缩短脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间

缩短脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间汇报单位›XX科汇报人›AAA目录CONTENTS关于XXXX圈主题选定计划拟定现况把握目标设定对策拟定010203040507对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进08091011解析06/01关于XXXX圈关于XXXX圈›圈成员简介圈名：XXXX圈成立日期：2021.11.01成员人数：9人平均年龄：29圈长：AAA辅导员：PPP活动时间：2021.11-2022.05活动主题：缩短脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间姓名年龄圈内职务职称学历AAA圈长BBB圈员CCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ关于XXXX圈›圈名圈徽意义圈名含义XXXX圈，用快速的时间、极高的效率与紧密的协作，最大化缩短脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间，拯救大脑，呵护健康。›

大脑纹路代表脑血管，促进脑卒中大脑的正常，提高患者的生存质量›

人代表患者›

手承托着大脑寓意我科室医护人员用诚挚的爱心和温暖的双手守护患者的健康/02主题选定主题选定›选题过程主题评价题目上级重视可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低吞咽困难患者误吸发生率313341391443降低高渗药物对患者血管刺激的疼痛率353537371444提高规培护士交接班内容准确率413735331462缩短脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间434139411641评价说明（注：以评价法进行主题选定，共9人参与选题过程；评价：5分最高，3分普通，

1分最低；第一顺位为本期活动主题。）分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关主题选定

›

选题背景中国是全世界卒中发病率最高的国家之一中国卒中发病率是全世界最高的国家之一与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵卒中已成为我国首位致死原因[1]每年死于脑卒中超过170万，新发病例约250万主题选定

›

选题背景目前我国急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低，院内延误情况较为严重rt-PA溶栓比例仅2.4%的患者进行了溶栓治疗未采用rt-PA治疗的患者68.13%是因为院内延误中国国家卒中登记数据库（CNSR）纳入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在发病3h内入院。入院-溶栓（DNT）指南建议DNT时间≤60分钟主题选定›选题背景主题选定›选题背景中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内

完成头颅CT等评估并作出治疗决定(I级推荐)，对缺血性脑卒中发病

3h内(I级推荐，A级证据)和3~4.5h

(I级推荐，B级证据)的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快给予静脉溶栓治疗。主题选定

›

主题释义主题定义›“缺血性脑卒中”（cerebralvascular

accident，CVA）。是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。

主要是由于供应脑部血液的动脉岀现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病;也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区堿脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死,后者称为脑栓塞。衡量指标DNT是指患者的首次医疗接触至使用rt-PA所需时间，包括分诊、评估、完善CT、抽血检查，以及联系专科会诊、转运和急救物品准备、人员配备、运送过程等环节。[4]主题选定›参考文献参考文献王轶宁，杨春白雪，金文扬.时间节点管理在缩短急性缺血性脑卒中患者就诊-应用静脉溶栓药时间的效果研究[J].现代实用医学.2021-01-020程景丽，史树海，薛镭.诊疗流程的优化在改善缺血性脑卒中医疗质量中的作用[J]中国卫生产业.2021.2.016肖六英.神经内科康复护理对脑卒中患者的应用价值[J]《医药》裴兰田，董红岩，田文林.急性脑卒中患者就治时间的观察[J]长治医学院学报.2000.01.056何沛兰，温冬娣，尹冬梅.急诊快捷护理流程在急性脑卒中患者抢救中的价值研究[J]中国现代药物应用.2021-01-101主题选定›选题理由更能体现本科室专业内涵，增强职业责任感及积极性，增强团队的凝聚力，促进医护关系的和谐，获得自身成就感。对医护而言提高患者满意度，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象.对医院而言以病人为中心，为病人提供专业、优质护理，创建专科护理品牌，有利于医院和科室发展对科室而言缩短卒中患者溶栓时间，提早进行干预，预后越好，减少患者并发症的发生，促进身体康复，提高生活质量，缩短住院时间和经济。对患者而言主题选定›活动前无形成果内容改善前改善后总分平均分总分平均分解决问题能力151.7责任心273.0沟通协调212.3自信心192.1团队凝聚力212.3积极性252.8品管手法151.7幸福感212.3说明：活动后圈员在相应的项目中为自己目前情况打分，按照

1/3/5分打分法，共9人参与打分。主题选定›主题判定课题达成型QC

story相关程度问题解决型QC

story以前未有经验、首次的工作018原来已在实施工作的问题大幅度打破现况612维持或提升现况水平挑战魅力性品质的水平612确保当前品质的水平提前应对可预见的问题810防止已经出现的问题再发生通过方案探究而达成课题711通过真因探究而消除问题判定结果合计分数判定结果×2763√注：采用三段评分法来判定主题类型，强相关项计2分，中相关项计1分，弱相关项计0分，共9人参与判定，计算总分，相关程度得分高的判定为本期主题类型。/03计划拟定计划拟定计计划划实实施施WHATWHENWHOHOWWHERE月2021.112021.122022.012022.022022.032022.042022.05负责人品管工具活动地点项目/周234123412341234123412341234确定成员AAA医办室P主题选定PAAA头脑风暴医办室计划拟定37.04%CCC头脑风暴、甘特图医办室现况把握FFF查检表、柏拉图病区目标设定DEEE条形图医办室解析40.74%CBBB鱼骨图、柏拉图医办室对策拟定14.81%DDD头脑风暴、小组讨论医办室D实施与检讨GGGPDCA医办室病区C效果确认FFF柏拉图、雷达图医办室病区A标准化7.A41%QQQ头脑风暴、小组讨论医办室检讨与改进AAA小组讨论医办室/04现况把握现况把握›改善前流程图本次品管圈活动重点改善患者到医院急诊挂号医生接诊，询问病史及查体疑似脑卒中患者医生会诊急诊CT、抽血、心电图出结果确诊为卒中患者确诊为其他诊断并做相应处置是转入神内卒中病房、静脉溶栓介入室行DSA康复治疗否现况把握›数据收集What查检内容脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间Why查检原因脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间长的原因Who查检负责人FFFWhen查检时间2021年11月15日至12月15日Where查检地点XX科、XX科How查检方式现状查检表进行调查，并统计、记录How

much查检数量评估脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间共24人次，平均时间为84分现况把握›数据收集缩短脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间查检表原因时间周一周二周三周四周五周六周日抽血化验结果时间转运人员及物资准备时间急诊缴费标本运送时间入院手续办理时间CT报告时间家属决策时间其他查检时间：2021年11月15日至12月15日查检地点：XX科、XX科查检人：FFF查检对象：脑卒中患者查检内容：见查检表查检方式：问卷调查，记录备注：用“正”号来记录事件发生次数，一划表示一次事件，由查检人登记制表人：FFF制作日期：2021-11-15现况把握›数据汇总分析项目时间百分比累计百分比抽血化验结果时间1922.62%22.62%转运人员及物资准备时间1720.24%42.86%急诊缴费1315.48%58.33%标本运送时间1214.29%72.62%入院手续办理时间910.71%83.33%CT报告时间67.14%90.48%家属决策时间55.95%96.43%其他33.57%100.00%合计84100.00%/根据柏拉图分布的结果显示，“抽血化验结果时间、转运人员及物资准备时间、急诊缴费、标本运送时间、入院手续办理时间”这五个因素在所有的原因中占了83.33%，故将此5项列为本期活动的改善重点。/05目标设定目标设定›圈能力计算圈员AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ总分分值55533331129平均分29/9＝3.22评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值531圈能力3.22/5*100=64.4%目标设定›圈能力计算改善重点值=78.16%圈能力值=77.77%目标值

=现况值-现况值×改善重点×

圈能力=

84-84×83.33%×64.4%=39改善幅度=（目标值-现状值）÷现况值=

(84-39)÷

84%×100%=

53.57%45min/06解析解析

›

为什么脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间时间长鱼骨图要因人员制度流程环境设备其他专科知识掌握不全轮转较多沟通能力欠缺团队无专业溶栓团队团队协作少人力资源不足沟通不良决策时间长家属转运流程交接烦琐无优先无绿色通道标识未能优先挂号绿色通道

护理人员无优先办理窗口未能优先缴费护士工作强度大静脉溶栓运送时间长科室间距离远电梯无专用标识不清楚部分设备维修科室合作多学科合作欠缺送检人员人力不足合作技巧缺乏技巧运送时间长陪检人员协调不及时为什么脑卒中患者静脉溶栓D

N

T的时间时间长解析

›为什么脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间时间长要因评价要因中要因小要因AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ总分备注医护人员护理人员专科知识掌握不全55535353547√护士工作强度大55555353549√轮转较多33333133331沟通能力欠缺31333133329团队团队协作少33333133331无专业溶栓团队55535353547√人力资源不足31333133329家属沟通不良31333133329决策时间长33333133331制度流程转运流程无优先53535353545√交接烦琐31333133329绿色通道无绿色通道标识33333133331未能优先挂号31333133329无优先办理窗口33333133331未能优先缴费31333133329环境设备静脉溶栓运送时间长31113131119科室间距离远35535553547√电梯无专用33333133331标识不清楚33333133331部分设备维修31333133329其他科室合作多学科合作欠缺55535353547√送检人员人力不足33333133331运送时间长31333133329合作技巧缺乏技巧31333133329陪检人员协调不及时33333133331注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共9人进行打分，最高总分为45分，依照二八法则，总分36分以上为主要原因。解析

›

真因验证原

因例数百分比(%)累积百分比

(%)无专业溶栓团队538.46%38.46%科室间距离远323.08%61.54%无规范化流程215.38%76.92%多学科合作欠缺17.69%84.62%护士工作强度大17.69%92.31%专科知识掌握不全17.69%100.00%合计13100%/07对策拟定对策拟定›真因验证whatwhyHowwho评分whenwhere对策编号问题真因对策方案提案人可行性经济性圈能力总分选定实施时间地点成立专业的溶栓团队，并指定专人负责谢烨373537109√办公室缩无专业溶栓团队实期对溶栓团队开展预演，提高协作能力赵玲393939117√2022.01.23-2022.02.22办公室对策1短脑定期开展培训，并采用轮换模式，提高团队成员的效率赵静373537109√办公室卒急诊病房前移至XX科陆烨393939117√办公室中患者静科室间距离远2022.02.23-2022.03.20对策2对静脉溶栓的病号都开通绿色通道，与其他科室做好沟通，对静脉溶栓患者优先处理赵玲394139119√办公室与其他科室定期开展沟通协作会议，对流程不断优化赵玲373737111√办公室脉溶栓DNT的制定了对脑卒中静脉溶栓患者的标准流程，并在团队内开展学习培训邓曦373735109√办公室协同多部门资源支持，最快时间做好各项协作工作唐彦梅373537109√办公室时间无规范化流程2022.03.21-2022.04.15对策3将脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间作为重点项目陆烨35333197×注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、效益性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，根据80/20定律，108分以上为实施对策，共选定9个对策。对策拟定›对策整合真因原始对策对策编号整合对策实施计划负责人时间地点无专业溶栓团队成立专业的溶栓团队，并指定专人负责对策一成立专业的溶栓团队并定期预演2022.01.23-2022.02.22办公室AAABBB实期对溶栓团队开展预演，提高协作能力定期开展培训，并采用轮换模式，提高团队成员的效率科室间距离远将急诊病房前移至XX科，开展专项患者治疗对策二急诊病房移至门诊并对患者开放绿色通道2022.02.23-2022.03.20办公室EEECCC对静脉溶栓的病号都开通绿色通道，与其他科室做好沟通，对静脉溶栓患者优先处理与其他科室定期开展沟通协作会议，对流程不断优化无规范化流程制定了对脑卒中静脉溶栓患者的标准流程，并在团队内开展学习培训对策三制定规范化流程2022.03.21-2022.04.15办公室DDDFFF协同多部门资源支持，最快时间做好各项协作工作/08对策实施与检讨对策实施与检讨

›对策1对策一对策名称成立专业的溶栓团队并定期预演真因无专业溶栓团队改善前：无专业溶栓团队对策内容：成立专业的溶栓团队，并指定专人负责实期对溶栓团队开展预演，提高协作能力定期开展培训，并采用轮换模式，提高团队成员的效率负责人：AAA、BBB实施时间：2022.01.23-2022.02.22实施地点：门诊急诊、办公室对策处置：1.经效果确认，此对策为有效措施，继续实施。对策效果确认：通过成立专业的溶栓团队并定期预演后，脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间时间由改善前84分钟下降到改善后68分钟。PAD

C对策实施与检讨

›对策2对策二对策名称急诊病房移至门诊并对患者开放绿色通道真因科室间距离远改善前：科室间距离远对策内容：将急诊病房前移至XX科，开展专项患者治疗对静脉溶栓的病号都开通绿色通道，与其他科室做好沟通，对静脉溶栓患者优先处理与其他科室定期开展沟通协作会议，对流程不断优化负责人：EEE、CCC实施时间：2022.02.23-2022.03.20实施地点：门诊急诊、办公室对策处置：1.经效果确认，此对策为有效措施，继续实施。对策效果确认：通过急诊病房移至门诊并对患者开放绿色通道后，脑卒中患者静脉溶栓

DNT的时间时间由改善前68贫分钟下降至改善后52分钟。PAD

C对策实施与检讨

›对策3对策三对策名称制定规范化流程真因无规范化流程改善前：负责人：DDD、FFF无规范化流程实施时间：2022.03.21-2022.04.15实施地点：门诊急诊、办公室对策内容：1.制定了对脑卒中静脉溶栓患者的标准流程，并在团队内开展学习培训2.协同多部门资源支持，最快时间做好各项协作工作PDAC对策效果确认：对策处置：通过制定规范化流程后，脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间时间由改善前521.经效果确认，此对策为有效措施，继续实施。分钟下降至改善后38分钟。/09效果确认效果确认›改善后数据收集What查检内容脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间时间Why查检原因脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间时间长的原因Who查检负责人FFFWhen查检时间2022年4月16日至5月15日Where查检地点XX科、XX科How查检方式现状查检表进行调查，并统计、记录How

much查检数量评估脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间共24人次，平均时间为36分效果确认›改善前中后数据项目改善前改善后时间时间84分钟37分钟查检人数2424效果确认›改善后数据收集项目时间百分比累计百分比抽血化验结果时间1336.11%36.11%转运人员及物资准备时间925.00%61.11%急诊缴费513.89%75.00%标本运送时间38.33%83.33%入院手续办理时间25.56%88.89%CT报告时间25.56%94.44%家属决策时间12.78%97.22%其他12.78%100.00%合计36100.00%/效果确认›改善前后柏拉图对比›改善前柏拉图›改善后柏拉图效果确认›目标达成情况目标达成率=(改善前-改善后)÷(改善前-目标值)×100%=（84-36）÷（84-39)

×100%=106.67%进步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%=（84.36）÷84×100%=57.14%主题选定›活动前无形成果内容改善前改善后总分平均分总分平均分解决问题能力151.672.562.56责任心273.003.893.89沟通协调212.334.114.11自信心192.114.334.33团队凝聚力212.334.114.11积极性252.783.673.67品管手法151.673.893.89幸福感212.334.114.11说明：活动后圈员在相应的项目中为自己目前情况打分，按照

1/3/5分打分法，共9人参与打分。/10标准化标准化

›

标准化作业书类别流程改善提升质量临床路径名称：制定了缩短脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间时间的措施流程编号QCC-1主管部门：办公室一、目的：制定了缩短脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间时间的措施流程图二、适用范围：XX科三、说明：制定了缩短脑卒中患者静脉溶栓DNT的时间时间的措施流程，并进行了统一的规范，制定明确的规范细则，帮助全科人员尽快掌握方法，按照流程开展工作。四、图表：五、附则该细则自2022年6月1日正式全面实施修订依据，若工作流程有所变更，本标准随时修正修订次数修订日期制定日期：2022年5月22日核定XXX审核AAA主办人BBB患者出现肢体无力、麻木、言语不利、视物不清、复视、头晕、行走不稳、饮水呛咳、吞咽困难、意识不清等症状急性卒中患者急诊就诊急诊医生对患者进行急性卒中初步评分进一步评价抽血化验、心电图初步影像学评价：CT平扫小于3.5小时8-24小时3.5-8小时静脉溶栓，必要要桥接动脉取栓动脉取栓保守治疗神经内科卒中单元病房脑出血治疗未出血，按发病时间到就诊时间进一步综合评价/11检讨与改进检讨与改进

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检讨活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定