胸膜疾病医疗管理知识分析

胸膜疾病三峡大学仁和医院呼吸科张红艳第一页，共八十一页。第二页，共八十一页。

胸腔积液(PleuralEffusion)第三页，共八十一页。概述

正常人的胸膜腔内含有少量液体起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则导致胸腔积液(PleuralEffusion)第四页，共八十一页。胸水的循环机制第五页，共八十一页。病因胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜通透性增加壁层胸膜淋巴管引流障碍损伤医源性第六页，共八十一页。临床表现

呼吸困难胸痛咳嗽其它

症状第七页，共八十一页。气管偏向健侧，患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失无明显体征,或胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征中至大量胸水第八页，共八十一页。辅助检查胸部X线CTB超检查胸水实验室检查胸膜活检胸腔镜开胸活检纤维支气管镜确定胸腔积液有无明确积液病因第九页，共八十一页。胸部X线

少量积液：X线仅见肋膈角变钝中量积液：外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面不超过下肺野范围。大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。第十页，共八十一页。游离性胸腔积液：

第十一页，共八十一页。包裹性胸腔积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。第十二页，共八十一页。叶间积液第十三页，共八十一页。肺底积液第十四页，共八十一页。胸部CT第十五页，共八十一页。B超表现能发现少量胸腔积液，可鉴别包裹性积液和肿块，常用于穿刺定位。

第十六页，共八十一页。胸水实验室检查

胸水的常规、生化：胸水细胞学检查：反复多次检查胸水酶学检查：LDH、ADA胸水病原体检测：涂片、培养胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶胸水免疫学检查：第十七页，共八十一页。常规:外观：漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重<1.016-1.018渗出液:多呈草黄色,稍混浊,易有凝快,比重>1.018血性胸水:为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳样胸水:多为乳糜胸黑色胸液:可能为曲霉菌感染巧克力色胸水:可能为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔黄绿色胸水:见于类风湿关节炎胸水有臭味:厌氧菌感染第十八页，共八十一页。细胞分类:漏出液:细胞数常<100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液：细胞数常>500×106/L红细胞：>5×109/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；>100×109/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死血细胞比容>50%外周血细胞比容时为血胸白细胞：脓胸时多达10000×106/L以上中性粒细胞增多提示急性炎症，淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病

第十九页，共八十一页。细胞学结核性胸水中的间皮细胞＜5%系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中可找到狼疮细胞；恶性胸液中可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。第二十页，共八十一页。PH值

类风湿性积液常低PH<7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致胸水葡萄糖

漏出液的葡萄糖含量通常接近血糖胸水中葡萄糖含量<3.30mmol/L可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸。

第二十一页，共八十一页。蛋白质漏出液:蛋白质含量<30g/L，以清蛋白为主，Rivalta试验(-)渗出液:蛋白质含量>30g/L，胸液/血清蛋白比值>0.5，Rivalta试验(+)第二十二页，共八十一页。酶学检查

乳酸脱氢酶（LDH）:反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症越明显；渗出液LDH>200IU/L，胸水/血清LDH/0.6；恶性胸液LDH明显增高，如>500IU/L，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染第二十三页，共八十一页。

腺苷脱氨酶ADA：ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA＞45U/L。淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高见于恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎同工酶测定有助于肿瘤判断

第二十四页，共八十一页。甘油三酯和胆固醇

乳糜胸时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多(＞1.24mmol/L)，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。

胆固醇性胸液含胆固醇结晶及大量蜕变细胞，胆固醇>5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化、类风湿关节炎胸腔积液等。第二十五页，共八十一页。病原学检查：

涂片镜检、胸水培养第二十六页，共八十一页。肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）：若胸水CEA>20ug/L，或胸液/血清CEA>1，常提示为恶性胸液。端粒酶其他：CA125、CA199等也有一定诊断价值。第二十七页，共八十一页。免疫学检查系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物含量增高。结核性胸水r干扰素↑第二十八页，共八十一页。寻找胸水病因的特殊检查

胸膜活检纤维支气管镜胸腔镜开胸活检第二十九页，共八十一页。诊断与鉴别诊断

确定有无胸腔积液

症状+体征可以初步诊断；证实诊断：胸部X线、CT和B超检查区别漏出液/渗出液胸腔积液的病因诊断诊断步骤第三十页，共八十一页。渗出液传统诊断标准

外观：草黄色、黄绿色、洗肉水样、乳状、巧克力、黑色等,易有凝块。Rivalta试验：阳性细胞数：＞500×106/L比重：＞1.018蛋白含量：＞30g/L第三十一页，共八十一页。渗出液诊断（Light标准）

胸腔积液/血清蛋白＞0.5胸腔积液/血清LDH＞0.6胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素＞0.6血清-胸腔积液清蛋白梯度＜12g/L符合以上标准之一即可诊断渗出液

第三十二页，共八十一页。胸腔积液的病因诊断

结合病史特点和体征判断胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。第三十三页，共八十一页。胸腔积液的病因漏出液渗出液充血性心力衰竭心包疾病肝硬化低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征肾病综合征腹膜透析粘液性水肿肺栓塞尿液胸感染：细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤肺栓塞胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后冠脉搭桥术后心包切除术后和心肌梗死后尿毒症胸膜炎药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征结节病血胸其他：石棉肺、放射治疗第三十四页，共八十一页。几种常见病因所致

胸腔积液第三十五页，共八十一页。结核性胸膜炎多见于青壮年可伴有结核中毒症状胸膜易粘连，胸水易包裹胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞＜5％，ADA＞45U/L，r干扰素高，沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低，仅约20％。胸膜活检阳性率：60%~80%PPD皮试强阳性抗结核治疗有效第三十六页，共八十一页。第三十七页，共八十一页。恶性胸腔积液多见于中老年胸痛，可伴有痰血、消瘦可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性,量大增长迅速胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高

胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶第三十八页，共八十一页。类肺炎性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血WBC及中性粒细胞计数升高影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值降低,涂片或培养可发现细菌脓胸:积液为脓性,极易形成包裹慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指、胸膜增厚和胸廓塌陷第三十九页，共八十一页。胸腔积液的诊断程序胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查体、胸片、CT、B超等进一步检查第四十页，共八十一页。胸腔积液的诊断程序渗出液测胸水淀粉酶、Glu、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查Glu<60mg/dl恶性胸水细菌感染类风湿性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水不能诊断????第四十一页，共八十一页。考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查）否治疗肺栓塞否结核标志物抗结核治疗症状是否改善考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检观察（＋）（－）是是第四十二页，共八十一页。治疗-结核性胸膜炎

一般治疗抗结核治疗胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水明显减少时,逐渐减量至停用,疗程4~6周第四十三页，共八十一页。治疗-脓胸抗菌治疗：选用敏感抗生素积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶）或胸腔插管行闭式引流慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离营养支持第四十四页，共八十一页。治疗-恶性胸腔积液原发病治疗：静脉内联合化疗加局部放疗.胸腔积液治疗：胸穿抽液，胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂，胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等第四十五页，共八十一页。胸腔穿刺抽液注意事项

首次抽液不超过700ml，以后抽液量不超过1000ml/次

积液应尽快送检抽液速度应平缓，过多或过快抽液可能诱发复张后肺水肿(剧咳、气促、咳大量泡沫痰,双肺满布湿罗音)复张后肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂抽液时有可能出现胸膜反应,表现为头晕、冷汗、心悸/面色苍白/脉细等.应立即停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射,密切观察病情.第四十六页，共八十一页。第四十七页，共八十一页。

气胸pneumothorax第四十八页，共八十一页。概述胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态时，称为气胸。气胸继发性原发性医源性外伤性自发性第四十九页，共八十一页。原发性自发性气胸多见于瘦高体形的男性青壮年，常规X线肺部无明显改变，CT可见胸膜下大疱，多位于肺尖部，原因不清。继发性自发性气胸多见于有基础肺疾患者，病变引起细支气管不完全堵塞，形成肺大疱破裂。月经性气胸妊娠性气胸第五十页，共八十一页。第五十一页，共八十一页。病因和发病机制胸腔内出现气体仅见于：肺泡和胸腔间产生破口；胸壁创伤产生与胸腔的交通；胸腔内有产气的微生物。第五十二页，共八十一页。第五十三页，共八十一页。临床类型根据脏层胸膜破裂的情况及气胸发生后对胸腔内压力的改变，自发性气胸常分为：闭合性（单纯性）：胸膜破裂口较小，随肺萎缩而自行闭合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。开放性（交通性）气胸：破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，破口持续开放，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔。抽气后可呈负压，数分钟后，压力复升到抽气前水平。第五十四页，共八十一页。张力性（高压性）气胸：破裂口形成单向呈活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，致使胸膜腔空气越集越多，内压持续升高，使肺受压，纵隔移向健侧，影响心脏血液回流。抽气后压力暂下降而又很快复升。第五十五页，共八十一页。临床表现诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。症状的轻重与气胸的类型、与肺功能状态、与年龄有关。典型症状：胸痛、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭

症状第五十六页，共八十一页。少量气胸无体征典型体征望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱、气管移位。触诊：触觉语颤减弱或消失。叩诊：鼓音听诊：患侧呼吸音减弱或消失体征第五十七页，共八十一页。根据临床表现，自发性气胸可分为：稳定性：不稳定性：不符合以上标准R＜24次/分；HR60-120次/分；BP正常；呼吸室内空气时，SaO2＞90%；两次呼吸间说话成句。第五十八页，共八十一页。胸部X线检查是目前诊断气胸最重要方法。显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高。第五十九页，共八十一页。大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位小量气胸：气体仅局限于肺尖部液气胸：气液平面纵隔气肿：纵隔旁透光带局限性气胸CT表现为极低密度的气体影。对小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，更敏感、准确。第六十页，共八十一页。第六十一页，共八十一页。第六十二页，共八十一页。第六十三页，共八十一页。诊断及鉴别诊断典型自发性气胸根据临床表现及胸部X线或CT易于诊断。若病情危重，无法搬动作影像学检查，可在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。诊断第六十四页，共八十一页。支气管哮喘与阻塞性肺气肿急性心肌梗死急性肺栓塞肺大疱其他：消化性溃疡、胸膜炎、膈疝鉴别诊断第六十五页，共八十一页。第六十六页，共八十一页。第六十七页，共八十一页。并发症脓气胸血气胸纵隔气肿与皮下气肿第六十八页，共八十一页。治疗治疗目的：尽快排出胸腔内气体，促进患侧肺复张，消除病因及减少复发。治疗具体措施：一般处理和病因治疗、内科保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手术。根据气胸类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。第六十九页，共八十一页。一般处理和病因治疗

1．保持安静，卧床休息、避免情绪紧张和不必要的搬动。

2．吸氧：高浓度10L/min，可加速胸腔内气体吸收。3．病因治疗第七十页，共八十一页。内科保守治疗严格卧床休息高浓度吸氧对症：止痛、镇静、镇咳治疗基础疾病严密观察患者病情主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。第七十一页，共八十一页。排气疗法胸腔穿刺排气：胸腔闭式引流：

适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。适用于不稳定气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。第七十二页，共八十一页。第七十三页，共八十一页。第七十四页，共八十一页。通过胸膜腔插管或在胸腔镜直视下注射硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜广泛粘连，闭锁胸腔防止气胸复发。主要适应症：持续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大泡肺功能不全，不能耐受手术者化学性胸膜固定术第七十五页，共八十一页。主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、反复性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致膨胀不全或影像学有多发性肺大疱。胸腔镜开胸手术手术第七十六页，共八十一页。并发症及处理脓气胸：常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也可因肋间插管引流致.病情多危重,常有支气管胸膜瘘形成。积极抗感染，充分插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时手术。第七十七页，共八十一页。血气胸：与胸膜粘连带内血管断裂有关;肺完全复张后出血多能停止；抽气排液及适当输血；如出血不止，可考虑开胸结扎出血的