外科学 甲状腺次全切除术(手术图谱)

外科学手术图谱第页颈部手术CervicalOperations甲状腺次全切除术SubtotalThyroidectomy【适应症】1．原发性甲状腺功能亢进，重症或经内科系统治疗半年以上无效者。2．结节性甲状腺肿合并甲亢者。3．疑恶变的甲状腺瘤或高功能腺瘤。4．单发甲状腺包块，有明显压迫症状者。5．弥漫性甲状腺肿产生压迫症状或影响生活。6．偶可用于慢性纤维性甲状腺炎或桥本病。【术前准备】针对甲亢患者】，需行下列术前准备：1．甲亢患者代谢旺盛，基础代谢率高，易激动、烦躁，故需要安静的环境，可适当用镇静药。2．甲亢患者多合并心悸，可用普萘洛尔(心得安)控制，一般10mg，每日3次，使心率控制在90次/分以下为宜。3．服碘剂，可口服复方芦格液，每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依次推至每次16滴为止，维持此剂1周，可以控制甲亢症状，减少术中出血。4．术前用抗甲状腺药物，如硫氧嘧啶口服，和碘剂相互配合。5．经上述处理，使基础代谢率控制在+20％以下。6．术前拍颈部、胸部X线片，以了解胸骨后有无甲状腺，气管有无移位。7．了解心、脑等重要脏器的功能情况。8．术前肌注鲁米那钠，不用阿托品，以免致心动过速。【麻醉】采用颈丛麻醉或全麻。【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。【手术步骤】1．甲状腺区的应用解剖：甲状腺位于气管和甲状软骨下部的两侧，分左右两叶，中间以峡部相连(图1)。甲状腺表面是一层纤维结缔组织膜，亦称固有膜，属于甲状腺组织结构的一部分；再向外为气管前筋膜覆盖甲状腺形成的甲状腺假被膜。两层被膜之间有甲状腺的血管和甲状旁腺。甲状腺的动脉分为甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉源于颈外动脉，自甲状腺上极进入甲状腺。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的甲状颈干，自甲状腺下极进入甲状腺。另有少数人有始于头臂干的甲状腺最下动脉(图1、2)。甲状腺的静脉有3对：甲状腺上静脉，伴同名动脉走行，向上注入颈内静脉；甲状腺中静脉，向外侧汇入颈内静脉；甲状腺下静脉，向下直接汇入无名静脉(图1)。甲状腺的周围有喉返神经和喉上神经外支走行。喉返神经来自迷走神经，在气管、食管沟内上行，于甲状腺下动脉分支间穿过，支配除环甲肌外的其余喉肌运动(图1、2)，若损伤可致声音嘶哑。喉上神经也来自迷走神经，分为喉内支和喉外支。喉内支分布于喉粘膜，为感觉支；喉外支支配环甲肌，在甲状腺上极的上方与甲状腺上动脉伴行，该支能使声带紧张，损伤后可致饮水呛咳(图1、2)。甲状腺的背侧有上下两对甲状旁腺(图2)，上甲状旁腺位置较固定，下甲状旁腺位置变异较大(图3)，术中应注意切勿伤及。甲状腺区的解剖层次由浅入深为：皮肤、皮下组织和颈阔肌、颈深筋膜浅层、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌、甲状腺假被膜(图3)。2．切口：取胸骨上切迹上方2横指，自一侧胸锁乳突肌内侧缘至对侧做弧形切口(图4)。亦可取适当长度1号线1根，用2把小止血钳夹住两端，于预定切口处压痕，作为切口的标志。3．游离颈前皮瓣：切开皮肤、皮下组织和颈阔肌(图5)。用小止血钳提起切口上部的颈阔肌用手指钝性分离上部皮瓣(图6)。同样方法向下分离皮瓣，使颈前静脉和颈筋膜浅层暴露出来。分离、切断颈前静脉(图7)。4．游离胸锁乳突肌和甲状腺前肌：切开胸锁乳突肌内侧缘的筋膜，用刀柄或手指钝性分离胸锁乳突肌的深面，使其和甲状腺前肌分离(图8、9)。甲状腺前肌的处理有两种方法：一种是自中线切开，暴露甲状腺，适用于甲状腺肿大不明显的手术；另一种是将分离的甲状腺前肌横断，使甲状腺完全暴露，适合于甲状腺肿大较明显的手术。用止血钳提起中线两侧的筋膜和肌肉，自中线切开(图10)，提起边缘，钝性剥离甲状腺前肌(图11)，显露出深面的甲状腺假被膜(图12)，用止血钳提起假被膜，将其切开(图13)，暴露出甲状腺。用甲状腺拉钩将劈开的甲状腺前肌和甲状腺假被膜拉开，于假被膜下用刀柄或手指钝性分离(图14)，使甲状腺和假被膜分离(图15、16)。取2把止血钳于分离的甲状腺前肌上1／3处将其夹住并横断(图17)，用4号线结扎断端出血。对侧甲状腺前肌以同样方法横断(图18、19)，这样可以更好地显露甲状腺。5．处理甲状腺血管：将切断的甲状腺前肌的上部分钝性分离，并用拉钩向上牵开，注意结扎进入肌层的甲状腺上动脉的分支。暴露甲状腺上极，切断甲状腺悬韧带，将甲状腺上极从甲状软骨上分离下来(图18、19)。用直角止血钳小心分离甲状腺上动、静脉，然后紧靠甲状腺夹住，以免伤及喉上神经喉外支(图20)，切断血管，断端用7号线结扎，近端再用4号线贯穿缝扎(图21)。用拉钩将胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌和甲状腺假被膜拉开，用甲状腺钳将甲状腺向内侧拉开，露出甲状腺中静脉，靠近甲状腺，分离、切断并结扎之(图22)。用拉钩拉开下方的肌肉和皮下组织，用甲状腺钳将甲状腺向上提，可以显露出甲状腺下静脉，小心分离，靠近甲状腺切断并结扎(图23、24)，近端用7号线结扎后再用4号线缝扎。另一种处理甲状腺血管的方法是：先游离甲状腺下极，分离、结扎并切断甲状腺下静脉，纵行切开甲状腺峡部(图25)，然后将甲状腺向内翻处理甲状腺中静脉，而后将甲状腺向下拉，将上部肌层向上拉，用止血钳自甲状软骨和甲状腺上极内侧之间分离悬韧带，靠近上极处理上极血管(图26)。在下极处理血管是远离甲状腺处理甲状腺下动脉，以免损伤喉返神经，与上极处理血管相反(上极紧靠甲状腺处理血管)，以免损伤喉上神经。6．甲状腺次全切除：用止血钳将甲状腺向前内提起，同时将外侧的胸锁乳突肌拉开(图27)，于甲状腺的后外侧显露甲状腺下动脉和喉返神经。注意甲状腺背侧的黄色结节样组织，不可盲目切除，以免损伤甲状旁腺。在喉返神经和甲状旁腺的前方确定切除线(图27)。取蚊式钳，于甲状腺背侧预定切除线的部位夹住血管和甲状腺被膜，用止血钳提起甲状腺，于蚊式钳上方，用刀楔形切开外侧甲状腺(图28)，腺组织内遇到血管予以钳夹。于气管前潜行分离峡部，于中线处钳夹，切断峡部(图29、30)。将峡部向外侧翻起，小心分离峡部和气管侧之间的纤维组织(图31)，取蚊式钳于预定切除线处将甲状腺夹住，用刀于钳上楔形切开甲状腺(图32)，直至和外侧刀口会合，将甲状腺大部分切除(图33)。一般甲状腺功能亢进的患者留成人拇指头大小的甲状腺即可，其他疾病可以适当留多些。7．缝合残留的甲状腺：用1号线逐个结扎甲状腺切面上的出血点(图34)，用圆针1号线间断缝合甲状腺残余部分(图35)，注意勿穿入过深，以免缝扎喉返神经。8．对侧甲状腺次全切除：用相同的方法将对侧甲状腺次全切除(图35)。9．缝合颈前各层：取引流条或引流管放入创面处，用4号线间断缝合切断了的甲状腺前肌(图36)。用4号线间断缝合中线处纵行分开的甲状腺前肌(图37)。用1号线间断缝合颈阔肌(图38)和皮肤，包扎切口。【术后处理】1．醒后取半坐位，勿过伸颈部，以免致切口裂开。2．吸氧。3．注意切口渗血情况。4．术后观察声音有无嘶哑，饮水有无呛咳，以确定有无喉返神经、喉上神经损伤。5．术后24～48小时拔除引流条或引流管。6．严密观察甲状腺危象的发生，一旦发生要紧急处理。7．甲亢患者术后可以继续服碘剂1周左右。8．因手术较大，可用抗生素预防感染。图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12图13图14图15图16图17图18图19图20图21图22图23图24