股骨干骨折专题知识专家讲座

股骨干骨折温州曙光医院

曹辉股骨干骨折专题知识专家讲座第1页股骨干骨折系指小转子下2-5cm至股骨髁以上2-4cm之间股骨骨折。这类骨折约占全身骨折4-6％，患者以10岁以下儿童多见,约为总数1／2。近年来，伴随交通事故增多，成人发病百分比有增多趋势。男多于女，约2.8∶1。流行病学股骨干骨折专题知识专家讲座第2页股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车、撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引发骨折多见于儿童。病因股骨干骨折专题知识专家讲座第3页股骨干骨折直接暴力横形或粉碎性骨折间接暴力斜形或螺旋形骨折儿童期青枝骨折股骨干骨折专题知识专家讲座第4页骨折移位分析股骨干骨折专题知识专家讲座第5页股骨应用解剖

位于大腿，是人体最长和最坚固长骨。其长度约占身高1/4，上端包含头、颈及大、小转子。球形股骨头朝向内上前方，与髋臼月状关节面相关节。靠近关节面中心处，有一小凹，称股骨头凹。头向外下方较细部分为股骨颈，颈与体相交成约130度角。颈与体交界处，有两个隆起，上外侧方形隆起为大转子，内侧为小转子。大转子是主要体表标志。股骨干骨折专题知识专家讲座第6页后面观股骨干骨折专题知识专家讲座第7页位置肌名称起点止点作用神经支配前群缝匠肌髂前上棘胫骨上端内侧面屈髋关节，屈膝关节便函已屈膝关节旋内股神经股四头肌髂前下棘股骨粗线内、外侧唇，股骨体前面经髌骨及髌韧带止于胫骨粗隆伸膝，股直肌有屈髋关节作用耻骨肌耻肌支和坐骨支前面股骨耻骨线主要使髋关节内收、大腿外旋股神经及闭孔神经长收肌肌骨粗线股薄肌胫骨上端内侧面闭孔神经短收肌股骨粗线大收肌耻、坐骨支，坐骨结节股骨粗线，内上髁及收肌结节后群肌二头肌长头起于坐骨结节短头起于股骨粗线腓骨头在屈膝时，可使小腿旋外，伸髋坐骨神经半腱肌坐骨结节胫骨上端内侧屈膝，伸髋，使小腿旋内屈膝半膜肌胫骨内侧髁后面内侧群浅层深层股骨干骨折专题知识专家讲座第8页前面观股骨干骨折专题知识专家讲座第9页股骨干骨折专题知识专家讲座第10页

移位特点

股骨干上1/3骨折近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牵拉向前、外及外旋移位远端因股四头肌、阔筋膜张肌和内收肌牵拉向内、后及近端移位股骨干中1/3骨折因内收肌牵拉向外成角

股骨干下1/3骨折远端因腓肠肌牵拉和肢体重力作用向后移位损伤血管神经股骨干骨折专题知识专家讲座第11页股骨干骨折专题知识专家讲座第12页临床表现与诊疗多有严重外伤史。伤后局部疼痛、肿胀、下肢功效丧失。骨折多数表现为显著移位，出现短缩、成角和旋转畸形。骨折后所致畸形与其解剖部位及肌肉牵引有亲密关系。股骨干骨折专题知识专家讲座第13页

股骨干骨折治疗方法很多，需按患者年纪，骨折类型及技术与设备条件等作适当选择，包含传统牵引与夹板固定治疗、切开复位内固定及闭合复位外固定；或者外固定支架固定；髓内钉内固定等，各有利弊。股骨干骨折治疗股骨干骨折专题知识专家讲座第14页成人小儿手法复位+外固定皮肤牵引±外固定（骨痂部分形成后）骨牵引±外固定（骨痂部分形成后）切开复位+骨板骨钉固定+外固定切开复位+髓内针固定±外固定股骨干骨折治疗标准横断——++（上中1/3）++（下1/3）—斜、螺旋折——++—粉碎骨折——+——一骨双折+—++++横断+++++（体重较大儿童）——斜、螺旋折—++++（体重较大儿童）——青枝、嵌插折++不需要不需要不需要不需要（—）不能应用。（+）能用（++）应用极为恰当。（±）可用可不用。但此表不能机械利用，应灵活掌握。股骨干骨折专题知识专家讲座第15页保守治疗Russell牵引适合用于股骨上端骨折。此牵引可不用托起肢体牵引架，是一个比较舒适牵引方法。对于股骨中上1/3长斜、螺旋和粉碎形骨折，可经过此牵引到达复位目标。股骨干骨折专题知识专家讲座第16页Bryant牵引：即采取皮肤牵引有外固定一个方法。在4-5岁以内儿童骨折，除青枝骨折不需要外，通常应用Bryant氏牵引法。所加重量以使臀部自床面抬起为度。牵引后复查X线片，以调整牵引重量及方向。今后可继续牵引至完全愈合，或待骨痂生长充分后，换以石膏裤。牵引期，小儿即使稍转动，也不影响愈合。体重较大儿童，则改用Russell牵引。股骨干骨折专题知识专家讲座第17页股骨干骨折专题知识专家讲座第18页90°­90°­90°牵引：尤其适合用于伴有臀部和腹股沟区有开放伤口患者，换药方便。该牵引法优点是近侧骨折端屈曲畸形可被保持垂直位置远侧骨折端对合，暗藏利用体重来调整。此牵引缺点是压力集中在小腿中部，易引发压疮，小腿上牵引力量以保持屈膝90°为度，而屈踝90°位则是经过石膏外固定取得。这种方法也可应用于股骨粗隆下骨折。股骨干骨折专题知识专家讲座第19页股骨干骨折专题知识专家讲座第20页平衡悬吊滑动牵引：是当前应用较为广泛方法，适合用于绝大部分成人股骨干骨折。牵引重量为体重1/8-1/7，抬高床脚作反牵引，牵引力方向应与股骨纵轴线一致，以防止成角畸形，定时摄片检验，以预防重力影响而致向后成角。股骨干骨折专题知识专家讲座第21页股骨干骨折专题知识专家讲座第22页股骨干骨折专题知识专家讲座第23页

优点1、结构简单，操作方便；造价低，只用一根牵引针；安全；损伤小；感染机会少。2、利用夹板固定产生磨擦力作为主要牵引力，维持牵引效果好，骨折不再变位。3、便于练功，有利于骨折愈合和功效恢复，缩短住院时间。股骨干骨折专题知识专家讲座第24页注意事项1、股骨髁上牵引：小腿纵轴应与床面平行，与牵引绳水平分力方向一致，才能有效地防止骨折远端产生向前旋转弯力而向前成角2、胫骨结节牵引：保持牵引力线在大腿纵轴线下方1-30º角，配合膝关节适当屈曲才能克服骨折远端向后旋转弯力，防止向后成角股骨干骨折专题知识专家讲座第25页（1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检验时无骨擦音。（3）合并主要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。手术适应症股骨干骨折专题知识专家讲座第26页1、外固定架治疗2、加压钢板治疗3、LISS钢板治疗（微创锁定钢板）4、髓内针治疗股骨干骨折专题知识专家讲座第27页外固定架治疗肌肉牵拉作用易成显著畸形，长久应用常引发关节僵硬。有争议。单侧多功效外固定器，能够早下床，早期负重促进骨折愈合。优良率达94%。骨折复位固定器，可有效反抗肌肉收缩力，对重合移位过多畸形愈合者，可使重合逐步牵伸延长，平均固定10周，肢体均恢复与健肢等长，成角畸形完全纠正，关节功效恢复好占95.6%股骨干骨折专题知识专家讲座第28页左股骨干骨折股骨干骨折专题知识专家讲座第29页加压钢板治疗标准优点旧中国1长度为骨折断端直径5倍。2放在骨折张力侧1固定牢靠2不用外固定3可早期活动标准优点缺点有取出钢板再骨折发生。股骨干骨折专题知识专家讲座第30页加压作用：增加稳定性OrthopClinNAm1990;21(4):639—53.挤压纤维组织坏死炎症反应

刺激成骨降低折端间隙股骨干骨折专题知识专家讲座第31页LISS钢板治疗（微创锁定钢板）国1主优点1成角稳定性2保护骨膜，即骨血运保护愈合率超出90%尤其适合用于股骨远端粉碎性骨折股骨干骨折专题知识专家讲座第32页股骨干骨折专题知识专家讲座第33页髓内针治疗

方法简单，手术创伤小，出血少，内固定物应力分布均匀及术后患者早期活动等优点梅花髓内针：自锁髓内针：Ender钉股骨干骨折专题知识专家讲座第34页24M股骨干骨折专题知识专家讲座第35页带锁髓内针：优点：1主针位于髓腔内，为中心固定，应力遮挡小，无弯曲应力。2早期进行功效锻炼3内固定坚固，防旋转短缩4骨折端闭合置钉，降低了骨折周围软组织及骨剥离对血供破坏，手术创伤小。5缩短住院时间，降低费用。股骨干骨折专题知识专家讲座第36页陈X，50岁，女.交通伤致右股骨干闭合骨折术后2月术后6月病例介绍股骨干骨折专题知识专家讲座第37页与锁定加压板内固定治疗组比较,交锁髓内针治疗组手术时间短,平均约为137.14min,差异含有显著意义（P<0.05）;手术出血量少,平均约397.42ml,差异含有显著意义（P<0.01）;骨折愈合时间短,平均约为3.99个月（P<0.01）。在骨不连、术后感染、术后内固定物松动或者折断、畸形愈合、膝关节功效障碍等指标上,两种术式无显著区分（P>0.05）。结论:交锁髓内针在股骨干骨折治疗中优于锁定加压板,是股骨干骨折治疗首选方法。交锁髓内针与锁定加压板治疗股骨干骨折疗效对比股骨干骨折专题知识专家讲座第38页

1.治愈：骨折对位对线良好，功效恢复或基本恢复。

2.好转：骨折对位对线良好，复位良好、手术伤口愈合。

3.未愈：骨折对位、对线不理想，或畸形愈合、肢体功效显著障碍。疗效评价股骨干骨折专题知识专家讲座第39页股骨骨折康复治疗包含两个主要方面：促进骨折愈合和确保患肢功效顺利恢复（主要是膝等关节及肌肉功效）。股骨干骨折专题知识专家讲座第40页术后1-2周内应做股四头肌等长收缩运动。在早期行小腿或大腿肌肉等长收缩锻炼（就是肌肉鼓劲绷起再放松），同时被动活动髌骨（左右推进髌骨）；还应练习踝关节和足部其它小关节，乃至全身其它关节活动。术后2周疼痛缓解后性小腿大腿上抬功效锻炼，时间天天6~8次，每次15分钟。2周左右就要行床上不负重下肢伸曲锻炼,或是辅助以CPM机器锻炼股骨干骨折术后功效练习股骨干骨折专题知识专家讲座第41页术后第3周健足踩床，双手撑床或吊架抬臀练习、膝关节活动，预防股间肌和膝关节粘连。1个月左右就要扶双拐下地行不负重功效锻炼，2-3个月后行X光片复查，假如骨头没有问题，那就要扶单拐行部分负重功效锻炼。普通情况六个月左右就要下地行走了。

股骨干骨折专题知识专家讲座第42页

1、骨折局部无压痛以及纵向叩击痛；

2、局部无反常活动；

3、X线片示骨折线含糊，有连续骨痂经过骨折线；

4、外固定解除以后伤肢能满足以下要求：下肢能在平地不扶拐连续步行3分钟，并不少于30步；

5、连续观察两周骨折处不变形。3、5两项测定必须慎重，可先练习数日，然后定，以不损伤骨痂发生再骨折为标准。股骨干骨折临床愈合标准股骨干骨折专题知识专家讲座第43页

出院指导

1.室内应经常通风换气，保持空气清新，经常到户外活动多晒太阳，考究个人卫生，预防感冒。

2.继续加强功效锻炼，股骨干骨折病人需较长时间扶拐锻炼，所以扶拐是下床活动必要条件，且扶拐方法正确是否与发生继发性畸形、再损伤或引发臂丛神经损伤等有亲密关系。所以应指导病人正确使用双拐，教会病人膝关节功效疗法。

3.股骨中段以上骨折，下床活动时一直应注意保持患肢外展体位，以免因负重和内收肌作用而发生继发性向外成角突起畸形。

4.功效锻炼用力应适度，活动范围应由小到大，循序渐进，且不可操之过急，每次应以不感到疲劳为度，以免给骨折愈合带来不良影响。

5.2-3个月后拍片复查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用单拐而后弃拐行走。

股骨干骨折专题知识专家讲座第44页股骨干骨折临床路径卫生部医政司（年版）一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊疗为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术

(ICD-9-CM-3：79.35)（二）诊疗依据。依据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：外伤史：2.体格检验：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动：

3.辅助检验：X线检验发觉股骨干骨折。（三）治疗方案选择。依据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.年纪在16岁以上：2.伤前生活质量及活动水平：3.全身情况允许手术；4.首选髓内针固定，也可依据详细情况选择其它固定方式。（四）标准住院日≤16日。股骨干骨折专题知识专家讲座第45页1.第一诊疗必须符合ICD-10：S72.30股骨干骨折疾病编码。2.外伤引发单纯性、新鲜股骨干骨折；3除外病理性骨折4除外合并其它部位骨折和损伤；5除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响疾病（如心脑血管疾病）6需要进行手术治疗。（五）术前准备（术前评定）0-7天，反必须检验项目（1）血常规、血型、尿常规+镜检、肝肾功效、电解质、凝血功效、感染性疾病筛查；（2）心电图及胸部X线片。（3）骨科X线检验，必要时行CT检验；（4）其它依据病情需要而定：如血气分析、肺功效检验、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；（5）依据详细情况，使用预防下肢深静脉血栓形成药品（术前24-48小时停顿用药）。（六）预防性抗菌药品选择与使用时机。1．按《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）选择用药；2．预防性用药时间为术前30分钟；股骨干骨折专题知识专家讲座第46页3．手术超时3小时加用一次；4．术中出血量大于1500毫升时加用一次；5．术后3天内停顿使用预防性抗菌药品，可依据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（七）手术日为入院第0-7天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻2.手术方式；股骨干骨折内固定术。3.手术内固定物：带锁髓内针或钠板螺丝钉（开放骨折可考虑选择外固定架）。4术中用药：麻醉用药、抗菌药；5.输血：依据出血情况。（八）术后住院恢复6-9天。1.必须复查检验项目：血常规、凝血功效、X线检验；2．必要时复查项目：电解质、肝肾功效、CT；3．术后用药：（1）抗菌药品按《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）执行；（2）预防下肢静脉血栓形成药品；（3）其它对症药品：消肿、止痛等。4．保护下功效锻炼。床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）执行。（九）出院标准。1.体温正常、常规化验无显著异常；2.X线片证实复位固定符合标准。股骨干骨折专题知识专家讲座第47页（十）变异及原因分析。1.并发症：本病常伴有其它部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引发体温增高等；2.合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；3.内固定物选择：依据骨折类型选择适当内固定物。二、股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊疗股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3：79.35)患者姓名：

性别：

年纪：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日标准住院日≤16日股骨干骨折专题知识专家讲座第48页时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作病史问询与体格检验完成病首次病程统计完成大病历开具常规检验、化验单上级医师查房确定诊疗行患肢牵引或制动上级医师查房，与手术前评定确定诊疗和手术方案完成上级医师查房统计实施全部需要检验项目收回试验室检验结果请相关科室会诊完成所需检验对影响手术进行异常检验结果进行复查上级医师查房与术前评定有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长久医嘱：骨科常规护理一级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢牵引、制动暂时医嘱：血常规、血型尿常规+镜检凝血功效肝肾功效、电解质、感染性疾病筛查血气分析（必要时）胸部X线检验心电图肢体拍片（必要时）暂时医嘱超声心动图术前禁食水肺病功效测定（必要时）二十四小时动态心电图（必要时）动态血压监测（必要时）双下肢血管彩色超声暂时医嘱对影响手术进行异常检验结果进行复查主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评定观察患肢牵引、制动情况及护理指导功效锻炼随时观察患者情况心理与生活护理指导功效锻炼术前宣传教育夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功效锻炼术前宣传教育夜间巡视病情变异统计□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士署名医师署名股骨干骨折专题知识专家讲座第49页时间住院第4-6日住院第5-7天（手术日）住院第6-8天（术后第1天）主要诊疗工作向患者及其家眷交待术前注意事项签署手术知情同意书麻醉师术前访视并签署知情同意书签署自费项目协议书签署输血知情同意书完成手术前各项准备实施手术完成术后病程统计二十四小时内完成手术统计向患者及其家眷交待手术后注意事项检验有没有手术并发症麻醉科医师随访，检验麻醉并发症查看患者上级医师查房完成术后病程统计向患者及其家眷交待手术后注意事项复查血常规复查电解质（必要时）指导患肢功效锻炼重点医嘱暂时医嘱：明日在椎管内麻醉下或全麻下行股骨干骨折内固定术术晨禁食水术区备皮抗菌素皮试配血（必要时）长久医嘱：骨科常规护理一级护理普食或流食（术后6小时后）切口引流心电监护或生命体征监测暂时医嘱：急查血常规（必要时）输血（必要时）长久医嘱：骨科常规护理一级护理普食或流食切口引流补液+抗菌药品应用暂时医嘱：复查血常规及生化检验输血（必要时）主要护理工作术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）手术前物品准备手术前心理护理提醒患者术晨禁食水肠道准备（必要时）术前给予麻醉用药随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导功效锻观察并统计引流情况夜间巡视随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动观察并统计引流情况（必要时）夜间巡视病情变异统计□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士署名医师署名股骨干骨折专题知识专家讲座第50页时间住院第7-9天（术后第2日）住院第8-10天（术后第3日）住院第9-11（术后第4日）住院第10-16天（术后第5-9日）主要诊疗上级医师查房切口换药，拔除引流术后病程统计必要体验项目进行复查指导患肢功效锻炼上级医师查房术后行X线检验术后病程统计指导并检验患肢功效锻炼情况依据病情决定停用静脉抗菌药品上级医师查房切口换药，拔除引流查看术后X线片确定患者是否能够出院向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期七出院诊疗书完成出院统计重点医嘱长久医嘱：骨科常规护理一级护理普食抗菌药品应用长久医嘱：骨科常规护理二级护理普食抗菌药品应用长久医嘱：骨科常规护理二级护理普食暂时医嘱通知出院暂时医嘱：通知出陆院必要出院带药主要护理工作随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视帮助患者办理出院手续出院宣传教育病情变异统计□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士署名医师署名股骨干骨折专题知识专家讲座第51页手术知情同意书股骨干骨折多数骨折由强大直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000ml。股骨往往因为肌肉牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大暴力也可造成下肢血管、神经、肌肉等或其它器官损伤，或累及相邻关节，如膝关节、髋关节。详细术式需要依据术中详细情况最终确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。股骨干骨折专题知识专家讲座第52页股骨干骨折手术治疗目标是尽可能复位骨折，恢复股骨长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功效锻炼提供条件，最大程度保留下肢功效。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年纪、性别、普通情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等原因有直接或决定性关系。股骨干骨折专题知识专家讲座第53页麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；依据术中情况变更术式或内固定方式；术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配，引发肢体功效障碍甚至残疾；皮神经损伤致对应部位麻木疼痛；血管损伤造成大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，造成循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功效障碍，呼吸衰竭甚至死亡；伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。股骨干骨折专题知识专家讲座第54页术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。骨折固定意外情况，需行二次或屡次手术：骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固