社区慢性病管理_第1页
社区慢性病管理_第2页
社区慢性病管理_第3页
社区慢性病管理_第4页
社区慢性病管理_第5页
已阅读5页,还剩163页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

社区慢性病管理第1页/共168页第一节慢性病概述一、慢性病及其危险因素二、社区慢性病的早期发现三、社区慢性病管理第2页/共168页ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国慢性病治疗现状第3页/共168页《中国居民营养与健康现状》

—2004年10月卫生部、科技部发布高血压患病人数达到1.6亿 糖尿病患者人数4000万血脂异常现患病人数1.6亿 体重超重者达到2亿第4页/共168页一、慢性病及其危险因素(一)慢性病及其特点(二)慢性病健康危险因素及特点第5页/共168页慢性病社区预防的效果高血压发病率↓55%脑卒中发病率↓75%糖尿病发病率↓50%肿瘤发病率↓1/3寿命↑10年第6页/共168页(一)慢性病及其特点指病程缓慢并逐渐加重,病因复杂,有不可逆性组织器官病理变化及功能障碍,需要长期进行保健、治疗和康复的一类疾病。什么是慢性病?第7页/共168页慢性病发病机理

由于多种致病因素长期作用于人体,使重要组织和细胞发生病理改变,这种改变在致病因素的持续作用下以多因相连、多因协同或因因相连形式,使致病效应累积并超过机体的再生或修复能力,终于从代偿发展为失代偿,造成重要器官的功能失调,产生病理改变或临床症状。第8页/共168页慢性病的特点

患病时间是长期的病后常留下功能障碍病因多常引起不可逆的病理变化不同病情需要不同的医疗处置病情差异需要不同的康复训练第9页/共168页具有慢性病特点的疾病有:心脑血管疾病:高血压、冠心病、脑血管病等呼吸系统疾病:慢支、肺气肿、COPD等消化系统疾病:慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肝病、胆囊炎等内分泌、营养代谢性疾病:糖尿病、高脂血症心理和精神疾病:老年痴呆、神经症、精神分裂恶性肿瘤:肺癌、肝癌、乳腺癌、白血病等其它:慢性肾病、骨关节病、骨质疏松等第10页/共168页什么是—

慢性非传染性流行病?

指具有高发病率、高死亡率和高致死率(三高特点)的心脑血管疾、恶性肿瘤等慢性非传染性的流行病。第11页/共168页慢性病与急性传染病的区别急性传染病慢性病病因有特异性的生物学病因病因不甚明确,与多种因素有关病因预防特异性预防有效,直接效果明确、迅速、可测量必须采取综合性预防干预措施,直接效果不明显,需长时间评价观察发病机制相对单纯,容易阻断复杂,不容易阻断病程及所需短,治愈或死亡,所需服务时间较短长,甚至终身带病,需连续性的预防、保健、康复服务预防措施有传染性,人群预防的效果和效益极佳,公共卫生人员和政府行为为主多无传染性,人群预防的效果尚不突出,以个人预防为主预后多数后遗症少,需要单一的躯体功能康复多器官、多系统损害,需要连续性、综合性的康复服务第12页/共168页(二)慢性病健康危险因素及其特点即慢性病危险因素,指那些危害人们健康,与疾病发生有正相关联系,但其本身又不是充分病因的因素。对慢性病发生具有病因学意义的因素。什么是慢性病健康危险因素?第13页/共168页慢性病危险因素的特点

作用时间长,隐性危害期长特异性弱多因素联合增强广泛性第14页/共168页二、社区慢性病的早期发现(一)慢性病筛查(二)周期性健康检查第15页/共168页什么是慢性病筛查?

一般指应用快速的实验室检查等方法,对未识别的疾病或缺陷做出推断性鉴定,从可能未患病者中查出外表健康而可能患某病者。筛查实验不是诊断性的,阳性或可疑阳性者应当进一步就医,进一步诊断和行必要的治疗。健康史的询问和体格检查是最简便易得的筛查。广义筛查:应用一切最简便易得的方法,早期发现疾病的线索,以便进一步诊断。第16页/共168页慢性病筛查应遵循的原则

是本地区危害较大的慢性病

——高血压、冠心病应首先列为筛查对象选择高危人群重点筛查

——肝癌的高危人群:肝硬化、嗜酒中年男性、HBsAg阳性、有家族史者所筛查的疾病在无症状期及时诊治可大大减少发病率和死亡率

——子宫颈刮片检查筛查早期宫颈癌所筛查的疾病在无症状期治疗效果更好

——乳腺癌早期诊断后治愈率很高尽可能采用价廉可得的无创性检查法

——便潜血试验筛查40~50岁人群的结肠癌第17页/共168页(二)周期性健康检查周期性健康检查(PeriodicHealthExamination,PHE),指全科医师根据患者年龄、性别、职业等健康危险因素,有针对性地为个人设计的健康检查计划。什么是周期性健康检查?第18页/共168页周期性健康检查的优点

1.利用病人上门就诊或家访时实施,不一定花费人力、物力、财力专门组织。2.可适用于社区中的每位服务对象。3.有较高的个体化特色,效果比同项目每年例行检查一次好。4.以发现和干预危险因素为中心,检查既是筛查也是健康教育和治疗。5.有利于利用社区(家庭)优势,效益较大。第19页/共168页周期性健康检查的问题

检查的项目检查的方法间隔的时间检查结果的评估第20页/共168页三、社区慢性病管理(一)管理原则(二)管理方法第21页/共168页管理原则

对慢性病患者施行以保健、康复为主的管理目的:利用社区资源,尽可能减少病人的痛苦,恢复部分功能,提高带病生存质量;同时按疾病控制的有关要求,对慢性病进行检测。第22页/共168页管理环节

支持或解释reassurance告诫advice处方prescription转诊referral实验室检查investigation观察随访observation/followup预防prevention第23页/共168页功能随访

---全科医生随访的主要内容之一包括:1.躯体功能2.情感3.认知4.社会

第24页/共168页慢性病监测建立疾病基础资料—疾病:高血压、糖尿病、部分精神疾病(如精神分裂症)、恶性肿瘤、牙病等—制度:疾病报告和登记制度、疾病死亡登记和报告制度疾病检测—死因、行为因素和人文环境监测—全科医生进行慢性病监测有独特的地位,他比单一从事防疫人员进行监测更易为群众所接受和配合第25页/共168页

管理方法

建立保障基本医疗的制度和政策建立全科医生首诊制明确慢性病防治目标建立全科医师制度建立慢性病社区治疗指南绩效管理服务与管理的科学化第26页/共168页第二节社区常见慢性病的预防一、代谢综合征的预防二、高血压的预防三、糖尿病的预防四、慢性阻塞性肺疾病的预防五、肿瘤的预防第27页/共168页主要慢病的危险因素

———慢病危险因素水平持续上升

结局心血管疾病脑卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险因素血压血脂血糖肥胖/超重行为危险因素吸烟饮酒不平衡膳食体力活动不足不可改变因素年龄性别遗传因素

社会经济文化环境第28页/共168页

主要慢病的共同危险因素来源:WHO慢病相关危险因素阶梯式监测方法

第29页/共168页一、代谢综合征的预防

代谢综合征(metabolicsyndrome,MS)是指个体中多种代谢成分异常聚集的现象,这些异常包括肥胖、血甘油三酯(TG)增高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低下、血压增高、血糖异常、微量白蛋白尿、高尿酸血症等。

第30页/共168页中华医学会糖尿病学分会(CDS)

建议代谢综合征的诊断标准

具备以下4项组成成分中的3项或全部者:

1.

超重和(或)肥胖BMI≥25.0Kg/M2

2.

高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)和(或)2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),和(或)已确诊糖尿病并治疗者

3.高血压SBP/DBP≥140/90mmHg,和(或)已确诊高血压并治疗者

4.血脂紊乱空腹血TG≥1.7mol/L(110mg/dl),和(或)空腹血HDL_C<0.9mmol/L(35mg/dl)(男),<1.0mmol/L(39mg/dl)(女)

第31页/共168页代谢综合征发病高危人群

1、≥40岁以上者。

2、有1项或2项代谢综合征组成成分但尚不符合诊断标准者。

3、有心血管病、非酒精性脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩征者。

4、有肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、尤其是多项组合或有代谢综合征家族史者。

5、有心血管病家族史者。大多数组成成分是心血管病的危险因素第32页/共168页代谢综合征的危害--六大杀手

臃肿的杀手——肥胖甜蜜的杀手——高血糖无声的杀手——高血压油腻的杀手——高血脂(血脂紊乱)粘稠的杀手——高血液粘稠度共同的杀手——胰岛素抵抗第33页/共168页预防和管理:

主要是改变不良生活方式1.超重或肥胖者减轻体重2.适当增加体力活动3.适当减少脂肪摄入量4.必要时调节血脂和血糖第34页/共168页二、高血压的预防

血压及高血压血压的形成血容量血管张力心输出量高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升第35页/共168页高血压:体循环动脉压增高原发性高血压(高血压病):病因不明占90%以上

多种心血管病危险因素危险:影响重要脏器功能(心、脑、肾、其他)

心血管疾病死亡的主要原因之一继发性高血压:有明确而独立的病因,占10%以上第36页/共168页我国不同地区高血压患病率(1991)≥15%≥10%~14.9%<10%河南青海i云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾第37页/共168页

我国人群的知晓率、治疗率和控制率

1991年知晓率治疗率控制率城市36.317.44.2

农村13.75.40.9

总计26.312.12.82002年30.224.76.1

美国20世纪80年代的资料显示,人群高血压患者知晓率为60%,服药率为40%,控制率达25%;2000年以上三率分别为70%,59%和34%。第38页/共168页知晓率:全部高血压患者中知道自己有高血压病的患者所占的比例治疗率:全部高血压患者中接受治疗着的比例控制率:全部高血压患者中血压控制在治疗目标水平以下第39页/共168页高血压知晓率、治疗率及控制率

(1991,2002)第40页/共168页

高血压发病的危险因素

不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张

第41页/共168页诊断标准

高血压的定义:在未服抗高血压药物的情况下,收缩压(Systolicpressure)≥140mmHg和/或舒张压(Diastolicpressure)≥90mmHg高血压的分级:采用(WHO/ISH,1999年血压的定义和分类,见表1)第42页/共168页

血压分类---------------------------------------------------------类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)---------------------------------------------------------正常血压<120<80正常高值120-13980-891级高血压140–15990–992级高血压160-179100-1093级高血压180

110

单纯收缩期高血压140<90-------------------------------------------------------------中国高血压防治指南(2005年修订版)

第43页/共168页血压计的选择水银柱式血压计:其准确性和可靠性较高。使用时水银必须足量,刻度管内的水银面应正好在刻度“0”,使用完毕后一定要将开关关好,勿使水银漏出。气压表式血压计:是用表头的机械动作来表示血压读数,其准确度不如水银柱式血压计。优点是携带方便,操作简单。电子血压计:较轻巧,携带方便,操作也简单,但受条件影响较大,如周围噪声、袖带移动及摩擦等因素影响,所测得血压与实际血压有误差,因此必须经常与水银柱式血压计校准,同时应规范操作,免除干扰。第44页/共168页血压测量时的注意事项

室内要保持安静,室温最好保持在20℃左右。测压前30分禁止吸烟和饮咖啡等饮料,至少安静休息5分钟;首诊测双臂Bp,必要时加测立位;标准测量方法:水银柱式血压计/合适的袖带;坐位,测右上臂,肘部与心脏同水平;快速充气,以2-6mmHg/秒恒定速率慢放气;SBp读数取柯氏音第I时相,DBp读数取柯氏音第V时相(消失音);以非药物治疗时2次或2次以上,非同日多次重复血压测量平均值为依据;偶尔1次血压高不能诊断;排除继发性高血压;曾确诊高血压,现服降压药,血压值虽正常仍为高血压。第45页/共168页坐位袖带血压计第46页/共168页诊断和鉴别诊断诊断Diagnosis

诊断依据:安静休息、坐位、非降压药物状态下2次/2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。并应进一步明确原发和继发。

心血管危险分层依据:血压升高水平;是否存在其他心血管病危险因素;靶器官损害情况;并发症。第47页/共168页诊断流程★标准化测量血压

★达诊断标准高血压

寻找病因排除继发性高血压诊断高血压病

评估危险因素和靶器官损害高血压病危险度分层第48页/共168页心血管病的危险因素1、收缩压和舒张压水平(1~3级)2、男性>55岁,女性>65岁3、吸烟4、血脂异常:总胆固醇(TC)≥5.7mmol/L(220mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.3mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0mmol/L(40mg/dl)5、早发心血管病家族史:一级亲属,发病年龄<50岁6、腹型肥胖:腰围(WC)男性≥85cm,女性≥80cm或肥胖(BMI)≥28kg/m27、C反应蛋白≥1mg/dl第49页/共168页

靶器官的损害1、左心室肥厚:心电图:Sokotow-Lyons>38mm,Comell>2440mm×mms

超声心动图:左室质量指数(LVMI)或X线2、超声显示有动脉壁增厚:颈动脉超声:内膜中膜厚度(IMT)≥0.9或动脉粥样硬化性斑块3、血清肌酐轻度增高:男性115~133μmol/L,女性107~124μmol/L,男性1.3~1.5mg/dl,女性1.2~1.4mg/dl4、微量蛋白尿:30~300mg/24h白蛋白/肌酐:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol),女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)

第50页/共168页并存的临床情况1、脑血管病:缺血性卒中史;脑出血史;短暂性脑缺血发作史2、心脏病史:心肌梗死史;心绞痛;冠状动脉血运重建;充血性心力衰竭3、肾脏疾病:糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐):男性>133μmol/L男性>1.5mg/dl

女性>124μmol/L女性>1.4mg/dl

蛋白尿(>300mg/24h)肾功能衰竭:

血肌酐浓度>177μmol/L或2.0mg/dl4、糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)5、外周血管疾病6、视网膜病变:出血或渗出;视乳头水肿第51页/共168页高血压患者危险分层--WHO/ISH1999注:《1999年中国高血压防治指南》的危险分层参考的是

1999年WHO/ISH指南第52页/共168页2004年中国高血压防治指南10年内心血管疾病发病绝对危险性:<15%为低危,15-20%为中危,20-30%为高危>30%为极高危

量化估计预后根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险。(此标准与ESH相同)ChinJhypervol12No.6483-486第53页/共168页降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后,首先进行危险性水平分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划,确定血压控制目标值很高危、高危患者:开始药物治疗中危:随访监测3-6个月,如果血压仍然升高开始药物治疗低危:随访监测6-12个月,如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访,调整治疗方案第54页/共168页血压水平为正常高值的评估及监测SBP130-139或DBP85-89mmHg(多次测量)其它危险因素、靶器官损害(肾)糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层

药物治疗药物治疗经常监测无需干预BP极高危高危中危低危(ESH/ESC/ISH--2003)第55页/共168页血压水平为I-II级高血压的评估及监测SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害(肾)糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

极高危高危中危低危BP140/90BP<140/90药物治疗继续监测

及时药物治疗及时药物治疗监测(BP/RF)至少3个月监测(BP/RF)3-12个月SBP140-159BP<140/90DBP90-99考虑药物治疗继续监测(ESH/ESC/ISH--2003)第56页/共168页社区高血压病例管理初诊流程图第57页/共168页社区高血压病例管理随访流程图第58页/共168页高血压病例的筛查与管理普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理按规定随访第59页/共168页危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿第60页/共168页血压评估收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg紧急情况,观察选择转诊收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg继续以下步骤。第61页/共168页基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号,姓名,就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止第62页/共168页对居民进行全面的检查询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声/X线检查等进行一般体格检查说明:若本社区卫生服务机构无相应检查条件,可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖(BMI≥24)的高血压患者,应每半年检查一次血脂(总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂)。第63页/共168页分类依据:参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差第64页/共168页血压控制满意收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常,无药物副作用和并发症出现血压正常,有药物副作用血压正常,出现并新发症或原并发症加重第65页/共168页血压控制不满意180mmHg≥收缩压≥140mmHg和(或)110mmHg≥舒张压≥90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意,无药物副作用和并发症出现血压不满意,有药物副作用血压不满意,出现并新发症或原并发症加重第66页/共168页处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查,必要时协助患者转诊到上级医院;已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理第67页/共168页处理(1)——此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄<50岁,每年至少要监测一次血压年龄≥50岁,每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压,则继续原方案治疗,满1月时随访;调整用药,2周时随访1次向上级医院转诊,并在2周内随访第68页/共168页处理(2)——此次血压控制差既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症第69页/共168页处理(3)——其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标第70页/共168页处理(4)——警示告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行第71页/共168页建立健康档案,填写记录表个人一般情况表建立居民个人健康档案(若已建,可跳过此步骤)年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写第72页/共168页社区高血压病例管理

高血压的药物治疗第73页/共168页适用于:

血压持续升高6个月以上,改善生活行为未获有效控制;高血压2级或以上;高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高危、极高危的患者第74页/共168页原则(1)怀疑和确定高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗第75页/共168页原则(2)遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则及时转诊的原则遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和副作用坚持服药的意义第76页/共168页抗高血压机理及副作用心脏射血容量血管狭窄β受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽第77页/共168页收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg

无并发症的中青年高血压患者首选药物:利尿剂双氢克尿塞(氢氯噻嗪)12.5~50毫克/日分1~2次服寿比山(吲哒帕胺)2.5~5毫克每日一次(晨起服)次选药物:β受体阻滞剂倍他乐克25~100毫克/日一次或分两次口服比索洛尔2.5~5毫克每日一次再次:复合制剂降压片1~2片每日1~3次降压零号5~10毫克每日1次第78页/共168页收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg

无并发症的老年高血压患者首选药物:利尿剂次选药物:钙离子拮抗剂心痛定尼群地平再次:ACEI类卡托普利第79页/共168页收缩压160~179mmHg或舒张压100~109mmHg联合用药利尿剂:双氢克尿塞β受体阻滞剂:倍他乐克或氨酰心安(二者选其一)钙拮抗剂:心痛定ACEI:卡托普利第80页/共168页收缩压>180mmHg

和/或舒张压>110mmHg判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院第81页/共168页社区高血压病例管理规范

高血压特殊人群的治疗第82页/共168页老年高血压平缓降压,提倡给予长效制剂,根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg第83页/共168页高血压合并糖尿病早期、严格控制血压血压在130-139/85-89mmHg时,开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则:常须联合用药噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择,应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗第84页/共168页高血压合并冠心病再梗和猝死率高药物选择:稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂;急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI;心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择,应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。第85页/共168页高血压合并心力衰竭互为因果关系高血压加重心衰药物治疗:症状少者用ACEI和β受体阻滞剂;症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择,应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则第86页/共168页高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊第87页/共168页高血压合并肾脏损害互为因果药物治疗原则:常需联合用药当血肌酐<2.5mg/dL,首选ACEI血肌酐>3mg/dL,应停用ACEI,可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。24小时蛋白尿>1g时,血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择,应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则第88页/共168页妊娠高血压定义妊娠20周后孕妇,血压≥140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次血压,应间隔6小时药物治疗妊娠20周前,轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括:甲基多巴、β受体阻滞剂、肼苯哒嗪(短期、急诊使用)使用以下药物时须谨慎:噻嗪类利尿剂、心痛定(短期、急诊,可以用于妊娠后期)禁忌药物包括:ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者,予以必要的处理后,在保证患者安全的情况下及时转诊第89页/共168页社区高血压病例管理规范

高血压的双向转诊第90页/共168页原则转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担第91页/共168页转出(社区卫生服务机构转向上级医院)转出标准患者就诊时病情较重,需立即社区医院无法保证病人安全转诊(转急诊)社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议(转门诊)随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。第92页/共168页转出(社区卫生服务机构转向上级医院)立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车第93页/共168页转出(社区卫生服务机构转向上级医院)一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120mmHg,和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠10ug./分钟静脉输入(50mg溶于10ml5%葡萄糖中,取1ml加入500ml液体中,每分钟15滴,避光输入)评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛(动脉夹层?)病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征,有无奔马律,双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性第94页/共168页转出(社区卫生服务机构转向上级医院)二、收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg有合并症的患者:合并心脏意外的病人:硝酸甘油10~200ug/分钟静脉输入(10mg溶于500ml5%葡萄糖中,每分钟8滴起)硝普钠10ug./分钟静脉输入(50mg溶于10ml5%葡萄糖中,取1ml加入500ml液体中,每分钟15滴,避光输入)有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者,止痛镇静(杜冷丁50mg+非那根25mgim)控制血压:使用静脉药物控制血压硝普钠10ug./分钟静脉输入,根据血压调节降压药物的速度,将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科第95页/共168页转出(社区卫生服务机构转向上级医院)三、收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛(动脉夹层?)病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征,有无奔马律,双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生,可选择立即舌下含服心痛定10mg或开搏通12.5mg三种降压药物联合使用(其中必须含有利尿药物)若无合并症,在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时,如果经上述处理病人无缓解,或有心脑血管意外的可能性,应当立即采取静脉降压措施,并监测血压。第96页/共168页三、转入(上级医院转向社区卫生服务机构)转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访第97页/共168页三、糖尿病的预防定义:2型糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌不足及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低,引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志。慢性高血糖可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱,如酮症酸中毒或高渗性昏迷等。第98页/共168页糖尿病1型糖尿病因胰腺损伤造成完全缺少胰岛素为特征的,容易造成酮症,必须依靠胰岛素注射;由遗传、环境因素或由病毒(如腮腺炎、先天性风疹)和化学毒素(亚硝氨)引起。第99页/共168页糖尿病2型糖尿病危险因素糖尿病家族史(双亲或同胞患糖尿病);超重和肥胖者(BMI为≥24kg/m2);年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。;有高血压(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者

;有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl,即2.75mmol/L)者

;妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4Kg)的妇女

;以往被诊断为糖调节受损(IFG和IGT)者。第100页/共168页2小时血糖≥11.1血糖检查的步骤空腹血浆葡萄糖FPGFPG≥7.05.6≤FPG<7.0FPG<5.6另一次标准的诊断性检查:FPG或OGTTOGTT试验FPG≥7.0或OGTT2小时≥11.12小时血糖≥11.12小时血糖≥7.8且<11.12小时血糖<7.8且FPG≥6.1糖尿病糖耐量受损空腹血糖受损随访至少3年内复查是是是OGTT试验是第101页/共168页

糖尿病的诊断标准

1.有糖尿病症状,且任意血糖≥11.1mmol/L

(200mg/dl)或

2.空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或

3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)时2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

有临床症状者,符合上述条件之一即可诊断为糖尿病。符合上述标准之一且无症状的患者,在不同日复诊仍符合三条标准之一者即可诊断为糖尿病。

第102页/共168页糖尿病、糖耐量受损和空腹血糖受损的诊断标准

静脉血浆血糖

空腹mmol/L(mg/dl)

负荷后2小时

mmol/L(mg/dl)正常<6.1(110)和<7.8(140)糖调节受损(IGR)

糖耐量受损

(IGT)<6.1(110)和≥7.8(140)且<11.1(200)

空腹血糖受损(IFG)≥6.1(110)且<7.0(126)和<7.8(140)IGT+IFG≥6.1(110)且<7.0(126)和≥7.8(140)且<11.1(200)糖尿病≥7.0(126)或≥11.1(200)(或随机血糖)第103页/共168页诊断时应注意:除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状,否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准;血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候,无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态(感染、创伤、手术等)下进行尿糖测定不能用于诊断第104页/共168页社区2型糖尿病病例管理初诊流程图第105页/共168页社区2型糖尿病病例管理随访流程图第106页/共168页社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症

第107页/共168页评估危险情况和体征检查看:有意识改变吗?当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时,须在紧急处理后立即转诊。问:当时是否有如下症状?患者呼气是否有酮臭味(烂苹果味)?患者是否心慌、出汗?是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛?是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热?上述任何一项症状/体征出现异常,须在紧急处理后立即转诊。第108页/共168页

评估(1)检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖:空腹或随机血糖空腹血糖>16.7mmol/L(随机血糖>20mmol/L)怀疑酮症酸中毒空腹血糖(随机血糖)<2.8mmol/L,怀疑低血糖,应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L(2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L),继续以下步骤第109页/共168页注意:对空腹血糖连续三次控制满意的患者,可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L,应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意,则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。第110页/共168页

评估(2)询问基本信息病历号,姓名,就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态第111页/共168页评估(3)检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白(HbA1C)血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声/X线检查等第112页/共168页建立健康档案,填写记录表个人一般情况表建立居民个人健康档案(若已建,可跳过此步骤)年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写第113页/共168页分类根据血糖情况,将居民分为两大类:血糖较理想:空腹血糖<7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常,无药物副作用和并发症出现血糖正常,有药物副作用血糖正常,有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差:空腹血糖≥7mmol/L血糖异常,无药物副作用和并发症出现血糖异常,有药物副作用血糖异常,有新的并发症出现或并发症出现异常第114页/共168页处理(1)分别对待,个性处理未患糖尿病的居民,要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群,要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者,要纳入本手册进行分类管理第115页/共168页处理(2)未被确诊为糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖<7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访第116页/共168页处理(3)既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常第117页/共168页处理(4)患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药,仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访;第118页/共168页处理(5)患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药,仍然未达到控制目标——转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。第119页/共168页处理(6)出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访第120页/共168页处理(7)——其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教育,提出改进意见制定个体化治疗目标,根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性第121页/共168页处理(8)糖尿病教育:什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状:三多一少,既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性,特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标;合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素(包括使用方法和如何调整用量)或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意第122页/共168页处理(9)特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏,应立即到医院就诊第123页/共168页处理(10)自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖:不能实行血糖监测者监测时间:餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性第124页/共168页第三节处理告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变,出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味(烂苹果味)心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热?视物模糊第125页/共168页社区糖尿病病例管理

糖尿病的药物治疗第126页/共168页初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂磺脲类注意事项:用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名商品名用法格列苯脲优降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次,可逐渐增大剂量,最大不超过15mg/日。起效后减量至2.5~5毫克/日格列齐特达美康80mg早餐前1次或早、午餐前一次,可逐渐增大剂量,最大不超过240mg/日。起效后减量至80~240毫克/日格列吡嗪美吡达推荐剂量为5~20mg/日。分两次至三次餐前给药,可逐渐增大剂量,每次增加剂量为2.5~5mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖适平推荐剂量为15~120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药,可逐渐增大剂量,每次增加剂量为15mg.格列美脲亚莫利、伊瑞1mg起,逐渐调整。日剂量在1~6mg,每日一次第127页/共168页初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂2.格列奈类 化学名商品名用法瑞格列奈诺和龙0.5mg起,每周或每两周调整。主餐前0~30分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg第128页/共168页初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂3.α-糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起,在1~2周内增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日,饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日第129页/共168页肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类,α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者)1.双胍类化学名商品名用法注意事项二甲双胍格华止、美迪康、降糖片0.25~0.85/次,每日2~3次,每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用,糖尿病昏迷和严重感染者禁用第130页/共168页肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类,α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者)2.格列酮类 化学名商品名用法罗格列酮文迪雅起始剂量每日4mg,1~2次口服,经12周治疗空腹血糖控制不满意,可增至8mg/日第131页/共168页肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类,α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者)3.α-糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起,在1~2周内增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日,饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日第132页/共168页联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用第133页/共168页与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗:口服降糖药+中效或长效胰岛素空腹血糖控制不满意,餐后血糖尚可的患者:正规口服药物+中效胰岛素1次/晚空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物+长效胰岛素1次/日正规口服药物+中效胰岛素2次/日第134页/共168页社区糖尿病病例管理

糖尿病的双向转诊第135页/共168页转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。第136页/共168页转出(由社区卫生服务机构转向上级医院)

(一)急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑:糖尿病酮症酸中毒处理:立即查血糖:通常血糖水平在300~400mg/dl立即查尿酮体:阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液:生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素:4~6u/小时保护呼吸道急救车转诊第137页/共168页转出(由社区卫生服务机构转向上级医院)

(一)急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑:糖尿病非酮症性高渗综合征处理:立即查血糖:通常血糖水平在400~600mg/dl立即查尿酮体:酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液:生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素:4~6u/小时保护呼吸道急救车转诊第138页/共168页转出(由社区卫生服务机构转向上级医院)

(一)急症转诊及处理有(或无)意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑:低血糖症处理:立即查血糖:≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊第139页/共168页转出(由社区卫生服务机构转向上级医院)

(二)一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者,有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出现代谢紊乱症状,如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害,如心、血管病变引起的冠心病(心肌梗塞)、缺血性或出血性脑血管病,以及下肢疼痛,感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状,以及麻木、针刺、灼热感,或隐痛、刺痛或烧灼样痛,夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。第140页/共168页转出(由社区卫生服务机构转向上级医院)

(二)一般情况的转诊对于随访糖尿病患者,有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次,血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者,再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大,临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。第141页/共168页转入(由上级医院转向社区医院)上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院,由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理,以便减轻患者就医的各种花费和负担:诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定第142页/共168页四、慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺部疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一组以不完全可逆的呼吸受限制为特征的疾病。这种呼吸受限通常是渐进性的,与有害的微粒或气体造成的肺部的炎性变态反应有关;COPD通常由包括慢性支气管炎和肺气肿所引起,而这两种疾病都与吸烟有关;吸烟是COPD的主要原因。第143页/共168页慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程:慢性、进行性加重症状:呼吸困难、咳嗽,咳痰预后:肺源性心脏病、呼吸衰竭通气障碍功能障碍活动受限第144页/共

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论