胸痛的鉴别诊断课件

胸痛的鉴别诊断1定义

胸痛（chestpain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛；按病因分心源性和非心源性两大类。胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病。2一、胸痛的危险分层3胸痛的危险分层高危性胸痛低危性胸痛胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异4胸痛的危险分层首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力型气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。5胸痛的危险分层其次对低危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。

6胸痛的危险分层两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查→分析资料→建立病例特点→必要的诊断/排除检查→逐步排除→确诊。7胸痛的危险分层应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I）D-二聚体也是必查项目。8胸痛的危险分层胸痛诊断的第一轮信息上述检查结果病史查体资料91.急性高危胸痛101.急性高危胸痛1.1急性冠脉综合症

急性胸痛中有15-25％的患者被确诊为急性冠脉综合症冠（ACS），ACS包括不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP）、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

11ACS胸痛临床表现多表现为胸骨后闷痛、压榨性疼痛或咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛：1.典型ACS胸痛症状：心绞痛常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。位于胸骨体上段或中段之后的闷胀性或刀割样疼痛，可能波及大部分心前区，有的呈紧束感；可放射至左肩、左上肢前内侧，往往迫使患者立即停止活动；疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。AMI时胸痛呈持续性，压榨性、伴大汗，有濒死感，30分钟以上，休息或含服硝酸甘油不能缓解。2.不典型的ACS胸痛症状：部位异常：疼痛可位于上腹部，放射至颈、下颌、牙部或右前胸，疼痛可很快消失或仅有左前胸不适、发闷感，常见于老年患者或者糖尿病患者。症状异常：AMI以急性左心衰、休克、心律失常为首要表现，下壁心梗表现为恶心、呕吐。

12诊断标准1.缺血性胸痛病史。2.心电图：损伤坏死或缺血改变。3.心肌损伤标志物：CK-MB、cTnI（2-4小时出现）三条中具备两条确诊AMI13ACS141.急性高危胸痛1.2主动脉夹层（aorticdissection，AD）

AD的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。

15AD临床表现临床表现:典型表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛,疼痛迅速达达高峰。患者因剧痛而有休克外貌，焦虑、躁动不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。严重的可以出现晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压（血压不降低的类休克表现），双侧血压差距较大，及少数血压降低。16AD确诊超生检查主动脉CT增强检查171.急性高危胸痛1.3急性肺栓塞

与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20％，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30％患者。

18肺栓塞临床表现急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。1．症状:缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、晕厥、胸痛和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。不典型：心悸、气急、晕厥先兆。19肺栓塞2．体征：主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血压下降及紫绀。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。20肺栓塞3．心电图：表现无特异性。可表现为右胸导联V1～V4T波倒置及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF

的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，ISQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。心电图不能确诊，但简便易行，指导诊断方向。4.D-二聚体：大多数增高。5.血气分析、血氧饱和度降低。21肺栓塞确诊：肺动脉强化CT221.急性高危胸痛1.4张力性气胸

如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似AMI

。

232.低危胸痛242.低危胸痛2.1食管疾病2.2急性心包炎2.3胸膜炎2.4颈椎骨关节炎2.5胸廓出口综合征

252.低危胸痛2.6肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵膈肿瘤、肺尖上部癌以及膈疝等2.7非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染2.8带状疱疹2.9心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒断综合征26二、胸痛的病因分类27胸痛的病因分类心血管源性非心血管源性

281.心血管源性291.心血管源性1.1ACS、稳定性心绞痛1.2瓣膜病1.3心肌炎、肥厚性心脏病1.4心包炎301.心血管源性1.5X综合征1.6主动脉夹层1.7急性肺栓塞1.8肺动脉高压312.非心血管源性322.非心血管源性2.1肺脏及纵膈疾病2.2消化系统疾病2.3肌肉骨骼疾病2.4神经系统疾病2.5感染灶疾病2.6心理疾病33小结1.胸痛是一种常见的临床症状，有高危低危之分，根据临床症状先进性由易到难的检查：心电图、心肌酶、D-二聚体到超生、CTA进行筛查。2.疑似病人请相关科室会诊，高度怀疑或确诊病人转专业科室诊疗。34胸痛中心意义在我国ACS的发病率、死亡率呈上升态势，并有逐渐年轻化的趋势。而目前我国急性胸痛和ACS的治疗流程存在以下问题：（1）患者治疗时间明显延后。（2）诊断流程不够标准，25%的患者的出院诊断存在误差。（3）治疗规范性不强，2/3高危ACS患者未得到介入治疗。（4）ACS患者的临床预后较差，心力衰竭发生率较高。“胸痛中心”的建设就是弥补治疗流程的缺陷，优化治疗流程。

35基层医院胸痛中心意义对于不具备PPCI条件的基层医院（包括已经开展PCI技术但无法达到PCI医院认证标准的医院），建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义。36胸痛中心建设标准1.确保在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/或18导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）心电图检查，2.急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保抽血后20分诊获取检测结果；37再灌注治疗⑴溶栓场所，为达到在首次医疗接触后30分钟内实施溶栓治疗的目标，溶栓场所最好是方便患者快速到达的急诊科抢救室或CCU，亦可在其它重症监护室，但均必须具备心电、血压、血氧饱和度等的监护条件以及处理再灌注心律失常、心力衰竭、心肺复苏的相应条件，包括相应的抢救设备及人员配备。38⑵常备溶栓药物：最好备用特异性纤溶酶原激活剂，溶栓药物的保存地点、领用机制等应能体现先救治后收费的原则，为实现在首次医疗接触后30分钟内开始溶栓治疗创造条件；39本院目前不能实施急诊PCI治疗，

STEMI再灌注治疗方案中仅有转运PCI策略，具备以下条件：⑴与至少1家以上具有急诊PCI能力且导管室全天候开放的医院建