皮肤软组织外科疾病杨连粤外科学年制配套

皮肤软组织外科疾病杨连粤外科学年制配套第1页/共50页第15章

皮肤、软组织外科疾病

SurgaicalDiseasesofSkinandSoftTissue

第2页/共50页本章重点内容

第3节浅表软组织肿块皮肤乳头状瘤、皮肤癌、痣与黑色素瘤、脂肪瘤、纤维瘤与瘤样纤维病变、神经纤维瘤、血管瘤、囊性肿瘤与囊肿第1节浅表软组织损伤扭伤和挫伤、刺伤和异物存留、浅部切割伤、咬螫伤第2节浅表软组织感染疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎、脓肿、手部急性化脓性感染、慢性溃疡、瘘管与窦道附：丹毒第3页/共50页

第1节

浅表软组织损伤

第4页/共50页软组织扭、挫伤扭伤（twistedwound）和挫伤(contusedwound)外力作用于关节，使其发生过度扭转，引起关节囊、韧带、肌腱损伤，甚至断裂

临床表现：局部肿胀、疼痛、淤血，压痛肌纤维撕裂、深部血肿、神经血管损伤及活动障碍治疗：

伤后24h内局部不宜使用活血化淤类药物24h后可作热敷和理疗四肢关节扭伤需固定伤肢关节2周修复重要肌腱、神经、血管第5页/共50页软组织刺伤与异物存留

软组织刺伤(puncturewound)

由锐器刺入所致的人体损伤。常见有针、玻璃、刀、剪、钉子、铁丝和木刺等

临床表现：伤口小而深,可有胸膜、腹膜或骨质的损伤出血多不严重，伤道内有血肿形成

治疗：探查伤口的方向和深度小伤口出血，予直接压迫止血,消毒包扎浅伤口，清创后可全层缝合伤口小而深者，应仔细探查伤口，清除异物、组织碎块，修复血管术后应用抗生素和破伤风抗毒素第6页/共50页异物(foreignbody)指从外界进入人体的固体物质。分为不透光性异物,如铁屑、弹片及断针等金属;和透过性异物如木片、玻璃碎片、纱布等

临床表现：无明显表现；可有伤口出血、疼痛或经久不愈的感染，可扪及异物治疗：

异物力争在清创术时取尽，有困难者可在X线定位下取出伤口已愈合的异物，如异物威胁病人生命安全，或有剧痛、化脓性感染或影响功能者，需设法将其取出身体深部的异物，如已被包裹,长期存留体内并无症状者，不作处理软组织刺伤与异物存留

第7页/共50页软组织切割伤

软组织切割伤(incisedwound)锐器作用于人体所致的软组织损伤。常见的锐器有刀刃、玻璃片、竹片等。切口整齐,易伤及神经、血管和肌腱

临床表现：伤口疼痛,出血较多伤及大血管时有面色苍白、脉搏细弱等休克症状四肢伴有重要神经损伤,则出现相应的运动、感觉功能丧失肌腱断裂时,有相应运动障碍伤及尿道,可有排尿异常治疗：现场急救时首先压迫包扎，一般的损伤，给予清创缝合有重要组织损伤时，则应做相应处理；术后两周逐渐练习活动应用抗生素及破伤风抗毒素预防感染。第8页/共50页1.人、兽咬伤表浅伤口用3%碘酊，75%酒精进行消毒后包扎即可深伤口应清创，再依次用0.1%新洁尔灭、3%过氧化氢冲冼兽咬伤者需注射狂犬疫苗2.蛇咬伤蛇毒经毒牙排入人体。蛇毒是多肽的复杂混合物，有的毒性很强，它们有特定化学和生理受体部位神经毒作用于延髓和脊神经节细胞，引起呼吸麻痹和肌瘫痪血液毒有强烈溶组织、溶血、抗凝作用，致组织坏死、感染混合毒兼有上述两种作用，局部和全身症状均严重咬螫伤

第9页/共50页蛇咬伤治疗:局部治疗近伤端5～10cm处阻断静脉血和淋巴回流待急救处理结束或服蛇药半小时后去除绑扎将伤肢浸于冷水中(4～7℃)3～4小时,减缓毒素吸收并降低酶活性用1∶5000高锰酸钾液、3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口以牙痕为中心切开伤口，挤或吸出毒液以胰蛋白酶2000U+0.5%普鲁卡因10ml浸润注射,以破坏蛇毒全身治疗服用蛇药，选用南通蛇药片、广州蛇药注射单价或多价抗蛇毒血清注射破伤风抗毒血清和广谱抗生素，防治感染维持水电解质、酸碱平衡，必要时输注血浆吸氧，必要时行气管切开，或用呼吸机辅助呼吸咬螫伤

第10页/共50页3.蜂螫伤

群蜂螫伤者可于半小时内出现过敏症状,表现为头晕、发热、恶心呕吐、胸闷、四肢麻木等症状；严重者出现过敏性休克局部处理

用小针挑拨或胶布粘贴，取出蜂刺蜜蜂毒为酸性，用弱碱溶液（如3%氨水、5%碳酸氢钠液等）湿敷黄蜂毒为碱性，可用醋酸、0.1%稀盐酸中和全身治疗

有全身反应者予以补液，用肾上腺皮质激素和抗组胺药物有低血压者，皮下注射1∶1000肾上腺素0.5ml有血红蛋白尿者，碱化尿液并增大输液量，及20%甘露醇利尿如已发生少尿或无尿则按急性肾衰竭处理4.蜈蚣咬伤临床表现及治疗同成群蜜蜂螫伤咬螫伤

第11页/共50页4.蝎螫伤(scorpionstings)是人体被蝎尾针刺入所致的损伤

病理蝎毒液为酸性，含溶血毒素和神经毒素，对人的损害似毒蛇咬伤临床表现

伤处剧痛，经数日后逐渐消退重者可有寒战、高热、呕吐，舌和肌肉强直、昏睡、肺出血、肺水肿、胰腺炎、末梢神经麻痹、抽搐严重者因呼吸中枢麻痹、循环衰竭死亡,儿童反应更剧烈处理

局部冷敷降温，使血管收缩用氨水或高锰酸钾稀释液冲洗，挑出毒钩，挤出毒液若为四肢被螫，需立即于近端上止血带，每30分钟放松1次局部用氯乙烷喷雾及蛇药外敷，伤口周围行局部封闭严重者需补液、抗过敏治疗，肌注抗蝎毒血清，口服蛇药5.毒蜘蛛咬伤(spiderbites)

于林区多见。一般蜘蛛多不伤人，毒蜘蛛伤人可致过敏、死亡

临床表现与治疗同蝎螫伤。肌痉挛严重者，可注射新斯的明或箭毒咬螫伤

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第2节

浅表软组织感染

第13页/共50页疖

疖(furuncle)又称疔:是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌局部出现红、肿、痛的小硬结面部“危险三角区”的疖肿，如被挤压，易引起化脓性海绵状静脉窦炎以局部治疗为主，早期热敷，微波等物理疗法，可外涂碘酊、鱼石脂软膏或金黄散全身症状明显，面部疖或并发急性淋巴管炎和淋巴结炎者，应静脉给予抗生素出现脓头时，可在其顶部点涂石碳酸有波动时，应及时切开排脓对未成熟的疖，勿挤压，以免引起感染扩散

第14页/共50页痈痈（carbuncle）：是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，致病菌为金黄色葡萄球菌多见于中、老年人。早期皮肤硬肿，随后扩散，浸润性水肿，淋巴结肿大，局部疼痛痈破溃后，溃口呈蜂窝状，像“火山口”，含脓液治疗选用磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素早期可用50%硫酸镁或75%酒精湿敷，也可选用

0.5%络合碘湿敷，或蒲公英捣烂外敷手术时机以痈区中央有皮下坏死，软化时为宜广泛切开引流，清除坏死组织，保留切口周围皮片。一般用“+”字或“++”字型切口第15页/共50页痈

痈的切口排脓：第16页/共50页急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎（acutephlegmon）：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染，致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧性细菌等临床表现局部肿、痛，迅速向四周扩大，病变区与正常皮肤无明显分界病变中央部分常因缺血发生坏死全身症状明显，有高热寒战、头痛、乏力、白细胞计数增加颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息治疗局部热敷、中药外敷或理疗,也可用紫外线或超短波治疗上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流口底及颌下蜂窝织炎，应及早切开减压，以防喉头水肿及窒息伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷第17页/共50页急性蜂窝织炎

第18页/共50页急性蜂窝织炎

新生儿蜂窝织炎（新生儿皮下坏疽）第19页/共50页浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎

致病菌从损伤皮肤或黏膜侵入，或疖、足癣等其他感染性病灶侵入，经淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎(acutelymphangitis)。致病菌常为金葡菌和链球菌。淋巴管炎常累及所属淋巴结，致急性淋巴结炎（acutelymphadenitis）

浅层淋巴管受累，出现一条或多条“红线”，硬而压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。都可产生畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和轻压痛，能自愈。较重者,通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生治疗处理原发病灶。抗菌药物的应用、休息和抬高患肢形成脓肿时，应作切开引流第20页/共50页丹毒

丹毒(erysipelas)是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。致病菌为β-溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。起病急，有头痛、畏寒、发热局部表现为片状红疹，颜色鲜红，略隆起手指轻压可使红色消退，松压后很快恢复红肿区可发生水泡，有烧灼样痛附近淋巴结肿大、疼痛足癣或血丝虫感染可引起下肢象皮肿治疗卧床抬高患处。用50%硫酸镁或3%碘酊涂擦应用磺胺药或青霉素，症状消失后仍继续用3～5日防复发复发性丹毒，可用小剂量X线照射第21页/共50页蜂窝织炎与丹毒的区别第22页/共50页脓肿急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整脓壁时，称为脓肿(abscess)。致病菌多为金葡菌

浅表脓肿局部有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，剧痛，有波动感深部脓肿局部红肿多不明显，无波动感，但局部疼痛和压痛，并可出现凹陷性水肿用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊结核杆菌引起的脓肿，特点是：病程长，发展慢，局部无红、痛、热等表现，故称为寒性脓肿。继发于骨关节结核、脊柱结核治疗脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同。如脓肿已有波动且穿刺抽得脓液，即作切开引流术第23页/共50页脓肿第24页/共50页手部感染是指手部皮下、指甲下、指头、腱鞘及手掌筋膜间隙等部位发生的急性化脓性感染，常由擦伤、刺伤和切伤等引起

手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：手的掌面皮肤皮层厚，角化明显。皮下脓肿穿入内层内，可形成哑铃状脓肿手的掌面皮下有很致密的纤维组织束，感染化脓后向深部组织蔓延引起腱鞘炎或骨髓炎掌面组织较致密，手背部皮下组织较松驰，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染手指组织结构致密，感染后张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后可能蔓延全手，累及前臂手部急性化脓性感染第25页/共50页

甲沟炎指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟炎(paronychia)。致病菌多为金葡菌指甲一侧发生红、肿、痛，可自行消退，可迅速化脓脓液蔓延到对侧，形成半环形脓肿向甲下蔓延，形成指甲下脓肿可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎治疗早期热敷、理疗、敷鱼石脂或三黄散等应用磺胺药或抗生素已有脓液时，作纵形切开引流。在甲沟两侧作纵行切口，置乳胶片引流如甲床下已积脓，应拔甲手部急性化脓性感染第26页/共50页

脓性指头炎（felon）是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金葡菌病理感染时，脓液不易扩散，形成很高压力的脓腔，不仅剧痛，还可引起骨髓炎临床表现早期指尖有针刺样疼痛。随后肿胀出现剧痛当指动脉被压，转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重多伴有发热、全身不适、白细胞计数增加等晚期组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈治疗无肿胀时，可用热盐水浸泡多次，每次约20分钟；亦可用药外敷，酌情应用磺胺药或抗生素。一旦出现跳痛，指头的张力增高时，即应切开减压、引流手术在患指侧面作纵形切口，但切口不可超过中末节交界处切断纤维间隔，剪去脂肪组织较大脓肿可作对侧切口贯穿引流，内置乳胶片作引流有死骨片应将其取出手部急性化脓性感染第27页/共50页

脓性指头炎的手术处理手部急性化脓性感染第28页/共50页

急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎典型的腱鞘炎体征：1．患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张2．患指所有关节轻度弯曲，使腱鞘处于松驰位置，以减轻疼痛3．任何微小的被动伸指运动，均能引起剧痛4．整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，无波动尺侧滑液囊感染：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，伸直则剧痛桡侧滑液囊感染：拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直治疗早期治疗与脓性指头炎相同，应早期切开减压手部急性化脓性感染第29页/共50页

手掌深部间隙感染掌中间隙感染

手掌心的正常凹陷消失，隆起、皮肤紧张、发白，压痛明显中指、无名指和小指处于半屈曲位，被动伸指可引起剧痛手背部水肿严重鱼际间隙感染

大鱼际和拇指蹼明显肿胀，并有压痛拇指外展略屈，示指半屈活动受限，特别是拇指不能对掌治疗：应及早切开引流

手部急性化脓性感染第30页/共50页皮肤或黏膜由于创伤、腐蚀、感染、局部血液循环障碍、癌肿等各种原因引起的组织缺损，浅表者称为溃疡。临床分急性溃疡(acuteulcer)和慢性溃疡(chroniculcer)

肿瘤性溃疡多为恶性肿瘤所引起，溃疡边缘较硬，菜花状，分泌物为血性，有恶臭，常伴区域淋巴结转移

血液循环障碍性溃疡多见于血栓闭塞性脉管炎和严重下肢静脉曲张的肢体，因血循环障碍导致组织缺血缺氧而发生结核性溃疡常见于儿童和青年人的浅表淋巴结结核破溃后，或为皮肤结核。溃疡可有稀薄的渗出物褥疮多见于长期卧床的病人，常因全身衰竭和局部组织受压而造成慢性溃疡

第31页/共50页慢性溃疡

第32页/共50页瘘管（fistulacannulas）

是由脐瘘、耳前瘘等先天原因，以及后天疾病如肛门直肠周围脓肿继发的肛管直肠瘘、手术后的肠瘘、膀胱瘘等，形成一端通向体表、另一端与脏器相连的管道小的瘘管可用刮匙搔刮或硝酸银烧灼，充分引流以及清除坏死组织与内脏相通的较深大的瘘管，需手术切除全部瘘管窦道(sinustract)

是指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表或体内。常有一肉芽创面，且合并慢性感染表浅者用可弯曲的探针了解其深度、方向和有无异物对深而曲的窦道可用碘油造影帮助确定治疗以清除致病因素为主。如异物存留形成的窦道须取出异物

瘘管与窦道第33页/共50页

第3节

浅表软组织肿块

第34页/共50页1.乳头状疣

非真性肿瘤，多由病毒所致表面呈乳头状向外突出，见多根细柱状突2.老年性色素疣(senilepigmentalwart)多见于头额部近发际、暴露部位或躯干等处有恶变为基底细胞癌可能

皮肤乳头状瘤皮肤乳头状瘤(cutaneouspapillomatosis)：由于原因不明的鳞状上皮增生，在皮肤表面形成乳头状突起第35页/共50页皮肤癌(dermoidcancer)是皮肤最常见的恶性肿瘤，主要有两种类型1.皮肤基底细胞癌(basalcellcarcinoma)

来源于皮肤或附件基底细胞多见于老年人以局部形成溃疡为主要表现，呈浸润性生长发展缓慢，很少有血道或淋巴道转移可伴色素增多，呈黑色，又称色素性基底细胞癌易误诊为恶性黑色素瘤2.鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)

主要表现为具有感染征象的局部肿物，多见于成年男性常发生于头颈、阴茎及四肢常暴露的部位早期即可形成溃疡，经久不愈皮肤癌第36页/共50页治疗方法以手术为主切除时至少包括肿瘤周围2cm以上的正常组织，需切除足够的深度有区域淋巴结转移时，同时行区域淋巴结清扫其对放疗亦敏感，但不易根治伴下肢骨髓浸润严重者，常需截肢皮肤癌第37页/共50页黑痣(melanoticnevus)

又称色素痣，是由含有色素的痣细胞所构成的最常见的皮肤良性色素斑块。可分为:1.皮内痣（intradermalnevus）

最为常见，呈局限性颗粒，或呈片状，表面光滑痣细胞位于真皮层中，表皮与真皮交界处常有毛发生长（称毛痣），很少恶变

2.交界痣(junctionalnevus)

表面平坦，或稍高出表面，色素较深一般无毛发生长多位于手掌、足底和外生殖器等部位3.混合痣(compoundnevus)

皮内痣与交界痣同时存在当黑痣色素加深、增大，或有疼痛时，可能为恶变

黑痣第38页/共50页黑色素瘤(melanoma)

为源于黑色素细胞或其母细胞的高度恶性肿瘤。多由色素痣恶变而来色素多少常与恶性程度无关黑色素瘤发展迅速妊娠时发展更快确定诊断须进一步做组织学检查最好的治疗是外科手术切除，包括扩大范围切除及区域淋巴清扫切忌行切取活检，否则，可迅即出现卫星结节及转移对较晚期或估计切除难达根治者，可免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再进行手术治疗。黑色素瘤

第39页/共50页脂肪瘤（lipoma）为最常见的体表良性肿瘤来源于脂肪组织，由成熟的脂肪细胞聚积而成好发于四肢、驱干多发者瘤体常较小，直径约1～2cm，多呈对称性有家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤）深部脂肪瘤可能恶变，宜及时切除，体表较大者亦需手术切除脂肪瘤第40页/共50页1.黄色纤维瘤(xanthfibroma)

位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端肿块质硬，边界不清，浸润生长，易误为恶性直径一般在1cm以内，如增大应疑有纤维肉瘤变手术切除为主要治疗方法2.隆突性皮纤维肉瘤(dermatofibrosarcomaprotuberans)

位于真皮层，突出体表，多见于躯干低度恶性，具假包膜，切除后局部极易复发多次复发可使恶性率增高，并可出现血道转移对该类肿瘤应予及时手术，且要求切除瘤体周围皮肤及深部筋膜3.带状纤维瘤(bandlikefibroma)

位于腹壁，为外伤后或产后修复性纤维瘤，常夹有横纹肌纤维应手术切除纤维瘤及瘤样纤维病变第41页/共50页神经纤维瘤：可发生于神经末梢或沿神经干的任何部位。单发或多发，体积可以巨大。手术切除是唯一可能根治的方法。包括：1.神经鞘瘤(neurinoma)

中央型：源于神经干中央，故其包膜为神经纤维肿瘤呈梭型。手术切除时易切断神经，故应沿神经纵行方向切开包膜边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行易手术摘除，较少损伤神经干。2.神经纤维瘤(neurofibroma)

其内可有脂肪、毛细血管等组织可伴有智力低下，或头痛、头晕可有家族聚集倾向，称神经纤维瘤病

神经纤维瘤第42页/共50页1.毛细血管瘤(capillaryhemangioma)

多见于婴儿，大多数是女性早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并隆起早期瘤体较小时容易治疗，施行手术切除或以激光、液氮冷冻治疗，效果均良好瘤体增大时，仍可用手术或冷冻治疗，但留有瘢痕亦可用32磷敷贴或X线照射，使瘤体萎缩

生长范围较广的毛细血管瘤，可试用泼尼松治疗可能限制其扩展。血管瘤第43页/共50页2.海绵状血管瘤(angiocavernoma)

一般由小静脉和脂肪组织构成发展过程稳定而缓慢多在皮下组织，也可在肌肉，少数可在骨或内