阴道助产并发症的处理

阴道助产并发症的处理第1页，共37页，2023年，2月20日，星期三一、会阴裂伤女性生产时引起的撕裂伤是一种较常见的会阴体损伤，尤其是会阴体的撕裂，可引起患者不同程度的肛门控便功能障碍。当然会阴侧切一样可以引起括约肌的损伤。第2页，共37页，2023年，2月20日，星期三3侧切伤口延裂阴道黏膜裂伤宫颈裂伤会阴裂伤I0II0III0第3页，共37页，2023年，2月20日，星期三撕裂分度描述Ⅰ度会阴体或阴道粘膜浅表撕裂Ⅱ度阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组织撕裂Ⅲ度不全Ⅱ撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂完全肛门扩约肌完全断裂Ⅳ度完全性Ⅲ度撕裂伴直肠粘膜撕裂美国采用4级分类系统第4页，共37页，2023年，2月20日，星期三相关因素I

常规侧切正中切开＞旁正中侧切脚蹬位分娩产床，截石位手术助娩产钳＞吸引器医生处理分娩经验第5页，共37页，2023年，2月20日，星期三相关因素Ⅱ第Ⅱ产程延长

初产

枕横或枕后位

麻醉：局部或硬膜外

孕妇年轻使用催产素第6页，共37页，2023年，2月20日，星期三一期修复=解剖学修复=好外形和功能处理：注意消毒、止血，正确辨认其解剖组织并及时正确缝合，有经验的医生，即使会阴Ⅲ度裂伤的修补成功率也可达99%。手术修补原则：分层对合

处理：第7页，共37页，2023年，2月20日，星期三修补前对撕裂进行评估器械准备仪器缝线通知助手进行适当麻醉

第8页，共37页，2023年，2月20日，星期三器械

海绵阴道纱条灌洗爱利斯钳（二只）持针器锋利带齿组织钳缝合：以3/0人工合成可吸收线缝合，2/0人工合成可吸收线缝合局部麻醉第9页，共37页，2023年，2月20日，星期三麻醉

进行会阴部中央麻醉局麻或会阴部阻滞或吸入麻醉药物利多卡因

布比卡因氯普鲁卡因

第10页，共37页，2023年，2月20日，星期三髂腹股沟和生殖股神经

阴部神经

阴蒂背部神经

阴唇神经

直肠下部神经

股后部皮下神经会阴分支

尾骨和末端骶神经分支

第11页，共37页，2023年，2月20日，星期三髂腹股沟N

生殖股神经的生殖支

股后部皮下神经会阴分支

阴蒂背部神经

阴唇神经坐骨棘

会阴神经

痔下神经

骶骨棘韧带

会阴阻滞

第12页，共37页，2023年，2月20日，星期三II度裂伤缝合第13页，共37页，2023年，2月20日，星期三1、直肠粘膜修复确定伤口的顶端自伤口顶端开始缝合以3/0可吸收线连续或间断缝合避免缝合到直肠粘膜

会阴Ⅲ度裂伤缝合术第14页，共37页，2023年，2月20日，星期三2、阴道直肠膈修复自后部缝合直肠阴道筋膜以2/0可吸收线连续缝合

目的是减少死腔，加强阴道直肠膈避免缝进直肠腔

第15页，共37页，2023年，2月20日，星期三3、括约肌修复确定括约肌的末端以Alis钳钳夹以2/0微乔缝合至少4点不要牵拉过紧第16页，共37页，2023年，2月20日，星期三End-to-endrepair第17页，共37页，2023年，2月20日，星期三Overlaprepair第18页，共37页，2023年，2月20日，星期三重叠vs端端肛门失禁:从42%下降到8%（排气）外括约肌缺陷：从85%降低到15%SultanAHetal1999第19页，共37页，2023年，2月20日，星期三阴道修复自阴道顶端上开始使用人工合成可吸收线缝合

关闭处女膜痕

第20页，共37页，2023年，2月20日，星期三会阴体修复

间断缝合或阴道连续缝合对缺损进行评估关闭1或2层进行“冠状缝合”或完全缝合

第21页，共37页，2023年，2月20日，星期三会阴修复

连续缝合关闭皮下完全缝合至阴道内打结

第22页，共37页，2023年，2月20日，星期三并发症

感染裂开血肿直肠阴道瘘肛瘘会阴脓肿肛门失禁

性交困难

第23页，共37页，2023年，2月20日，星期三会阴裂伤的手术修补术手术时机：急应在胎盘娩出后在患者的一般情况允许下立即进行否则，修补也可推迟12—24小时。缓分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，即成为陈旧性（Ⅲ度）裂伤。修补时间须待产后6个月后。

第24页，共37页，2023年，2月20日，星期三会阴裂伤手术缝合注意事项（1）

修补完毕应常规做肛查：如发现有可吸收线误缝入直肠腔内时，立即拆除重缝，以防发生感染和引起肠瘘并发症。第25页，共37页，2023年，2月20日，星期三会阴缝合：会阴Ⅲ度撕裂者，缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠粘膜撕裂用细圆针000号可吸收线间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把线结打在肠腔内。用Alis钳寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以1号可吸收肠线或粗丝线间断缝合2针，这是Ⅲ度撕裂缝合的关键。然后缝合肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。会阴裂伤手术缝合注意事项（2）第26页，共37页，2023年，2月20日，星期三会阴裂伤手术缝合注意事项（3）分层缝合：分娩后阴道壁松弛，术时应仔细检查，认清解剖关系，按撕裂的大小及深浅，将组织对合整齐，分层缝合。如阴道壁撕裂较高，无法暴露，可于顶端下方用可吸收线先缝合一针做牵引，然后于顶端上方0.5—1cm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。其他：在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空隙。第27页，共37页，2023年，2月20日，星期三肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位应用抗生素术后卧床，无渣饮食，保留导尿管5-7天控制排便（建议1周）术后第7天拆

线会阴裂伤术后处理第28页，共37页，2023年，2月20日，星期三预防

避免助娩必要时用吸引器

避免侧切在分娩过程中保护会阴会阴随时间变化而变薄会阴热敷或使用油性物质按摩会阴

第29页，共37页，2023年，2月20日，星期三二、血肿：

成因：因产程的延长、手术的干扰，有时产妇伴有血管性疾病，以至阴道粘膜下组织过分的牵引而撕裂、出血而形成外阴及阴道血肿。有时因阴道或会阴撕裂的缝合不当，留有死腔并有腔内出血而形成血肿。第30页，共37页，2023年，2月20日，星期三第31页，共37页，2023年，2月20日，星期三

处理：小的血肿可以局部加压，如血肿不长大，会逐渐吸收。对迅速增大的血肿，应在满意的麻醉下（硬外麻）切开血肿，取出血块及积血，大8字在出血部位缝合，并自血肿腔向外留置引流片，引流片48小时内取出；对巨大血肿，清除积血及血肿后，无法找到出血点，试行缝合后仍有出血、渗血者，可用纱布填塞法。

巨大血肿—栓塞术第32页，共37页，2023年，2月20日，星期三 三、阴道撕裂：

包括表浅的粘膜裂伤直至深而累及大面积的盆壁或盆底组织裂伤。

第33页，共37页，2023年，2月20日，星期三

处理：

深层撕裂在恰当的暴露下迅速做大的8字缝扎止血，然后找到撕裂部的顶端，在超过顶端0.5cm做缝合，避免漏缝血管形成血肿。对裂伤面积大、出血多的部位缝合后应留置橡皮片以利引流并在局部衬以纱布用手指加压10~20分钟，避免再次发生血肿。

第34页，共37页，2023年，2月20日，星期三对裂伤范围大而且有较多的弥漫性出血难以缝合者，则以大纱条填塞加压止血，纱条可在24~48小时内取出，此种方法少用，但在紧急情况下是行之有效的，纱条取出后一般不再出血，如无感染，裂伤生长迅速，一般2~3周可愈合。第35页，共37页，2023年，2月20日，星期三四、宫颈撕裂：

发生在胎儿过大、急产、宫颈口未开全而强行做产钳或对臀位助产的后出头处理用暴力牵拉所致。一般是纵行裂伤，常在3点或9点，撕裂有时深达穹隆部，伤及血管可引起大出血。环型裂伤是指子宫颈的上下唇的内面因暴力而发生环型撕裂翻出.第36页，共37页，2023年，2月20日，星期三

（1）纵行裂伤超过顶端0.5cm做间断缝合，间距0.8厘米至距宫颈口0.5厘米止。

（2）环型裂伤少见，因撕裂的组织外翻，裂伤上