急性冠脉综合征的急救及护理

急性冠脉综合征抢救及护理郑大一附院急诊科王蕾急性冠脉综合征的急救及护理第1页ACS定义及分类急性冠脉综合征的急救及护理第2页3

急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome）是指在冠状动脉粥样硬化病变基础上，因为不稳定性斑块破裂，引发冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生一组进展性临床综合征。其主要包含不稳定心绞痛(UnstableAnginaPectoris，UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI)。急性冠脉综合征的急救及护理第3页冠心病以往分类(1979年）心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死非ST段抬高性心梗

ST段抬高性心梗隐匿型或无症状型冠心病缺血性心肌病猝死急性冠脉综合征共同病生基础不稳定斑块慢性冠脉病急性冠脉综合征的急救及护理第4页ACS病因及病理生理学急性冠脉综合征的急救及护理第5页ACS病因年纪：男性＞45岁、女性＞55岁饮食：长久高盐、高脂、高糖饮食代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均能够作为冠心病发病独立危险原因长久吸烟、肥胖及不运动、遗传原因、高半胱氨酸血症、感染/炎症原因急性冠脉综合征的急救及护理第6页ACS病理生理-斑块形成及不稳定化急性冠脉综合征的急救及护理第7页TheVulnerablePlaqueReproducedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.LargeLipidCoreThinFibrousCap急性冠脉综合征的急救及护理第8页ACS病理生理PlaqueRupturePlateletAggregationPlateletActivationPlateletAdhesionThrombosisPartialocclusionCompleteocclusionUAandNSTEMISTEMI血小板血栓纤维蛋白血栓急性冠脉综合征的急救及护理第9页常见冠脉闭塞和对应心肌受损部位

冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉盘旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结左冠状动脉主干-左心室广泛梗死急性冠脉综合征的急救及护理第10页ACS临床表现及辅助检验急性冠脉综合征的急救及护理第11页ACS临床表现经典劳力性心绞痛症状：胸痛发作诱因：过分体力活动、情绪激动、饱食；部位：心前区或胸骨后中下段，性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；伴随症状：大汗淋漓、濒死感；缓解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油5分钟内急性冠脉综合征特点：较其既往发作更频繁且猛烈，对硝酸甘油反应变差，连续时间长或连续不缓解疼痛部位及性质与普通心绞痛类似心梗患者疼痛猛烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑担心，硝酸甘油治疗无效或者效果差少见症状-突然意识含糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因血压下降急性冠脉综合征的急救及护理第12页ACS体征新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功效异常心音减弱-心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功效分级依据急性冠脉综合征的急救及护理第13页前壁心梗辅助检验：心电图急性冠脉综合征的急救及护理第14页下壁心梗辅助检验：心电图急性冠脉综合征的急救及护理第15页心肌损伤标识物开始升高时间（h）抵达峰值时间恢复正常时间Myo*1-26-7h12-24hcTnI*3-424h7-9dcTnT*3-412h-2d7-14dCK-MB

*3-616-24h3-4dCK3-616-24h3-4dLDH8-1024-48h10-14d急性冠脉综合征的急救及护理第16页心肌标识物发展历史1954年-1955年首次报道可采取血清谷氨酸转移酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）诊疗心肌梗死；1965年发觉肌酸激酶（CK)及特异性更高同工酶（CK-MB)含有一样诊疗价值；1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将CK、CK-MB、GOT、LDH作为诊疗AMI主要指标，其中CK-MB被誉为诊疗心肌损伤“金标准”90年代人们逐步认识到肌红蛋白（MYO)和肌钙蛋白（cTn）在急性心梗诊疗价值，其中肌钙蛋白被认为是当前诊疗心肌坏死最正确标识物。急性冠脉综合征的急救及护理第17页ESCACSGuideline

Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更加好敏感性和特异性Troponins是预测AMI短期预后和长久预后最好生化标识物Troponins更高敏感性使得部分CK－MB阴性NSTEM-ACS患者也能被检测出Myoglobin对于心肌损伤敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测两次间隔6－12小时Troponins阴性结果才能筛除AMI肌钙蛋白成为唯一推荐生化标识物急性冠脉综合征的急救及护理第18页肌钙蛋白不足肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄，故肾功效不全病人，肌钙蛋白也会显著升高，如患者同时伴有心梗，极难经过肌钙蛋白明确诊疗；肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，10-14天才能恢复正常，伴有心电图动态改变肾功效不全患者，极难在短期内观察出肌钙蛋白动态演变，使肾功效不全合并心梗患者诊疗较困难；肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB主要性被重新强调-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常，其不受肾功效影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。指标联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及CK-MB，肾功效不全病人主要看(CK、CK-MB)结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。急性冠脉综合征的急救及护理第19页ACS辅助检验-其它可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功效障碍冠脉CTA：反应血管狭窄程度

急性冠脉综合征的急救及护理第20页

ACS诊疗及并发症急性冠脉综合征的急救及护理第21页急性冠脉综合征诊疗

1.经典心肌缺血症状2.心电图新发缺血表现，且呈动态演变（新发ST-T改变或新发LBBB）或出现病理性Q波

3.心肌损伤标识物及酶学动态改变，心肌肌钙蛋白是首选MI诊疗生物标志物

4.影像学证实新出现心肌活力消失或新发局部室壁活动异常

1+1:

症状标志物↑+1/3ECG

影像年AHA心梗标准

中国指南急性冠脉综合征的急救及护理第22页

ACS临床诊疗流程23胸部不适、胸痛·病史、体检和系列心电图连续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA急性冠脉综合征的急救及护理第23页心梗常见并发症-心律失常心律失常室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等

急性冠脉综合征的急救及护理第24页心梗常见并发症-心源性休克心源性休克：心输出量下降以及在有足够血容量情况下出现组织低灌注连续低血压状态+循环不良体征连续低血压状态（收缩压＜90mmHg连续30分钟以上），心指数下降（＜2.2L/min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg一旦发生其病死率可高达70％危险原因：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史

急性冠脉综合征的急救及护理第25页心梗常见并发症-心功效不全心功效不全→急性肺水肿（多由大面积心梗引发）心肌收缩力下降减弱心肌顺应性降低治疗过程中过多、过快输液恶性心律失常心脏室间隔破裂、乳头肌断裂造成急性心瓣膜关闭不全

急性冠脉综合征的急救及护理第26页心梗常见并发症-心脏破裂心脏破裂：AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂机会较高脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效→往往短期内死亡急性冠脉综合征的急救及护理第27页ACS治疗及护理急性冠脉综合征的急救及护理第28页ACS低危——一过性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高幅度<1mm，TnI及TnT正常。

ACS中危——Ａ、１个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高<1mm，TnI及TnT轻度升高。但２４小时内无发作;Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹤２０分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高．

ACS高危——Ａ、４８小时内重复发作静息性心绞痛；连续性胸痛>30分钟，发作时ST段抬高>1mm，TnI及TnT显著升高，伴有心功效不全、心源性休克、及恶性心律失常Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹥２０分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛连续时间可２０分钟；严重可出现第３音、新或加重奔马律，左心功效不全，心律失常，低血压，年纪﹥７５岁。ACS危险分层急性冠脉综合征的急救及护理第29页急性冠脉综合征抢救标准吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检验：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标识物等抗血小板及抗凝治疗；调脂稳定斑块；硝酸酯类药品应用再灌注治疗静脉溶栓急诊或择期PTCA急诊或择期冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克急性冠脉综合征的急救及护理第30页新指南重点放在3个方面心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理JAmCollCardiol;61:xxx-xxx.急性冠脉综合征的急救及护理第31页强调“总缺血时间”概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状抢救系统医院患者相关延迟快速开启EMS人员在首次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联络抢救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol;61:xxx-xxx.急性冠脉综合征的急救及护理第32页STEMI处理急性冠脉综合征的急救及护理第33页A、普通处理吸氧；连续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，能够予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少许多餐，清淡为主；急性冠脉综合征的急救及护理第34页B、抗血小板治疗抗血小板治疗是ＡＣＳ治疗中最有效方法当前主要有三种抗血小板药品环氧化酶抑制剂：阿司匹林ＡＤＰ受体拮抗剂：氯吡格雷血小板抑制剂：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）急性冠脉综合征的急救及护理第35页B、抗血小板治疗1、应该快速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并连续用药（50-325mg，惯用量100mg1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应该使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d；3、静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。因为价格昂贵，国内尚不能常规使用；急性冠脉综合征的急救及护理第36页C、抗心肌缺血治疗（一）1、硝酸酯类：作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而降低心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；药品及使用方法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，连续静滴48h即可，以免产生耐药；禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死患者急性冠脉综合征的急救及护理第37页C、抗心肌缺血治疗（二）2、β-受体阻滞剂作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而降低心肌耗氧，能降低AMI病死率。药品与使用方法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌症：肺水肿、不稳定左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重迟缓性心律失常。急性冠脉综合征的急救及护理第38页C、抗心肌缺血治疗（三）3、钙离子拮抗剂作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并经过扩张冠状动脉提升血流量，但无临床试验显示降低病死率。药品选择与使用方法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂适用。适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。急性冠脉综合征的急救及护理第39页D、ACEI应用适应症：ST段抬高前壁AMI或伴有左心功效不全（EF<40%）时；药品与使用方法：任何一个ACEI均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），2mg1/日，逐步加量至4~8mg/d。（其它药品详见慢性心衰指南）EF<40%者，长久应用；EF>50%，无心衰表现，4~6周后停药；急性冠脉综合征的急救及护理第40页再灌注治疗决议STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，不论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药品m（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊疗药品治疗PCICABGJAmCollCardiol;61:xxx-xxx.急性冠脉综合征的急救及护理第41页E、再灌注治疗（一）1、溶栓治疗：（1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少许血小板；（2）适应症：Ⅰ类ST段在两个或两个以上想邻导联抬高0.1mv以上，时间<12小时，年纪<75岁伴有束支传导阻滞或既往有MI病史Ⅱa类ST段抬高，年纪≥75岁急性冠脉综合征的急救及护理第42页再灌注治疗（二）（3）溶栓治疗禁忌症：任何时候发生出血性中风、1年内发生过缺血性中风或其它脑血管意外；合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包含行经期）；高度怀疑主动脉夹层；注意：高龄（>65岁）、低体重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危险。急性冠脉综合征的急救及护理第43页再灌注治疗（三）溶栓治疗用于ＳＴ段抬高ＡＭＩ早期（６－１２小时内）。溶栓开始越早，获益越显著。（ＡＭＩ发病后２－６小时内溶栓治疗每提前１小时，死亡率降低１％）。对于发病时间﹥１２小时以上ＡＭＩ，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ＳＴ段抬高，仍可考虑溶栓。无溶栓禁忌症年纪﹥７５岁老年患者，若无法马上进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。非ＳＴ段抬高ＡＣＳ不主张进行溶栓治疗。急性冠脉综合征的急救及护理第44页再灌注治疗（四）（4）、溶栓疗法详细方案尿激酶/链激酶方案生理盐水150ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小剂量）肝素5000u静脉注射，随即肝素800-1000u连续静脉滴注，aPTT延长1.5-2.5倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA8mg静推10minrt-PA42mg静脉滴注80min急性冠脉综合征的急救及护理第45页再灌注治疗（五）（5）、溶栓疗法优点简便易行，适合用于基层医院和急诊室；（6）、溶栓疗法缺点只有33%患者接收静脉溶栓治疗20%血管依然闭塞，45%血流≤TIMI2级到达再灌注平均时间为45min没有床旁标识物能够可靠预测再灌注再次缺血发生率高达15-30%严重大出血发生率为0.5-1.5急性冠脉综合征的急救及护理第46页再灌注治疗（六）2、直接经皮冠状动脉介入治疗：（1）、适应症：在ST段抬高或新出现LBBBAMI病人，缺血症状发生≤12小时，或症状连续存在＞12小时，假如由手术熟练医生及时施行介入手术，同时得到具备一定条件导管室有经验辅助人员支持，施行梗死动脉PCI，作为静脉溶栓能够替换一个方法ST段抬高/Q波或新发LBBBAMI而且发生心源性休克36小时以内病人，或年纪＜75岁而且在休克发生18小时以内由手术熟练医生施行介入手术，同时得到具备一定条件导管室有经验辅助人员支持急性冠脉综合征的急救及护理第47页再灌注治疗（七）（2）、直接冠状动脉支架术优点适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）即刻确定冠状动脉解剖和左心室功效进行早期危险分层快速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98%再缺血、再梗死和再闭塞发生率低在高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低住院时间缩短，医疗费用降低急性冠脉综合征的急救及护理第48页再灌注治疗（八）（3）、直接经皮冠状动脉介入治疗不足：医院必须含有血管造影机等设备；技术人员，尤其是操作医师和助手必须跨越学习曲线，技术熟练；需要一套随时到位技术人员班子；有可能延长开通罪犯血管时间；急性冠脉综合征的急救及护理第49页再灌注治疗（九）3、冠状动脉旁路手术（CABG）：（1）、CABG适应症严重左主干病变；三支血管病变，尤其左室功效障碍患者，存活受益更大；两支病变伴有左前降支近段病变以及左室功效不全（LVEF＜50%）或负荷试验显示心肌缺血者；（2）、CABG缺点：手术死亡率高，创伤大；急性冠脉综合征的急救及护理第50页F、他汀类调脂药品应用他汀类药品：不论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，首选他汀类。ＡＣＳ应用他汀类药品主要是其非调脂功效，如稳定斑块、抗炎、改进内皮功效，降低ＡＣＳ病死率和改进心肌缺血症状，而调脂作用属于次要地位。

急性冠脉综合征的急救及护理第51页F、他汀类调脂药品应用（1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改进内皮功效、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改进血液流变学、抗血栓作用。（2）药品与使用方法：辛伐他汀（舒降之）20~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；（3）近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药品显著改进预后；急性冠脉综合征的急救及护理第52页G、抗心律失常治疗1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁；2、室性早搏或室速：能够给予利多卡因50~100mg稀释于20ml5%葡萄糖液中迟缓静注，每5~10min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因能够降低室颤发生率，不过不能降低AMI病死率，不主张对AMI病人预防性应用。3、迟缓型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.5~1mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入暂时起搏器；急性冠脉综合征的急救及护理第53页NSTEMI和UA诊疗与处理急性冠脉综合征的急救及护理第54页A、NSTEMI与UA三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，而且时间通常在20min以上新发性心绞痛新发心绞痛：CCS分级3级以上恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加

1级以上或CCS分级3级以上）急性冠脉综合征的急救及护理第55页加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准（CCSC）————————————————————————————

分级特点————————————————————————————Ⅰ级普通日常活动如走路、登楼不引发心绞痛，心绞痛发生在猛烈、速度快或长时间体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风靡走或情绪波动后Ⅲ级日常活动显著受限，心绞痛发生在平路普通速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作————————————————————————————急性冠脉综合征的急救及护理第56页B、UA诊疗相对稳定心绞痛，近2月逐步加重；近2个月新出现心绞痛，日常轻度活动即引发心绞痛近2个月静息状态下出现心绞痛梗死后心绞痛（AMI后24h~1个月出现心绞痛）急性冠脉综合征的急救及护理第57页C、NSTEMI诊疗经典缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反应心肌坏死特异标识物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）。UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前极难判别急性冠脉综合征的急救及护理第58页D、NSTEMI/UA处理标准1、普通内科治疗（与前相同）；2、药品治疗：（1）抗血栓治疗抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得）（与前相同）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治疗（与前相同）硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂

3、介入治疗

4、CABG（与前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要办法，但禁忌溶栓治疗！急性冠脉综合征的急救及护理第59页E、抗凝血酶药品应用（一）普通肝素：1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，该药预防血栓形成级联反应，但并不溶栓。2、使用方法：先静注5000U，之后以800~1000U/h速度维持静脉滴注，以aPTT值延长到对照1.5~2倍来调整滴速，每4~6小时监测1次aPTT值，超出2倍时减慢滴速或停顿滴注；反之，增加滴速；急性冠脉综合征的急救及护理第60页抗凝血酶药品应用（二）3、普通肝素评价：Theroux等研究了静脉肝素，使aPTT保持到对照两倍，肝素治疗使MI和顽固缺血戏剧性下降（8.5%vs22.9%）。6个随机试验荟粹分析证实，肝素+阿司匹林较单用阿司匹林死亡+心梗发生率下降33%。这么静脉肝素应使aPPT到1.5~2.5。急性冠脉综合征的急救及护理第61页抗凝血酶药品应用（三）低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强；2、疗效优于或最少等同于普通静脉肝素；3、不需监测aPTT、停药无反跳、使用方便；使用方法：不一样厂家规格不一，如依诺肝素为1mg/Kg，每12小时1次，皮下注射，普通使用7天，可视病情延长使用时间。急性冠脉综合征的急救及护理第62页早期有创治疗依据明确危险度分层：可发觉10-15%患者无严重冠脉狭窄，20%左右为3支病变或左主干病变，而后者可在有创治疗后生存率提升，防止等候带来危险；降低住院时间，防止使用各种抗心绞痛药品；因为使用LMWH和GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，介入治疗风险大大下降；急性冠脉综合征的急救及护理第63页介入治疗方法选择即刻冠脉造影优点：区分是否有病变，没有CAD者快速出院；适合介入治疗者即刻治疗，加紧出院；对左主干和严重3支病变，降低等候带来风险；缺点；并发症发生率高；延迟冠脉造影（延迟12-48小时）优点：经过充分抗血小板和抗凝血治疗，并发症发生率低；发展趋势与展望：因为抗凝血药品如氯吡格雷等发展，降低即刻冠脉造影并发症，即刻造影会越来越被人们接收。急性冠脉综合征的急救及护理第64页保守治疗vsPCI治疗（一）UA/NSTEMI含有以下高危原因之一者早期PCI-尽管已经采取强化抗缺血治疗，不过仍有静息性或低活动量复发性心绞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI浓度升高-新出现ST段下移-复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化二尖瓣关闭不全急性冠脉综合征的急救及护理第65页保守治疗vsPCI治疗（二）UA/NSTEMI含有以下高危原因之一者早期PCI无创性负荷试验有高危表现左室收缩功效不全（LVEF＜40%）血流动力学不稳定连续性室性心动过速6个月内曾做过PCI既往做过CABG缺乏上述表现时，没有血管重建术禁忌住院患者行早期保守治疗或早期有创治疗急性冠脉综合征的急救及护理第66页出院后长久药品治疗—ABCDE无禁忌症时，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，而且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月无禁忌症时使用β-blockerACS患者，包含血管重建治疗患者，假如LDL-C＞130mg/dl，控制饮食并口服他汀类降脂药充血性心力衰竭、左室功效不全（LVEF＜0.4）、高血压或糖尿病患者口服ACEI急性冠脉综合征的急救及护理第67页消除危险原因—ABCDE控制高血压＜130/85mmHg戒烟，保持适当体重、日常活动和饮食他汀类降脂药治疗LDL-C＞130mg/dl假如单独出现HDL-C＜40mg/dl或同时存在其它血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药品糖尿病患者严格控制血糖水平重视患者健康教育急性冠脉综合征的急救及护理第68页ＡＣＳ护理关键点１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者应绝对卧床休息．２、即予心电监护，做好除颤准备．３、对拟诊ＡＭＩ胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林１６２－３２５mg（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）４、快速配合医生完成各项检验和危险分层：１０分钟内完成临床检验，包含病史，简单体检，ＥＣＧ、心酶、肌钙蛋白检测等。

时间就是心肌，时间就是生命。急性冠脉综合征的急救及护理第69页ＡＣＳ护理关键点５、血氧饱和度﹤９０％患者予吸氧．６、配合医生尽早进行血运重建－开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危心肌细胞，缩小梗死范围．（备皮、皮试、建立静脉通道等）假如心电图提醒为ＳＴＥＡＭＩ：在３０分钟内溶栓，９０分钟内行ＰＣＩ．以上目标时间不是“理想”时间，而是能够接收最长时间，越早获益更大．急性冠脉综合征的急救及护理第70页ＡＣＳ护理关键点７、严密观察病情改变（连续、动态、整体）：如首份心电图不具诊疗性而患者仍有症状且临床高度拟诊ＡＭＩ，应连续监测心电图尤其是ＳＴ段改变。注意有没有并发症发生。８、注意药品副作用和不良反应９、心理护理10、饮食护理11、使用主动脉内球囊反博与安装暂时起博器时观察及护理。急性冠脉综合征的急救及护理第71页ＡＣＳ护理关键点12、PCI术后观察及护理13、健康教育１）用药指导：抗血小板治疗、ＡＣＥ使用、β－受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等。２）改变生活方式指导：体育锻炼、控制体重、戒烟、饮食、排便、性生活等。３）病情观察与识别，应急处理等。急性冠脉综合征的急救及护理第72页美国ACS抢救护理与进展

ACS抢救管理

急性冠脉综合征的急救及护理第73页快速和有效干预

急诊科护士面正确挑战是ACS病人和普通胸痛判别。急诊护理决定性作用在于快速完成对病人评定，而且在早期对ACS高危人群提供及时紧急看护照料，使病情缓解。ACC和AHA制订ACS治疗指南中推荐：病人应在发病10分钟内抵达急诊科，对全部不稳定心绞痛病人给予吸氧，静脉输液、连续心电图(EKG)监护美国人类健康