护理查房课件

脑出血护理查房神经内二：章正云4/21/20231程序汇报病例评估病人护理诊断护理目标护理措施康复锻练健康教育4/21/20232汇报病例

患者33床潘桂平男性50岁脑出血

2012年2月11日22:50因突发右侧肢体无力伴口齿不清3小时入当地医院，症状进行性加重，频繁恶心呕吐非喷射性的，为胃内容物。CT示：左侧基底节区脑出血。为求进一步诊治转入我院入神内一。入院查体：神志呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反应灵敏。T:36.5摄氏度P:88次/分R：18次/分BP：177/112mmHg。双肺呼吸音粗，双巴宾士征（—）克布氏征（—）4/21/20233汇报病例2月12日8:00意识转清.10:30行CT定位检查后于11:20转入我科。来时神志清楚，口齿不清，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反应灵敏。带入留置导尿，尼膜同泵以3ml/h静脉泵入。立即予心电监护.吸氧，妥善固定各管，做好标识。4/21/20234汇报病例防跌倒评分为2分，压疮评分为16分.予病危.一护.监测血压Q4H.P.R.SPO2.神志.瞳孔.卧床休息,注意避免误吸.加强翻身,预防压疮.14:30行鼻饲术,术中顺利.18:00患者神志呈嗜睡状态,开始进入脑水肿高峰期予脱水降颅压另加利尿剂,止血.保护胃黏膜抗感染等对症治疗.4/21/20235汇报病例2月15日7:40行CT定位。11:25为减轻脑水肿，改善患者意识状态。在局麻下行颅内血肿清除术，术中顺利，抽出约30ml血性液体。严格按时执行微创术后护理常规，引流管夹闭4h后持续开放引流。4/21/20236汇报病例16:00开放引流管，引流出暗红色血液。16:30行CT检查，17:10安返病房夹管，引流出约200ml暗红色液体。4/21/20237汇报病例

2月16日14;01拔除颅内血肿引流管，穿刺处无菌敷料包扎，外观干燥无渗血渗液。2月17日9:00意识转清，予定时排尿锻炼。病情平稳于2月19日9:54停病危改病重。2月22日改二护，停心电监护，留置导尿，测血压BID。2月23日9:21停鼻饲。4/21/20238汇报病例

2月25日9:50停病重。辅助检查：WBC：12.8*10^9g/L,HB:137g/L，PLT:166*10^9g/L,肿瘤指标均属正常范围内，CRP:16.4mg/L,总胆固醇：5.42mmol/L,甘油三酯：1.2mmol/L,低密度脂蛋白：3.99mmol/L,空腹血糖：5.73mmol。4/21/20239评估病人临床特点该病好发于50岁以上的老年人，起病急发病多有情绪激动，血压升高，常有昏迷，持续加重。意识清楚者常感头痛.头昏.多有呕吐及偏瘫。预后取决于出血量.出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率极高。4/21/202310评估病人相关检查。CT：检查较MRI精确，脑出血发病后立即出现高密度还可显示出血量及出血部位。该患者CT示左侧基底节区出血4/21/202311护理诊断1焦虑.紧张：与突然发病缺乏自理能力及疾病相关知识有关2头痛：与血液刺激或颅内压增高有关3营养失调：低于机体需要量4生活自理缺陷：与肌力下降,肢体偏瘫有关4/21/202312护理诊断5有误吸的危险6有外伤的危险7潜在并发症：便秘.脑疝.尿路感染.肢体废用性萎缩8有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床不能自主活动有关9有感染的危险4/21/202313护理目标减轻患者紧张焦虑情绪减轻头痛症状协助病人活动，最大限度的恢复其自理能力4/21/202314护理目标防止外伤及潜在并发症的发生密切观察及时发现和处理患者的病情变化病人体温正常，血常规正常4/21/202315护理措施1焦虑.紧张：向病人讲解疾病的相关知识，多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，树立战胜疾病的信心。2头痛：卧床休息，头部制动，遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。4/21/202316护理措施3营养失调：保持水.电解质平衡和营养.每日入液量可按前一日尿量+500ml计算。如高热.多汗.呕吐.腹泻适当增加入液量.防止低钠血症以免加重脑水肿.4生活自理缺陷:做好口腔护理,保持口腔清洁卫生.协助翻身喂食,被动活动肢体。4/21/202317护理措施5有误吸的危险:保持呼吸道通畅,改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰.头部抬高30度并偏向一侧,以防痰液.呕吐物吸入气管。6有外伤的危险:加用床档,防止坠床,嘱家属禁用热水袋防止烫伤。4/21/202318护理措施7潜在并发症:(1)多鼻饲粗纤维食物,促进肠蠕动,用手在脐周顺时针按摩每晚1-2次,每次15-30分。必要时予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。4/21/202319护理措施（2）脑出血后脑水肿在48H达高峰，3-5天后逐渐消退，可持续2-3天或更长，脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。遵医嘱及时应用降颅压药物，密切观察意识.瞳孔.生命体征等病情变化.如有异常及时通知医生.4/21/202320护理措施(3)做好会阴护理,防止逆行感染.(4)保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。4/21/202321护理措施8有皮肤完整性受损的危险:予Q2H翻身，使用气垫床，避免局部皮肤长时间受压，保持床单位平整干燥防止皮肤受摩擦。4/21/202322护理措施9有感染的危险:严格执行无菌操作,遵医嘱应用抗生素。引流管的护理：(1)引流装置的安放:严防在搬运过程中牵拉引流管,在无菌操作下接上引流袋,并将引流袋悬挂于床头.引流管出口的高度据侧脑室平面10-20cm，以维持正常脑脊液压力.根据引流速度在此范围内适当调整高度引流袋过高超出颅内压力高度时,脑脊液引流受阻,就起不到降低颅内压的作用.引流袋过低使脑脊液引流过快可致颅内压骤降,易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝等.4/21/202323(2)严密观察引流管是否通畅:当引流不畅或阻塞时可用生理盐水5ml冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解并做好记录或用手轻轻向外挤压或用注射器回抽.穿刺处无菌纱布及引流袋应每天更换一次,更换前先将引流管夹闭,以免管腔内脑室液逆流入脑室.4/21/202324护理措施(3)详细观察引流液的量.颜色及引流速度:正常脑脊液的分泌是0.3ml/分，每24h分泌400-500ml。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每24h测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发现异常及时报告医生处理。正常脑脊液是无色.亮.透明的。若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高且速度明显加快可能为再出血。4/21/202325护理措施（4）脑室持续引流中的故障处理：1）防止引流管曲折，护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。2）防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅。4/21/202326护理措施（3）防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。若CT检查血肿基本清除，可以夹管24h，观察颅内压情况、病情平稳后再拔管，拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖，以防感染4/21/202327康复锻炼1、按摩与被动锻炼对早期卧床不起的病人，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉萎缩，对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。稍能活动的病人可在他人搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活动，以防止心血管机能减退。4/21/202328康复锻炼

2、逐渐开步走路并做上肢锻炼在上述阶段基本巩固后，可常做些扶物站立，身体向左右两侧活动，下蹲等活动；还可在原地踏步，轮流抬两腿，扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时，应有意使患肢负重，但要注意活动量应逐渐增加，掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上举等运动，以改善血循环，消除浮肿，平卧床可主动屈伸手臂，伸屈手腕和并拢、撑开手指，手抓乒乓球、小铁球等。4/21/202329康复锻炼3、逐步加强功能锻炼达到生活自理在能自己行走后，走路时将腿抬高，做跨步态，并逐渐进行跨门槛，在斜坡上行走，上下楼梯等运动，逐渐加长距离；下肢恢复较好的病人，还可进行小距离跑步等。对上肢的锻炼，主要是训练两手的灵活性和协调性，如自己梳头、穿衣、解纽扣、打算盘、写字、洗脸等，以及参加打乒乓球，拍皮球等活动，逐渐达到日常生活能够自理。在进行功能性康复锻炼的同时应坚持可靠的药物防治，还可配合针灸，按摩等。4/21/202330康复锻炼4、动作锻炼（1）洗脸动作：开始时用健手洗脸、漱口、梳头，以后逐步用患手协助健手。（2）更衣动作：衣服宜宽大柔软，式样简单。穿衣时先穿瘫痪侧，然后穿健侧，脱衣服时先脱健侧，然后再脱患侧。穿裤子动作的顺序同穿上衣一样。4/21/202331康复锻炼（3）洗澡动作：最初须有人协助，淋浴或盆浴均可，洗澡时间不宜过长，逐渐增加次数，然后再逐渐让患者单独试行洗浴。（4）进食动作：发病早期实行喂食，以后逐步试行自食，康复期也以半流质为宜，逐步向正常饮食过度。吞咽困难者要用鼻饲，以后可带着鼻饲管练习自口进食。仍用流质或糊状饮食，待进食无呛咳或返流时，方可去掉鼻饲管。

4/21/202332康复锻炼（5）排便训练：如有便秘、尿潴留或大小便失禁者，需给予相应处理。患者一般早期在床上排便，由家属协助或训练有关动作后，再由患者自理。（6）家务劳动：在部分生活自理的基础上，可从事简单家务劳动，如叠被、洗碗、开关门窗等活动，或在室外晒被、种花等缺血性脑中风康复锻炼法。4/21/202333康复锻炼5、语言训练有一种是刺激疗法，即通过对各种感官的言语刺激，例如要学会“苹果”二字时，可写出苹果，读出苹果，呈现苹果，最后还可尝尝苹果味，多感官刺激，重复刺激，要有足够的听刺激。如有需要还可对引出的反应进行矫正，进行鼓励、赞扬使之强化。要从听、说、读、写四方面来训练患者，由简到繁，由易到难，从词句、短句到长句，循序渐进。4/21/202334健康教育1避