妊娠患者非产科手术麻醉专家讲座

王宁妊娠患者非产科手术麻醉1妊娠患者非产科手术麻醉第1页概述孕妇生理改变麻醉药理麻醉处理发病率病因外科手术对妊娠结局影响妊娠患者非产科手术麻醉第2页每10,000名妊娠妇女中有13～44名需要接收非产科手术治疗，美国每年预计75,000～80,000名孕妇妊娠期要受到麻醉及手术影响，这一数字可能低估，因为有些患者在妊娠极早期，尿妊娠试验还未出现阳性时实施了外科手术。

发病率妊娠患者非产科手术麻醉第3页妊娠各期均可因并发妇科或外科疾病而行手术治疗。妊娠期腹部手术最常见，其次为妇科及泌尿科手术。据预计，在发达国家大约有1%～2%妊娠妇女在妊娠期间因为非分娩手术而接收麻醉。阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见手术适应症。偶然也有妊娠期间接收心脏和神经系统手术。病因妊娠患者非产科手术麻醉第4页未发生手术及麻醉并发症时，妊娠期手术治疗并不增加不良妊娠结局风险。假如出现外科并发症时，不良妊娠结局风险是增加。比如，阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎时，即使外科手术及麻醉技术再完美，孕妇及胎儿病死率也是增加。存在手术或麻醉并发症，也会造成不良妊娠结局。比如，在切除未穿孔阑尾时，假如出现呕吐，引发吸入性肺炎窒息，会造成胎死宫内和(或)早产，孕妇患病率甚至死亡率增加。

外科手术对妊娠结局影响妊娠患者非产科手术麻醉第5页孕妇生理改变呼吸系统循环系统消化系统中枢神经系统妊娠患者非产科手术麻醉第6页呼吸系统分钟通气量氧耗功效残气量氧贮备通气不足或呼吸暂停时轻易产生缺氧和高碳酸血症胸廓增大（前后径增加2cm、周径增加5～7cm、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4cm、实际胸廓容量反而降低）、颈部粗短、上呼吸道淤血水肿和粘膜血管增生，放置喉镜时视野较小，可能存在面罩通气和气管插管困难，麻醉风险较大。

KuczkowskiKM，ReisnerLS，BenumofJL.Airwayproblemsandnewsolutionsfortheobstetricpatient.JClinAnesth，，5（7）：552－563.妊娠患者非产科手术麻醉第7页循环系统血容量增多造成稀释性贫血心排出量增加而外周血管阻力下降妊娠中后期在仰卧位时主动脉、腔静脉显著受压妊娠患者非产科手术麻醉第8页主动脉下腔静脉妊娠患者非产科手术麻醉第9页

消化系统胃---食管括约肌张力显著降低，全麻过程中饱胃及误吸使手术风险增大，应采取降低胃酸促进胃内容物排空药品进行处理

WongCA，LoffrediM，GanchiffJN，ZhaoJ，etal.Gastricemptyingofwaterintermpregnancy.Anesthesiology.，96（6）：1395－1400.妊娠患者非产科手术麻醉第10页

中枢神经系统静脉麻醉药用量降低吸入麻醉药MAC下降30％局麻药有效剂量和中毒剂量均下降30％左右腔静脉受压，硬膜外静脉丛扩张，造成椎管内间隙缩小，椎管内阻滞局麻药用量显著下降妊娠早期副交感张力增强，交感张力下降；而妊娠中期交感张力增强，副交感张力下降，以代偿主动脉、腔静脉受压和胎盘循环需要

KuoCD，ChenGY，YangMJ，LoHM，TsaiYS.Biphasicchangesinautonomicnervousactivityduringpregnancy.BrJAnaesth，，84（3）：323－329.妊娠患者非产科手术麻醉第11页妊娠患者非产科手术麻醉第12页

子宫动脉压－静脉压子宫血流=

子宫血管阻力母体低血压

心输出量降低仰卧位综合征儿茶酚胺分泌(疼痛，应激)缩血管药(苯肾上腺素)子宫收缩妊娠患者非产科手术麻醉第13页麻醉药理妊娠期药理学改变致畸作用美国FDA将药品对孕妇影响分级麻醉手术对孕妇流产与早产影响妊娠患者非产科手术麻醉第14页妊娠期药理学改变血容量增多造成药品分布容积增大妊娠期生理性低白蛋白血症，药品与血浆蛋白结合发生改变，游离或未结合药品增多，药效和毒性随之增强非去极化肌松药作用延长，而去极化肌松药作用无显著改变妊娠患者非产科手术麻醉第15页

致畸作用

畸胎原

Teratogen：对发育中胎儿有不良影响，或有副作用因子称之。这些因子必须到达一定量并在关键时期作用。以人类为例，关键时期为受孕后第15～60天器官发育之时。但神经系统至出生后仍连续发育，故其关键时期更为长久。

有三个关键时期最易造成胎儿影响

2周，致畸物对胚胎可能会造成致命影响。3~8周是主要时期，进行器官生成，暴露在致畸物中，发展异常。

＞28周器官生成已完成，接着是器官生长，若暴露致畸物中会有轻微型态异常。妊娠患者非产科手术麻醉第16页妊娠第15～56天（孕2-8周）时，人类胚胎最易遭受药品致畸性影响普通认为，麻醉药品致畸作用很小普通药品在上市前和上市后极少在孕妇中进行过深入安全性试验，多数药品尚无足够相关信息可供临床参考

GoodmanS.Anaesthesiafornonobstetricsurgeryinthepregnantpatient.SeminPerinatol，，26（2）：136－145.

致畸作用妊娠患者非产科手术麻醉第17页长久以来，阿片类药、静脉麻醉药及局麻药均广泛且安全应用于孕妇临床麻醉普通认为，在临床常规应用剂量范围内，静脉麻醉药、挥发性吸入麻醉药、吗啡类镇痛药和肌松药均无致畸作用

致畸作用妊娠患者非产科手术麻醉第18页美国FDA将药品对孕妇影响分级

食品和药品管理局（FoodandDrugAdministration）

A：对胎儿无任何危险。已得到完整人体证实。

B：无显著证据显示有危险。已证实对动物有危险但对人类则无；或对动物无不良影响，但人体试验数据不足。

C：不排除有潜在危险。人体试验数据不足，动物试验发觉有不良影响或未确定。D：有证据显示其可能之危险性。已证实对人类有风险存在。X：禁止使用。对动物与人类都有致命之影响。妊娠患者非产科手术麻醉第19页Inductionagents

Propofol

B

Etomidate

C

Ketamine

C

Thiopental

C

Inhaledagents

Desflurane

B

Enflurane

B

Sevoflurane

B

IsofluraneC

Halothane

C

妊娠患者非产科手术麻醉第20页LocalanestheticsLidocaine

BBupivacaineCCocaine

XOpioidsMeperdine

BFentanylCSufentanil

CAlfentanilCMorphineC妊娠患者非产科手术麻醉第21页NeuromuscularBlockingdrugsRocuronium

BCisatracurium

BAtracuriumCSuccinylcholineCPancuroniumCBenzodiazepinesDiazepam

DMidazolam

D妊娠患者非产科手术麻醉第22页

氧化亚氮（N2O）毒性作用机制：抑制氮氨酸合成酶，从而抑制胸腺嘧啶及DNA合成，抑制细胞分裂，破坏甲基反应生化路径

人类：没有致畸方面不良影响，但于妊娠早期接收手术后，新生儿先天性神经系统缺点危险性有所增加动物：N2O若不伍用卤化类药品，因可增加肾上腺素能强度，常造成子宫血管收缩，降低子宫血流量，可能造成SD大鼠先天畸形

妊娠患者非产科手术麻醉第23页麻醉手术对孕妇流产与早产影响大样本研究提醒，孕妇接收麻醉与手术不会增加先天性畸形危险性，但却会增加流产和低体重儿危险性，并认为与原发疾病和手术操作相关，而与麻醉药品和技术无关妊娠患者非产科手术麻醉第24页麻醉处理麻醉前评定和处理不一样妊娠期麻醉处理腹腔镜外科手术

妊娠患者非产科手术麻醉第25页麻醉前评定和处理妊娠试验------12～50岁，月经已推迟3个星期*麻醉访视单上必须有末次月经时间统计可能话，将手术推迟妊娠中期或产后进行美国妇产科医师协会支持全部孕妇进行非产科手术前应得到产科医师会诊观点，但术中是否需要进行胎儿监测，则因人而异妊娠患者非产科手术麻醉第26页合理术前用药

H2受体阻滞药（雷尼替丁）甲氧氯普胺防止使用非甾体类抗炎药，因为有造成动脉导管提前关闭危险麻醉前评定和处理妊娠患者非产科手术麻醉第27页

不一样妊娠期麻醉处理妊娠早期（1～3月）妊娠中期（４～６月）

妊娠晚期（７～９月）妊娠患者非产科手术麻醉第28页

妊娠早期（1～3月）常见手术：试管内授精手术，腹腔镜辅助生殖技术理想麻醉技术不应干扰受精过程和胚胎发育，术后不增加恶心呕吐发生率。多数采取小剂量咪唑安定和阿片类镇痛药，或丙泊酚连续输注，也可采取蛛网膜下腔阻滞或全身麻醉，腹腔镜辅助生殖技术则多在全身麻醉下进行

妊娠患者非产科手术麻醉第29页妊娠6～8周以后，心脏、血流动力学、呼吸、代谢和药理等方面发生了很大改变每分通气量和氧耗增加，氧贮备功效下降（残气量和功效残气量降低），孕妇对缺氧反应敏感血浆假性胆碱酯酶活性下降，琥珀胆碱、酯类局麻药等药品作用可能延长。妊娠8～12周以后吸入全麻药MAC约下降30％左右，静脉全麻药剂量也对应降低妊娠患者非产科手术麻醉第30页妊娠中期（４～６月）妊娠20周以后，腹主动脉和下腔静脉受压迫逐步加重，可能影响子宫血流，并造成仰卧位低血压下腔静脉长久受压引发硬膜外静脉丛扩张，硬膜外导管误入血管机率显著增高