ACS合并肾功能不全的抗血小板治疗

ACS伴发慢性肾脏病的风险及抗血小板治疗策略现在是1页\一共有30页\编辑于星期日主要内容ACS合并CKD的风险特点ACS合并CKD的抗血小板治疗策略

——如何有效平衡缺血和出血风险CKD:慢性肾病现在是2页\一共有30页\编辑于星期日心血管疾病与慢性肾病：并行并存肾功能衰竭eGFR降低蛋白尿终末期进展发生基线高风险（年龄、家族史、糖尿病、高血压等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVDAJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154KidneyIntSuppl2013;3:1–150.CVD:心血管疾病eGFR：估算的肾小球滤过率；LVH：左心室肥厚CKD患者均应被认为是CVD的高风险人群同时CVD也是CKD患者的主要死因现在是3页\一共有30页\编辑于星期日全球约40%ACS患者合并CKD登记研究随机对照研究35.541.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb,GUSTO-III,PURSUIT,PARAGON-A#(N=37925)肾功能不全患者比例(%)*指中、重度肾功能不全患者（肌酐清除率≤60ml/min）#肾功能不全=肌酐清除率<70ml/minHeart2003;89:1003-1008.Circulation.2002;106:974-980.现在是4页\一共有30页\编辑于星期日合并CKD显著增加ACS患者院内死亡风险美国国家心血管数据注册研究(NCDRACTION)：CKD是心梗和死亡的风险因素，但CKD严重程度与ACS患者短期临床结果的关系尚不明确。通过对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者(来自于2007.1.1-2007.12.31期间的280家医院)分析表明，随着肾功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357-365AdjustedOR1.82.43.54.1P<0.00011.84.88.613.412.4P-value(interaction)<0.0001AdjustedOR2.53.74.88.0院内死亡（%）P<0.00012.38.817.927.331.8院内死亡（%）现在是5页\一共有30页\编辑于星期日合并CKD的NSTEMI患者1年心血管死亡和心梗风险显著增加MERLIN-TIMI36研究旨在评估ACS合并CKD患者的最佳治疗方案，共6560例NSTEMI患者（未排除肾功不全患者）随机分为雷诺嗪组和安慰剂组。对其中进行了血清肌酐检测的6543例NSTEMI患者随访1年后分析表明，随着肾功不全程度加重，心血管死亡和心梗发生率均显著增高。ClinCardiol.2014Jan30(inpress).P=0.0021年事件发生率（%）P<0.001GFR（ml/min/1.73m2)GFR（ml/min/1.73m2)1年事件发生率（%）现在是6页\一共有30页\编辑于星期日数据来源于WDHR登记研究旨在评估中重度肾功不全对行PCI的STEMI患者的短期和长期死亡率影响。2002.1.1-2010.12.31期间，共4116例接受PCI治疗的STEMI患者【肾功能不全患者：898例(21.8%)；CrCl≥60mL/min患者：3,218例(78.2%)】；随访5年分析表明，随着肾功能不全程度加重，STEMI-PCI患者全因死亡率显著增高。WDHR:WesternDenmarkHeartRegistryBMCCardiovascularDisorders

2014,

14:15合并CKD的STEMI患者,死亡风险显著升高累积生存率（%）时间(年)Crcl≥60ml/min30ml/min≤Crcl＜60ml/minCrcl＜30ml/min肾功能不全定义为：中度：30≤CrCl<60mL/min；重度：CrCl<30mL/min校正HR（95%CI）：2.71（2.09-3.51）校正HR（95%CI）：7.09（4.82-10.44）1年死亡风险现在是7页\一共有30页\编辑于星期日CKD是ACS患者院内大出血的强预测因子eGFR下降是增加ACS-PCI患者院内出血风险的危险因素EuropeanHeartJournal2005;26:2285-2293北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629CKD与ACS患者院内出血显著相关0123451.322.5195%CI1.82-3.541.02-1.71预测因子肌酐清除率（ml/min）<3030-60OR95%CIP值年龄(>65岁)1.9071.107-3.280.02肾功能(eGFR每降低10mL/min)1.1331.011-1.270.032多中心回顾性注册研究，共纳入3589例ASC-PIC患者，根据血肌酐水平进行eGFR估算，旨在分析肾功能与院内死亡和出血的关系从GRACE登记中心中纳入11881例ACS患者，根据其肌酐清除率水平分为正常肾功能组（CrCl>60mL/min）、中度肾功能不全组（30<CrCl≤60mL/min）和严重肾功能不全组（CrCl≤30mL/min）现在是8页\一共有30页\编辑于星期日GFR(ml/min/1.73m2)>60(n=28,029)30-59(n=10,168)15-29(n=930)<15(n=947)P值院内主要出血(校正后）[OR(95%CI)]1.0(参照组)1.5(1.4–1.6)2.8(2.4–3.3)1.8(1.5–2.2)<0.0001数据来源于ACTION登记研究旨在评估合并CKD的NSTEMI-PCI患者的特征,治疗和临床结果。40074例NSTEMI-PCI患者根据基线肾功分为4组（非CKD、CKD-3期、CKD-4期和CKD-5期组），对其分析表明，肾功能不全患者院内主要出血风险显著增加。JACCCardiovascInterv.2011Sep;4(9):1002-8.合并CKD的NSTEMI患者院内主要出血风险显著增加现在是9页\一共有30页\编辑于星期日HORIZONS-AMI研究旨在明确CKD对接受不同抗栓治疗策略的STEMI-PCI患者的长期影响。对3337例STEMI-PCI患者随访3年后分析表明，伴有CKD患者与不伴有CKD的相比，非CABG大出血显著增高。JACCCardiovascInterv.2011Sep;4(9):1011-9.CKD定义为：CrCl<60ml/min合并CKD的STEMI患者长期非CABG大出血风险显著增加非CABG大出血（%）时间(月)6.7%HR(95%CI)=3.01[2.36,3.84]P＜0.00119.3%CrCl<60ml/minn=554CrCl≥60ml/minn=2783现在是10页\一共有30页\编辑于星期日小结：ACS合并CKD的风险特点ACS患者合并CKD的比例较高ACS合并CKD的患者缺血风险和出血风险均显著上升现在是11页\一共有30页\编辑于星期日ACS合并CKD是否对所有因ACS而住院的患者应进行GFR估算？ACS合并CKD患者能否进行早期侵入性治疗？合并CKD是否影响处理CVD的力度？如何规范治疗，有效平衡出血和缺血风险？高缺血风险

治疗策略？高出血风险未得到早期充分治疗治疗不规范现在是12页\一共有30页\编辑于星期日对所有因ACS而住院的患者应进行GFR估算2012KDIGO指南*推荐1：-可用血清肌酐GFR估算公式对GFR进行初步评估（1A）；-当该方法估算的GFR准确性欠佳时，建议补做其他指标（如胱抑素C或清除率测定）验证（2B）；-但缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素C，根据胱抑素C及肌酐-胱抑素C公式估算GFR。ACCP(美国胸科医师协会)建议2：当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高出血风险的患者。GFR是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标。中国ACS-PCI患者肾功能状态注册研究指出3：肾功能不全在ACS患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，对所有因ACS住院的患者应进行GFR估算。*KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)指南：CKD评估及管理临床实践指南;1.KidneyIntSuppl2013;3:1–150.2.中华老年医学杂志2010,29(2):100-102.3.北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629现在是13页\一共有30页\编辑于星期日eGFR(ml/minute/1.73m2)校正院内冠脉造影OR值(95%CI)P-value(Wald)>90160–900.81(0.70–0.94)0.00645–590.67(0.55–0.81)<0.00130–440.58(0.48–0.70)<0.001<300.36(0.29–0.43)<0.001NSTE-ACS合并CKD患者

未得到早期充分治疗，继而增加1年死亡率本项队列研究旨在评估早期侵入性治疗（包括早期冠脉造影和血运重建）对ACS合并CKD患者1年生存率的影响。共包括35881例NSTE-ACS，其中eGFR<60ml/min/1.73m215680例(43.7%)。PLoSOne.2014

Jun17;9(6):e99925.随着肾功能下降接受冠脉造影的可能性呈阶梯式的降低1年死亡率（%）eGFR(ml/minute/1.73m2)P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001未接受接受血管造影显著增加1年死亡率现在是14页\一共有30页\编辑于星期日ACS合并CKD患者

院内治疗不规范，进一步增高临床风险GRACE研究：ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。JJSantopinto,KAAFox,RJGoldberg,etal.Heart：2003，89：1003-1008治疗ACS严重肾功能不全（n=786）中度肾功能不全（n=3397）正常/轻度肾功能不全（n=7591）院内药物治疗ASA氯吡格雷ACEIARBsβ阻断剂利尿剂他汀

溶栓药GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院内介入治疗PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同肾功能分级之间的用药比例P<0.05现在是15页\一共有30页\编辑于星期日2012KDIGO指南：

合理的CVD管理将延缓CKD进展当出现缺血性心脏病（1A）或心力衰竭（2A）时，不要因并存CKD而处理力度不够;出现胸痛，应采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施（1B）;存在动脉粥样硬化事件风险的CKD患者，除非出血风险大于心血管获益，否则应予以抗血小板药物治疗（2B）。

KidneyIntSuppl2013;3:1–150.现在是16页\一共有30页\编辑于星期日ACS合并CKD的抗血小板治疗策略——有效平衡缺血和出血风险，挽救患者生命，关注临床结局

对于ACS患者，我们应重视其肾功能状况，除控制高血压、糖尿病、脂代谢异常等危险因素外，更应充份对病人在不同治疗中的风险及获益进行评估，以早期开始积极的干预，改善患者长期预后。现在是17页\一共有30页\编辑于星期日EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318NSTE-ACS合并CKD患者，

氯吡格雷可降低心血管事件发生风险

根据eGFR分层：低<64ml/min中64-81.2ml/min高>81.3ml/min（肾功能正常会接近正常）CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（<60ml/min），根据肾功能将患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：同时不显著增加肾功能受损患者(中或低eGFR组)危及生命出血和大出血风险来自CURE研究，纳入12562例非ST段抬高型ACS病人，根据入院时肾小球滤过率将病人(n=12253)分层，旨在评估氯吡格雷在肾功能不全患者中的安全性与有效性高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)累积风险比时间(天)低eGFR安慰剂低eGFR氯吡格雷中eGFR安慰剂高eGFR安慰剂中eGFR氯吡格雷高eGFR氯吡格雷现在是18页\一共有30页\编辑于星期日亚洲（台湾）临床数据ACS合并CKD患者,氯吡格雷可降低心血管事件发生风险

PLoSOne.2013Aug28;8(8):e71917.一项前瞻性非干预性观察性研究：目前氯吡格雷对ACS合并CKD患者的疗效尚存争议，因此本研究旨在评估氯吡格雷对这类患者死亡率，心血管事件和出血等临床结果的影响。共2819例ACS患者【CKD患者（949例

，33.7%），定义为：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治疗患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月进行随访；主要终点：12月时CV死亡、非致死性MI和卒中的复合终点;次要终点：出院时TIMI出血。Non-Clopidogrel**Clopidogrel*1741141069638765687623576288No.atrisk036912DurationTime(Month)10.90.80.70.60.50.40.30.20.10SurvivalProbabilityP<0.001Event:DeathorStrokeorMI现在是19页\一共有30页\编辑于星期日GroupsN(%)1endpoint(+)(N=274)1endpoint(-)(N=2545)OR(95%CI)pvalueClopidogreluse(+)/CKD(-)82(4.96%)1570(95.04%)1-Clopidogreluse(+)/CKD(+)106(13.71%)667(86.29%)3.04(2.25,4.12)<0.01Clopidogreluse(-)/CKD(-)24(11.01%)194(88.99%)2.37(1.47,3.82)<0.01Clopidogreluse(-)/CKD(+)62(35.23%)114(64.77%)10.41(7.12,15.24)<0.0112个月时,不接受氯吡格雷治疗的CKD患者，心血管事件发生风险显著增加PLoSOne

2013Aug28;8(8):e71917.亚洲（台湾）临床数据(续)一项前瞻性非干预性观察性研究：目前氯吡格雷对ACS合并CKD患者的疗效尚存争议，因此本研究旨在评估氯吡格雷对这类患者死亡率，心血管事件和出血等临床结果的影响。共2819例ACS患者【CKD患者（949例

，33.7%），定义为：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治疗患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月进行随访；主要终点：12月时CV死亡、非致死性MI和卒中的复合终点;次要终点：出院时TIMI出血。现在是20页\一共有30页\编辑于星期日ACS合并CKD患者，

应用氯吡格雷不增加院内TIMI出血风险TIMI出血(主要+次要)OR(95%CI)（校正后)P值总体患者0.50(0.14–1.82)P>0.05CKD1.66(0.19–14.72)P>0.05Non-CKD0.10(0.02–0.57)*P<0.05PLoSOne

2013Aug28;8(8):e71917.亚洲（台湾）临床数据(续)一项前瞻性非干预性观察性研究：目前氯吡格雷对ACS合并CKD患者的疗效尚存争议，因此本研究旨在评估氯吡格雷对这类患者死亡率，心血管事件和出血等临床结果的影响。共2819例ACS患者【CKD患者（949例

，33.7%），定义为：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治疗患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月进行随访；主要终点：12月时CV死亡、非致死性MI和卒中的复合终点;次要终点：出院时TIMI出血。现在是21页\一共有30页\编辑于星期日PLATO研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.疗效：替格瑞洛显著降低12个月血管源性死亡/MI/卒中风险(主要缺血终点)达16%；预防卒中无明显获益。RRR=16%MI:血管源性死亡:全因死亡:卒中:随机化时间(天)P=0.03非CABG相关

PLATO大出血非CABG相关

TIMI大出血P=0.03出血率(％)出血：PLATO大出血(主要安全终点)两组无显著差异；但替格瑞洛显著增加非CABG相关大出血风险，并增加致死性颅内出血风险。研究纳入了18624例I拟行直接PCI的STEM或NSTE-ACS患者。以双盲双安慰剂形式给予负荷剂量的替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg后，患者将在阿司匹林基础上接受替格瑞洛90mg

b.i.d或氯吡格雷75mgq.d治疗6~12个月。致死性颅内出血P=0.02现在是22页\一共有30页\编辑于星期日2012

FDAReview*：对eGFR<30mL/min

患者，氯吡格雷发生不良事件风险低于替格瑞洛NNH=35NNH=12NNH=15DinicolantonioJJ,SerebruanyVL.ClinCardiol.2012;35(11):647-8.NNH（numberneededtoharm）：增加1例不良事件所需干预的患者数*2012FDAReview来自于PLATO研究

现在是23页\一共有30页\编辑于星期日PLATO研究及CKD亚组表明：替格瑞洛

发生肾脏不良反应的风险显著高于氯吡格雷P=0.0225P<0.001P<0.001PLATO总体研究PLATO-CKD亚组：CrCL<60mL/min患者JamesS,etal.Circulation.2010;122:1056-1067WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57现在是24页\一共有30页\编辑于星期日PLATO研究及CKD亚组表明：替格瑞洛

增加非CABG大出血P=0.77P=0.03PLATO总体研究PLATO-CKD亚组：CrCL<60mL/min患者JamesS,etal.Circulation.2010;122:1056-1067WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57现在是25页\一共有30页\编辑于星期日替格瑞洛产品说明书警示倍林达®注意事项已存在高出血风险的患者应权衡倍林达®的获益与风险倍林达®应在择期手术前7天停用存在哮喘和/或慢性阻塞性肺病史患者慎用倍林达®

存在心动过缓风险患者慎用倍林达®

倍林达®慎用于以下人群：倍林达®给药后24小时内，同时服用其他可能增加出血风险药品（如非甾体抗炎药（NSAIDs），口服抗凝血剂和/或纤维蛋白溶解剂）的患者安全起见,尿酸性肾病患者不鼓励使用倍林达®倍林达®治疗期间肌酐水平可能升高应在1个月后检查肾功能，此后根据临床常规定期复查肾功能,需要特别

关注≥75岁的患者、中度/重度肾损害患者和接受ARB合并治疗的患者不推荐高维持剂量阿司匹林（>300mg）不推荐倍林达®联用超过40mg的辛伐他汀BRILINTA™:SummaryofProductCharacteristics.December2010.现在是26页\一共有30页\编辑