细菌性痢疾流行病学个案调查表_第1页
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文档简介

1、细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码口口病例编码口1. 一般情况1.1姓名;若为14岁以下儿童，其家长姓名是 1.2性别 （1）男（2） 女1.3年龄（岁、月）1.4职业 （1）幼托儿童（2）散居兀童 （3）学生（4）教师（5）保育员及 保姆（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11） 农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员 （16）家 务及待业（17）其他（注明）（18）不详 口1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上 （7）不详1.6现住址户地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电

2、话（办公室） （住宅） （手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时2.7住院时间年月日时2.8出院时间年月日时3.临床资料3.1临床症状腹泻（1）有（2）无每天最多腹泻次数 粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便 （4）其他里急后重 （1）有（2）无恶心（1）有（2） 无呕吐（1）有（2） 无发热（1）有（2） 无最高体温C3.2诊断依据诊断依据（1）临床（2）病原学（3）临床+病原学检验结果（请将检验结果填写于下表）日期镜 检 培 红细胞白细胞志贺福氏鲍氏宋内病人转归（1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡

3、4.流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人（1）有（2）无接触时间年月日时接触地点接触方式同吃(1)有(2)无同住(1)有(2)无护理(1)有(2)无其他(1)有(2)无4.2饮食情况饮生水(1)有(2)无水源类型(1)井水(2)河水（3）塘水（4）自来水 （5）其他吃生冷食品(1)有(2)无生冷食品名称,购买地点熟食冷吃 （1）有（2）无熟食名称,购买地点427其他可疑食品名称，购买地点428在外就餐史（1）有（2）无429就餐地点（1）排档（2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅（4）其他就餐地点名称同餐人数 月日同餐日期年同餐者发病（1）有无同餐发病人数饭前洗手（1） 洗不洗便后洗手（1） 洗不洗5.控制措施5.1病人隔离（1）是否5.2隔离地点（1）住院（2）家庭时5.3家庭隔离期间的消毒与治疗病人的饮食用具（1）分开饮食用具消毒方法（1）煮沸排泄物（1）未处理治疗倩况（1）连续服药5.4患病期间暂时调离工作1岗位（1）是5.5密切接触者登记姓名性别年龄（3）其他（2）未分开

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