3月份人工呼吸机基础理论

ＣＣＵ20103月专科培训教案人工呼吸机基础理论主讲人：高秀梅 时间：3月15日参加人：内容：/氧合的方法。为治疗原发病提供了时间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平。一．适应症：1、严重通气不良2、严重换气障碍3、神经肌肉痳痹4、心脏手术后5、颅内压增高6、新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7、窒息、心肺复苏8任何原因的呼吸停止或将要停止。二．禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。三．呼吸机的基本类型及性能：定容型呼吸机。吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。定压型呼吸机。吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3．定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）四、常用的机械通气方式1．间歇正压呼吸intermittentpositivepressureventilationIPPV：最基本的通气方式。吸气时生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。2．呼气平台也叫吸气末正压呼吸inspiratorypositivepressurebreathing,EIPP，气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT(死腔/潮气)3．呼气末正压通气positiveendexpiratorypressure,PEEP末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。4．间歇指令通气（intermittentmandatoryventilationIMV、同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIM（可自主呼吸的呼吸频率成人一般小于10次/1/2~1/10。呼气延迟，也叫滞后呼吸expiratoryretar如哮喘等，应用时间不宜太久。深呼吸或叹息压力支持（pressuresupport）:预定峰压值。气道持续正压通气continuepositiveairwaypressure,CPA：除了调节CPAP3-4CPAP4-12cm15厘（4厘米水柱呼吸机的应用。（一）准备工作送气道或呼气道内活瓣是否灵敏。检查电源和地线。氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够。湿化器是否清洁。（二）操作方法呼吸机与患者的连接方式面罩适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1～2h。气管插管用于半昏迷，昏迷的重症者，保留时间一般不超过72h管可延长保留时间。呼吸机的调节通气量潮气量一般为10～15ml/kg8～10ml/kg;合征ARD、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在1～15ml/k。:1∶21∶2.5;时吸:1∶1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16～20/分。15～30cmH2O压力。1～2天。。通气方式（）控制呼吸患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。（）吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。（）同步间歇强制通气（）在自主呼吸的过程中，呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称。作为撤离呼吸机的过渡措施给氧浓度：不超过40%;1～2天。。通气方式（）控制呼吸患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。（）吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。（）同步间歇强制通气（）在自主呼吸的过程中，呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称。作为撤离呼吸机的过渡措施呼气末正压通气呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，如急性呼吸窘迫综合征及肺水肿等。持续气道正压通气正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。选择适当的通气方式。气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。的气囊充气～6m。（三）人工气道管理：吸入气体的加温加湿问题：要求吸入气体温度在32-36。吸痰：每次吸痰前后予高浓度氧气吸入分钟，吸痰时间小于15防止交叉感染。雾化吸入：最常用药物为支气管扩张剂，有时还有敏感的抗生素等。气管内滴药：通常用于稀释、化解痰液。每1/2-1小时一次缓慢注入气管深部。气囊充放气：理想的充气压力应小于18.56-85-10时必须吸净气道内分泌物，患者进食时，应将气囊充分充气。6．固定好插管，防止脱落移位。详细记录插管日期和时间、插管型号、插管外露的长度等。（四）护理要点：正确的呼吸机的模式和参数的设定。病情观察：意识状态、呼吸、胸部体征、脉搏、体温、尿量、皮肤、血气检测、痰的观察。防止人工气道阻塞。定时为患者更换体位。备好简易呼吸器及其他抢救物品。鼻饲，给予营养支持。预防感染。做好基础护理：眼、口腔、皮肤、肢体、排泄等护理。做好心理护理。气道口功的消耗和缓解呼吸肌疲劳的目的。一．[机械通气的适应症、使用指征及禁忌症]1.适应症心肺复苏。COPD所致的严重换气功能障碍等。使用指征机械通气应用的指征尚无统一的标准。有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进则。②严重低氧血症和（或潴留，如吸窘迫综合征、重症肺炎等。2.禁忌症机械通气治疗无绝对的禁忌症。正压通气的相对禁忌症为：①伴有肺大疱的呼吸衰竭。②未经引流的张力性气胸。③大咯血。④急性心肌梗死。⑤低血容量性休克未补足血容量前。二．[机械通气的实施]呼吸机与病人的连接方式物多且伴清楚障碍或伴多器官功能损害者。使用面罩的优点是方便，不必气管插管。缺点是：①容易漏器，耗氧量大。②舌后坠时可造成通气量不足。③对面部有压迫的作用，病人自觉不适。CO2人机配合欠佳或通气量过大，病人吞入过多的气体，导致腹胀。3~7天。③口腔护理不方便。④长时间插管可能会发生喉、会厌损伤。经鼻气管插管的优点为：①插管不通过咽后部三角区，不刺激吞咽反射，病人较易接受，可在清醒状态下进行。②留置时间较长，一般在7~14天，最多可达2个月。③插管易于固定，不易脱出②不易迅速插入，不适合于急救场合。③易发生鼻出血、鼻骨折，对已有鼻出血和鼻骨折者不宜选用。④可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。三．[机械通气对生理功能的影响与并发症]1、对呼吸生理的影响目前临床上应用的呼吸机，绝大部分都属于正压通气器。它是靠在气道口处施以正压，将气体压入肺内。因而，肺泡内压及胸腔内压都明显升高，对呼吸循环产生一系列不同于自然呼吸的影响。可概括为：①正压通气使气道及肺泡扩张，故肺容积增加。②呼吸时间充分，有助于气体在肺内的均匀分布。③使气体分布不均得到改善，生理无效腔减少；同时，因人工气道的建立，解剖无效腔亦减少，故在相同的呼吸频率及潮气量前提下，肺泡通气量增加。④因肺泡压升高，有利于氧向血液中弥散。正压通气在有助于呼吸功能改善的同时，也可能会引起某些并发症，包括通气不足或通气过度。通气不足的常见原因有：①明显的人机对抗（又称不同步。②插管导管（或气管切开导管PaO2下降。通气过度在病人自主呼吸频率过快时采用辅助通气方式极易发生，常导致呼吸性碱中毒。2、对循环生理的影响正压通气可使回心血量减少，心排出量下降，严重时血压下降，这种不良影响随吸气压力增高、吸气时间延长、PEEP值增高而增大。也就是说，机械通气对循环平均气道内压力尽量下降。3、气道并发症人工气道堵塞常因粘痰、痰痂、呕吐物堵塞所致，也可因导管套囊滑脱堵塞而引起。迫所引起。气管导管脱出常由于导管固定不牢、病人躁动、头颈部活动幅度过大等引起。皮下气肿等气压伤。气压伤的发生主要与气道峰压和肺组织情况有关。气道锋压过高、有肺气肿者较易出现气压伤。因此，对肺部有病变的病人，通气压力及潮气量不可过大。稠、气道湿化不足、引流痰液不畅所致。中毒。正常人连续吸入纯氧6h>80%,48h,>60%,3,PO2线胸片可出现肺部斑片状浸润阴影等早期ARDS的表现。呼吸机参数或输入气体管道扭曲、受压等；气道压力过低报警多与气体管道衔接不紧、气囊漏气或充盈不足有关。血气分析是监测机械通气治疗效果最重要的指标之一，有助于判断血液的氧合状态，指导呼吸机参数的合理调节；判断机体的酸碱平衡情况；与呼吸监测结合判断肺内气体交换的情况。6.CO2浓度末的CO2浓度，现代呼吸机多有此功能。呼出气CO2浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平，可呼气末CO2浓度大致相当于PaCO27。6mmHg。健康人呼气末CO2浓度于PaCO2CO2浓度为4.5%~5<4.5%则通气不足。7.心电、血流动力学机械通气对循环功能有一定的影响，如PEEP的应用，心电监测有助于发现心排出量减少和心律失常、心肌缺氧。血流动力学监测不仅可通过插入漂浮导管监测右心房压力、右心室压力、肺动脉压、肺毛细血管楔压及心排出量等参数，判断心功能和血容量情况，亦可抽取混合静脉血进行血气分析，从而指导呼吸机参数的调节，改善病人的血液循环。8．气道的护理加强气道的湿化方法：①蒸汽加温湿化，即将水加热后产生蒸汽混入吸入气中，达到家蚊或加湿作用，一般呼吸机均有此装置。吸入气（气道口气体）的温度需维持在35~37℃，不可超过403~5m20~60min4~6滴/分，亦可应用输液泵持续滴注，速度为15~25ml/h。每日湿日300~500ml3~5μm，可达到小支气管和肺泡。人工气道病人痰液的吸引吸引频率应根据分泌物而决定。严重缺氧者在吸引前应适当增加氧浓度和通气量，以防止因吸痰而加重缺氧和通气不足。吸引时应注意无菌操作，手法正确，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤以及支气管痉挛等不良后果。9.预防感染和防止意外①妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出和阻塞。气管套管位置不当、气管外囊脱落，加之坏死粘膜组织、粘液、呕吐物或异物等掉入气管内，极易造成气道阻塞。②气管套囊充分充当，应用最小压力充气技术，既不让导管四周漏气，又使气管粘膜表面所承受的压力最小，气囊压力不宜超过15mmHg。因为成人气管粘膜毛细血管静脉端压力为18mmHg，故气囊压力过高可阻断血流，引起缺血、溃疡，甚至导致日后的气道狭窄。气囊应定2~4h4~8h1使局部受压处血供改善。放气时，先抽吸气道内分泌物，再缓慢抽吸囊内气体，尽量减轻套囊压力下降对气管粘膜产生的刺激。③及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。④做好气管切开处的皮肤护理，每日更换气管切开处敷料和清洁气管内套管1~2次。⑤定期进行翻身叩背，防止压疮，促进痰液引流，预防肺部并发症的发生。⑥做好口腔护理和留置导尿、胃肠减压的护理。四．[护理]医生的要求设置好通气参数。③向意识清醒的病人解释用呼吸机的重要意义，是病人认识到接受呼吸机辅助治疗可能帮助他转危为安，指导病人如何配合机械通气和如何一非语言方式表达其需要等事项。可能发生的并发症。(1)临床监测呼吸监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率，节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性；开始应每隔30~60min听诊肺部，观察两侧呼吸音性质，有无罗音。如一侧胸廓起伏减弱、呼吸音消失，可能为气管插管过深仅一侧肺（常为右侧）心率血压机械通气开始20~30min可出现血压轻度下降。其原因是：①通气压力过高，持续时间过长，呼吸时间不足，使肺泡压升高，形成内源性呼气末正压，从而增加肺循环阻力和右心负迅速排出，是CO2周围血管张力骤降。因此，如血压明显或持续下降伴心率增快，应及时通知医生处理。多语、甚至抽搐应警惕碱中毒。皮肤潮红、多汗和浅表静脉充盈，提示仍有CO2潴留。皮肤湿冷、苍白可能是低血压、休克。皮下七肿、颈静脉充盈，常与气胸、气管切开有关。了解皮肤粘膜的完整性可及时并处理压疮、口腔溃疡及继发性真菌感染等情况。机械通气，人机配合欠佳，或通气量过大，病人吞入过多的气体。②气管插管或气管切开套管气囊漏气，气体反流入胃内。肠鸣音减弱还应警惕低钾血症。腹胀严重者，必要时，遵医嘱给予胃肠减压机。CO2产生增加，故应酌情调节通气参数。高热时还应适当降低湿化器的温度以减少呼吸道的散热作用。液体出入量准确记录24h或出现黑便，要警惕应激性溃疡引起上消化道出血。痰液仔细观察痰液的色、质、量和粘稠度，为肺部感染的治疗和气道护理提供主要依据。与其交谈，给予精神鼓励，要让病人学会应用手势、写字等非语言沟通方式表达其需求，以缓解焦虑、恐惧等心理反应，起到增强病人战胜疾病的信心和改善通气效果的作用。停机前后