1疗程),后服泼尼松0.5mg/(kg·d),渐减至隔日顿服,维持10mg,隔日1次甲泼尼松龙结束后,用MMF2.0g/d