监控医生护士培训会

监控医生护士培训会第1页/共96页

院感监控医生

监控护士座谈会第2页/共96页院感监控医生、

监控护士培训会议医院感染管理科杨惠英第3页/共96页医院感染定义医院感染（Nosocomiallnfection，Hospitallnfection或HospitalacquiredInfection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。第4页/共96页一、下列情况属于医院感染1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。第5页/共96页二、下列情况不属于医院感染1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、

水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。第6页/共96页医务人员职业防护第7页/共96页未执行防护措施的现象第8页/共96页不遵循安全操作的情况第9页/共96页一、推行安全注射

安全注射：指注射不伤及接受者和提供者，并且保障所产生的废物不对社会造成危害。1、减少不必要的注射，如可通过口服药物治疗者，应鼓励其使用口服药。2、提供安全注射装置和容器。第10页/共96页二、采取措施降低手术职业接触的风险适用于外科和所有涉及外科操作的内科、接生和牙科。包括常规医疗操作，也适用于应急救援。职业接触途径：1、锐利的缝合针等利器的使用。2、手术类型及时间，手术操作程序。3、手术操作人员存在潜在伤口或未正确选用个人防护用品。第11页/共96页降低皮肤接触风险的措施:（1）除非必须，在开放伤口或体腔进行操作时尽量由一人完成。（2）采用“免用手”技术。避免手术中经手传递锐器。保证锐器或针具在传递过程中经过“过渡区域”，如弯盘等。（3）不用的利器应清出手术区域，尽量减少“过渡区域”内堆放大量物品。（4）缝合时尽可能使用工具而不是手指来牵引或握持组织。（5）使用器械处置针具和转移手术刀。（6）提醒手术者和助手远离用过的锐器。（7）缝合前移走利器，缝合时使用工具打结。第12页/共96页降低血液与皮肤直接接触风险的措施（1）如怀疑或确认手套被刺破应尽早更换。（2）手术时间延长，超过3小时更换手套。（3）预计血液直接接触可造成“穿透”风险时，（如预测手术中会大出血）应选用防水手术衣。（4）预计腿或脚可能被污染，则应确保用防渗手术衣将腿覆盖，穿高筒防渗鞋。（5）预计存在血液喷溅到面部和眼部时，应配戴面罩或眼罩。（6）手术结束后，在离开手术室前应彻底清洁患者皮肤上的血迹。（7）离开手术间时，应脱下所有防护用品，包括防渗鞋。一次性使用防护用品按医疗废物处置，可重复使用的防护用品应及时清洁、消毒或灭菌。（8）配备洗眼装置，发生暴露时使用。第13页/共96页三、正确处理医疗废物（一）锐器的废弃与存放1、被污染的锐器应尽快收集在密闭、防渗、防刺的容器中。2、存放污染锐器的容器应尽可能放在工作场所醒目处，方便使用，盛装不能过满或溢出。使用时应竖放，定期更换。3、利器盒转运时应盖紧盖子。4、不能重复使用利器盒。√×√√×第14页/共96页5、禁止弯曲被污染的针具、禁止双手回套针帽、禁止用手分离使用过的针具和针管、禁止重复使用一次性医疗用品。××√第15页/共96页6、禁止劳动者直接把手伸入容器中存放和处理被污染的重复性使用的锐器。禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用夹子等器械处理。×√第16页/共96页防护用品选用条件手部可能被污染或手部有破损、处理污染物可能发生污染物喷溅、洒落眼、鼻和口可能身体接触或自身衣物接触污染物可能发生大量污染物接触戴手套戴口罩护目镜或面罩穿工作服隔离衣或防护服以上基础上加戴手术帽、穿工作鞋第17页/共96页职业暴露后的处理流程图

职业暴露部位皮肤刺伤粘膜损伤溅入口腔、眼睛

完整皮肤污染由近心端向远心端挤压伤口，尽量挤出损伤处的血液。再用流动水反复冲洗先用皂液，再用生理盐水或流动水反复冲洗用流动水或生理盐水彻底冲洗，可能洗眼装置皂液和流动水冲洗75%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒0.1%碘伏冲洗一般性处理第18页/共96页职业暴露报告管理流程图

暴露发生后伤口紧急处理报告科室负责人或院感质控人员报告医院感染管理科进行评估、指导预防用药个案登记存档追踪随访第19页/共96页暴露源和暴露者双重评价1、评估被传染的风险，包括：患者的液体类型和职业接触类型。2、对暴露源进行乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体和艾滋病病毒等检测。3、对于暴露者，要评估接触者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的风险。4、不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况。第20页/共96页职业暴露后的预防用药

预防用药应尽量在暴露发生后4小时内实施，最迟不超过24小时，但即使超过24小时也应实施用药。HBV:未接种过的应注射HBIG和乙肝疫苗全套；以前接种过现已知有抗体者无需处理；以前接种过现没有抗体或不足时，应注射HBIG和乙肝疫苗全套；抗体反应未知者先行检测再用药，无法进行按未接种过者用药。第21页/共96页HCV：没有推荐预防用药。（经验用药干扰素+病毒唑）HIV：基本用药为双汰芝（齐多呋定+拉米呋定）强化用药为基本用药程序+蛋白酶抑制剂（佳息患）梅毒：苄星青霉素第22页/共96页职业暴露后随访接触者在随访期间发生任何急症都应再次进行评估追踪检测HBV：最后一剂疫苗接种后1—2个月检测HBsAb；在暴露后即刻、第6个月检测HBsAgHCV：在暴露后即刻、第1个月、第3个月、第6个月检测

HCV--AbHIV：在暴露后的即刻、第4周、第8周、第12周及第6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，及时观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等梅毒：在暴露后即刻、第3周、第6周、第3个月检测梅毒抗体第23页/共96页科室监控小组职责（一）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科院感监控计划，并组织实施。（二）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科院感发病率。发现有院感流行趋势时及时报告感染办，积极调查感染原因，制定控制方案并认真执行。（三）制定本科抗生素使用管理方案，监督本科室抗生素使用情况。第24页/共96页科室监控小组职责（四）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，做好对保洁员、陪护、探视者卫生学的宣传与管理工作。（五）督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度。（六）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。第25页/共96页科室监控医师职责（一）贯彻标准预防，督促本科室医师严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度，落实消毒隔离和标准预防各项措施。（二）督促床位医师填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施降低感染发病率。（三）发现医院感染病例时，督促床位医师及时送检标本做病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记上报工作。第26页/共96页科室监控医师职责（四）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确。（五）组织本科室医师积极参加预防和控制医院感染知识的培训。（六）保持病房整洁，做好病人、陪护、探视人员的管理。第27页/共96页

临床微生物标本采集技术第28页/共96页正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提第29页/共96页基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.棉拭子标本宜用运送培养基7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。8.送检标本应注明来源和检验目的9.混有正常菌群的标本，不可置肉汤培养第30页/共96页如何提高细菌阳性检出率标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本高质量、多种分离培养基培养环境第31页/共96页

痰标本采集第32页/共96页关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;采集标本过程中要有专业的医务人员指导;第33页/共96页痰标本采集-----自然咳痰标本患者清晨起床后，用清水或冷开水反复漱口去除过量的口腔细菌，有假牙者应取下假牙。先轻咳，咳出口腔中的痰液弃去，在用力深咳，从气管咳出呼吸道深部的痰，直接吐入清洁、无菌的容器中。无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流等法取痰；第34页/共96页痰标本采集-----吸痰吸痰：无法咳痰或不合作者、人工气道者，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。经支气管镜直接吸引:注意严格无菌操作第35页/共96页尿标本正确采集---清洁中段尿标本应保证尿液在膀胱内至少停留4h以上。最好留取早晨清洁中段尿标本，方法：患者睡前少饮水，清晨起床后先用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男性应翻上包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排出，弃去，不要停顿，直接将中段尿约1020ml直接排入专用的无菌容器中，立即送检。容器内是无菌的，所以打开容器盖后，应拿在手中，不要随意乱放。记录留取标本的时间，保证在留取标本后1小时内送至检验科。第36页/共96页尿标本正确采集---留置导尿消毒导尿管外部(接头上端近会阴部）,按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液10ml，操作时注意防止混入消毒剂（推荐用三步清毒法：75％乙醇----2%碘酒----75%酒精脱碘待干）.注意不能从收集袋中采集尿液。第37页/共96页

血培养标本

采集与运送第38页/共96页血培养标本采集1.手清洁：无明显污染使用速干乙醇消毒液洗手.2.血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60s.3.静脉穿刺消毒：推荐用三步法

(1).用75％乙醇清毒采集部位(2).用2%碘酒从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上，涂擦穿刺皮肤2遍，待干。（3）75%酒精脱碘：用75%酒精由内向外方向涂抹去碘酒液,待酒精挥发干燥后采血。2009年美国感染性疾病学会推荐的经皮抽血局部皮肤消毒或导管接口用碘酊或酒精或酒精氯已定(>0.5%),不建议使用聚维酮碘.第39页/共96页采血量

成人采血量是10ml-20ml/套婴儿，3－5ml/套第40页/共96页操作注意事项（1）从静脉采血，不建议从动脉采血，（2）用注射器无菌穿刺取血后,勿换针头(如果行第二次穿刺,应换针头)直接注入消毒后的血培养瓶。（3）血抽到培养瓶后,轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检,切勿冷藏！（4）多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。除非无法作静脉穿刺取血，否则不应从留置导管内取血。（5）抽血前应将标签贴于血培养瓶颈上，标签内容包括病人基本信息、采血时间、采血部位。注意不要把标签贴在培养瓶条形码上，否则仪器无法识别。第41页/共96页

血培养次数和采血时间采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行,在患者发热期间越早越好，以发热高峰前1h内或病人寒战和发热开始时采集为宜。在10分钟内于不同部位采集外周血2～3份培养(有助于判断是污染还是感染，提高检出阳性率)注意报阳性时间，阳性瓶数.。在采取血培养后的2-5天内，不需要再重复采取血培养，因为进行治疗后的2-5天血液中的感染细菌不会马上消失。第42页/共96页对可疑中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI)保留导管外周静脉血1份，中心静脉导管血1份,不用弃去导管起始部分的血液.拔除导管:2个外周静脉血、导管尖端5cm.

(在进行中心静脉导管血和周围静脉血培养时应记录报阳时间)第43页/共96页导管尖段标本的采集血管内导管尖段标本的采集、送检程序①用75%酒精清洁导管周围皮肤；②无菌操作移动导管，剪取尖端末端5cm，直接置入无菌试管内或直接置入血平板内；③立即送检（不超过15min），防止干燥。

如因怀疑CRBSI移除皮下埋置式静脉输液港,将该输液港内容物及导管尖端做定量培养。第44页/共96页如何正确运送标本运送培养基温度应适当原则：保持细菌活力血培养、脑脊液标本：应及时送检，不能及时送检的标本应置温箱或室温中，切不能放入冰箱中保存(除病毒、霉菌、分支杆菌培养样本置4℃)痰、尿等标本：如不能及时送检可置冰箱，以抑制杂菌生长，但时间不应超过6h。第45页/共96页各类标本储存的环境

标本采取后应该立即送检,如不能立即送检,储存的环境的要求储存环境标本来源4℃冰箱---痰、尿液、粪便、活检组织、气管冲洗物、导尿管、心包积液、脓和伤口分泌物等室温（25℃）---血液培养、脑脊液、泌尿生殖道、眼、耳、鼻、喉、血管导管尖、体液、厌氧菌培养标本第46页/共96页2023/4/20Dr.HUBijie47

手术切口、烧伤创面与脓液第47页/共96页2023/4/20Dr.HUBijie48皮肤组织标本

（损伤、脓肿、烧伤、渗出液）标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体。对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群。除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。开放脓肿处理同开放伤口。烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤口表面定量培养不一定有意义。代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是脓液。第48页/共96页49方法未破裂脓肿：不能用拭子。消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出。然后切开脓肿、引流，取部分脓肿壁送检。送检时，标本都置于厌氧培养基中。开放病灶和脓肿：用无菌盐水擦去表面渗出物，用拭子深入溃疡基底部或边缘部，采集两个拭子，分别做培养和革兰染色，也可对渗出物做需氧培养。开放病灶不能做厌氧培养。烧伤伤口：清创，出现渗出液后以拭子用力采集，仅作需氧培养。也可送检活检组织标本。脓疱或水疱：酒精消毒使之干燥，对于患儿用23号针头挑破脓疱，拭子采集脓疱液和基底部标本。第49页/共96页

大便标本第50页/共96页粪便标本采集自然排便后，取有脓血、粘液、组织碎片部分粪便1～3g。液体粪便则取絮状物，一般取1～3ml，直接装入粪便容器或保存液或运送培养基中送检。直肠拭子法将肛门周围洗净，然后用一根浸过无菌生理盐水的棉拭子，插入肛门约５mm-2cm处，轻轻旋转，使之与直肠黏膜表面接触，然后取出置于无菌试管中立刻送至微生物室．本法只适用于排便困难患者或婴幼儿，不推荐使用拭子做常规性病原菌培养。第51页/共96页第52页/共96页三级医院创建微生物送检要求第53页/共96页三级医院创建抗生素合理应用要求1、制定本科室抗菌药物合理使用职责、制度和措施，进行知识培训并记录。2、根据医务科每季度反馈的细菌耐药监测，预警制度及干预进行整改并记录。3、抽考1-2名医师（重点部门）回答前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。4、抽考1名医师回答抗菌药物分级使用原则，科室抗菌药物分级使用落实情况。第54页/共96页5、根据抗菌药物专家督导组反馈存在问题、缺陷及改进建议进行整改评价效果。6、临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率（≥30%）自查、整改及效果评价。7、随机抽查手术病历的围手术期抗菌药物预防性使用和Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用按管理规定落实。8、抽考2名外科医师对清洁切口手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）Ⅰ类手术（手术时间≤2小时），预防性抗菌药物使用率≤30%。三级医院创建抗生素合理应用要求第55页/共96页科室监控护师职责（一）贯彻标准预防，督促本科室护理人员严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度，落实消毒隔离和标准预防各项措施。（二）协助和督促医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本做病原学检查。（三）负责监督本科室护士根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，及时向经治医师报告。第56页/共96页科室监控护师职责（四）对需要进行隔离的病人，督促医务人员做好消毒隔离措施，在标准预防的基础上，根据不同的传播途径进行正确的额外预防。（五）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测。对监测不符合要求的项目积极查找原因，重新监测直到合格。（六）组织本科室护理人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。负责本科室医院感染知识的宣传工作。（七）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。第57页/共96页环境卫生学监测方法第58页/共96页目录1、医疗机构环境分类标准2、手卫生效果监测方法3、物体表面消毒效果监测4、空气消毒效果监测5、使用中消毒液染菌量测定6、器械和物品清洗效果监测7、紫外线消毒效果监测8、清洁用品消毒效果监测9.压力蒸汽灭菌效果监测10.清洁消毒与灭菌效果监测流程11.清洁、消毒与灭菌效果监测项目和频次表第59页/共96页一、医疗机构环境分类标准：Ⅰ类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。Ⅱ类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。Ⅲ类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。IV类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区。第60页/共96页二、手卫生效果监测方法1、采样时间采取手卫生后，在接触病人或从事医疗活动前采样。2、采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2。涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。3、检测方法将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已融化的45℃-48℃

的营养琼脂15mL～18mL，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数第61页/共96页二、手卫生效果监测方法4、结果计算细菌菌落总数（cfu/cm2)=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积（cm2)5、结果判定（1）卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm2。（2）外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu/cm2。第62页/共96页三、物体表面消毒效果监测1、采样时间在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。2、采样面积被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。3、采样方法用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次（涂抹时应确保每个地方都涂到，不留空白），并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2,取全部表面；被采表面≥100cm2,取100cm2，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10mL采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体采样。若采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。第63页/共96页三、物体表面消毒效果监测4、检测方法把采样管充分振荡后，取不同稀释倍数的洗脱液1.0mL接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20mL，36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数，怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物检测。5、结果计算注：小型物体表面的结果计算，用CFU/件表示。6、结果判定（1）I、Ⅱ类环境物体表面细菌菌落数≤5cfu/cm2。（2）Ⅲ、Ⅳ类环境物体表面细菌菌落数≤10cfu/cm2。第64页/共96页四、空气消毒效果监测1、采样时间Ⅰ类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样。检测方法（平板暴露法）(1)布点：室内面积≤30㎡，设内、中、外对角线3点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30㎡，设4角及中央5点，4角的布点部位应距墙壁1m处。(2)采样：将普通营养琼脂平皿(直径为9cm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后,盖上平皿盖及时送检。（3）培养：将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数，怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物检测。3、结果计算平板暴露法按平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿·暴露时间）。第65页/共96页第66页/共96页四、空气消毒效果监测

结果判定洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333．非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。注意事项采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。第67页/共96页五、使用中消毒液染菌量测定1、采样方法用无菌注射器按无菌操作方法抽取1.0mL被检消毒液送检。2、中和剂的选择醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和，含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.1%硫代硫酸钠中和剂，洗必泰、季铵盐类消毒剂用含0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂，醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸中和剂，含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3%；也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。3、检测方法取9ml中和剂加入送检消毒液中混匀，用无菌吸管吸取1.0mL混合液接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20mL，36℃±1℃恒温箱培养72h，计数菌落数；必要时分离致病性微生物。第68页/共96页五、使用中消毒液染菌量测定4、结果计算消毒液染菌量（CFU/mL）=平均每皿菌落数×10×稀释倍数5、结果判断使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10CFU/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/ml

不得检出致病性微生物。6、注意事项采样后4h内检测。第69页/共96页六、器械和物品清洗的效果监测1、日常监测

在检查包装时进行，应目测和（或）借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查

每月应随机至少抽查3个待灭菌包内全部物品的清洗效果，检查的方法与内容同日常监测，并记录监测结果。第70页/共96页七、紫外线消毒的效果监测紫外线灯辐照度值的测定1、紫外线强度照射指示卡监测法开启紫外线灯5min后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。2、结果判定普通30W直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应≥90μW/cm2；使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2为合格。3、注意事项指示卡应在获得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。第71页/共96页八、清洁用品的消毒效果监测1、采样时间：消毒后、使用前进行采样。2、采样方法：布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取1cm×3cm，直接投入5ml含相应中和剂的无菌生理盐水中，及时送检。3、检测方法：将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，取采样液检测致病菌。4、结果判定：未检出致病菌为消毒合格。第72页/共96页院感质量自查（护理）第73页/共96页1、制度落实情况第74页/共96页感染监测检查内容第75页/共96页抗生素使用检查第76页/共96页保洁卫生检查第77页/共96页科室用物检查第78页/共96页手卫生和职业防护检查第79页/共96页治疗室检查第80页/共96页消毒隔离检查第81页/共96页医疗废物管理检查第82页/共96页院感质量自查（医疗）第83页/共96页科室制度落实情况第84页/共96页医院感染监测情况第85页/共96页抗生素使用检查第86页/共96页职业防护检查第87页/共96页临床科室院感控制质量存在主要问题1、手卫生依从性差，尤其是临床医生早查房2、感染病例报告不及时，存在漏报现象。部分科室新进医生对院内感染诊断标准不明确，把入院就是感染的病例填写院感报告卡报告给感染管理科。住院病人的院感调查表不能及时填写。3、医疗废物分类不明确，部分医护人员概念模糊，科室交接时没有护士与医疗废物收集人员进行现场交接，接收人提前签字，临床科室没有起到监督作用，医疗废物交接本临床科室登记不全，且登记数量与科室实际产出不相符。4、职业防护意识差，发生职业暴露时不能够及时报告给感染管理科。第88页/共96页临床科室院感控制质量存在主要问题5、空气消毒机存在累计时间错误，移动式空气消毒机存在增加虚拟消耗时间，消毒登记本记录不符合科室实际情况。6、医务人员院感知识掌握不好。7、医院感染管理台账不能够及时有效完成。8、部分科室保洁员收集生活垃圾时，使用了黄色医疗废物专用袋盛放，不符合要求。9、消毒液用后没有及时加盖，特别是含有酒精的，酒精挥发就会降低消毒效果。10、部分科室存在一次性医疗用品过期现象11、手卫生依从性计算有误

手卫生抽样演示.doc第89页/共96页一、PDCA循环PD