眩晕诊断的学习材料

眩晕诊断的学习材料第1页/共31页眩晕：一个让医生也头晕的症状第2页/共31页眩晕：一个很重要的临床症状所有就诊患者最常见症状的前三之一神经内科就诊患者最常见症状的第二名眩晕占老年患者的81%-91%眩晕有时是其它危险疾病的早期临床症状第3页/共31页现状诊断：颈椎病？诊断：脑动脉供血不足？第4页/共31页现状国外：病人头晕医生也头晕国内：1、大量被诊断为颈椎病或脑动脉供血不足。2、教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV）3、过度使用抑制前庭的药物治疗，缺乏促进前庭代偿的药物治疗、手法复位治疗以及前庭康复的锻炼。第5页/共31页如何化繁为简，减少误诊第6页/共31页第一步:判断是否眩晕头晕的四种类型1、眩晕：特异性症状，感觉环境在旋转，各方向均有，头活动后加重。或自身的振动幻觉。2、头昏：昏昏沉沉，头重脚轻。往往提示内科其它疾病或精神源性疾病。3、平衡不稳感：前庭功能障碍后期，深感觉障碍（脊髓后索），小脑疾病等。4、晕厥前状态：一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。心源性休克、低血糖、恶性心律失常。第7页/共31页第二步：眩晕是中枢性还是周围性第8页/共31页问诊单次发作：前庭神经元炎、突发性耳聋、后循环缺血反复发作：美尼尔氏病（MD）、前庭性偏头痛（VM）、迟发性膜迷路积水（DEH）第9页/共31页问诊单次持续性存在：前庭神经原炎、突发性耳聋、后循环缺血单次反复发作：前庭阵发症（VP）、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）第10页/共31页问诊诱发因素体位改变有关：BPPV、VM、前庭神经元炎恢复期压力变化有关：上半规管骨裂第11页/共31页问诊伴耳鸣、听力下降：MD、VM、VP、DEH、突发性耳聋不伴耳鸣、听力下降：后循环缺血、前庭神经元炎、BPPV第12页/共31页问诊持续的时间秒：BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、VM分钟：VM、TIA数十分钟-数小时：MD、VM数天-数周：VN、突聋、后循环出血/梗死、MS、VM持续性：头昏（精神源性或其他内科系统性疾病）第13页/共31页第三步：体检及辅助检查体检：常规神经系统体检（特别是共济方面检查）加上甩头试验、眼震观察、眼偏斜试验。严重头晕、持续性头晕、不典型患者及时查头颅CT或MRI。第14页/共31页第四步：排除恶性疾病当伴随以下症状或体征时，需警惕头晕伴随恶性疾病单纯眩晕起病（秒）+持续性急性眩晕+甩头试验阴性或凝视诱发眼震急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）急性眩晕+任何中枢阳性体征急性眩晕+耳聋（无典型MD表现）单侧进行性听力下降第15页/共31页第五步：试探性治疗排除中枢性眩晕后怀疑BPPV：手法复位怀疑MV：西比灵、阿米替林怀疑突发性耳聋、前庭神经元炎：营养神经、激素治疗。第16页/共31页良性发作性位置性眩晕（BPPV）（2007年）是指头部迅速运动至某一个或多个特定头位时，出现短暂的阵发性眩晕及眼震。外周性眩晕最常见的疾病。（2017年）BPPV是一种相对于重力方向改变所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼震为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。分水平半规管、上半规管、后半规管三种。后半规管最常见。手法复位治疗有特效。第17页/共31页概述良性阵发性位置性眩晕是眩晕中极为常见的疾病，约占所有眩晕症的20%，老年患者眩晕的50%。大部分BPPV发生于后半规管，但近年对来水平半规管BPPV的重视程度也在增加。上半规管BPPV极为少见。水平半规管BPPV约占所有BPPV的5%-36%。第18页/共31页发病原因大部分为原发性，无明显病因，少数为继发性，常继发于迷路炎，前庭神经炎，头部外伤，偏头痛，美尼尔氏病，突发性耳聋等。第19页/共31页特征性试验DH试验：患者正坐于检查床上，目视前方。使患者向一侧转头45°，保持此头位不变。同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°。保持此位置，观察眼震和眩晕情况，眼震消失后坐起，然后向另一侧按此法检查。Rolltest：按以下滚转顺序完成试验，仰卧位→快速向一侧转头90°（第1头位）→仰卧位→快速向对侧转头90°（第2头位）→仰卧位。休息2分钟后，再以相反的转头次序重复上述试验。必要时采取头体同轴的左/右侧卧位代替左/右转头位。第20页/共31页后半规管复位方法第21页/共31页水平半规管复位方法第一步：观察眼震第二步：判断耳石的位置水平向地性眼震：眼震弱侧为健侧水平背地性眼震：眼震强侧为健侧第三步：复位第22页/共31页水平半规管复位方法第23页/共31页残余头晕的处理：Brandt-Daroff习服训练第24页/共31页MiraE,etal.EurArchOtorhinolaryngol.2003Feb;260(2)73-7.一项随机、双盲、多中心的平行研究，患者随机服用倍他司汀16mgbid3个月、或安慰剂。研究旨在比较倍他司汀的有效性和安全性。研究结果示：倍他司汀显著改善减少需要发作次数、显著改善耳鸣、耳闷/耳胀。倍他司汀显著改善头晕/眩晕、耳鸣、耳闷/耳胀vs.安慰剂组p<0.05vs.安慰剂组p<0.01第25页/共31页

倍他司汀：加速猫的前庭代偿过程–实验过程

•11只猫，分3组（均行左侧外周前庭器官切除术）

–倍他司汀组一：4只猫，口服倍他司汀，每天50mg/kg

–倍他司汀组二：4只猫，口服倍他司汀，每天100mg/kg

–不治疗组：不予药物治疗

结果：倍他司汀组二能在更短的时间促进猫的前庭代偿。

BrahimTighiletetc.JournalofVestibularResearch,1995

第26页/共31页•双盲、随机、安慰剂对照研究；

•研究对象：单侧前庭神经切除术的梅尼埃病患者；

•试验组：倍他司汀24mgbid；

•结果：倍他司汀可以缩短一个月或者更长的代偿时间。

RedonC,etal.JClinPharmacol.2011Apr;51(4):538-548.第27页/共31页病例分享患者，男，46岁。因“反复头晕10天”来门诊就诊。在当地医院诊断“眩晕综合征”，予以“654-2针”等治疗后未见明显好转。体位改变时头晕明显，每次头晕持续15-20秒。体检：双耳听力粗测无听力下降，OTR阴性，双眼无自发性眼震，甩头试验阴性，共济检查正常，DH试验左侧阳性。治疗：耳石复位治疗+敏使朗12mgpotid。眩晕症状马上消失，头晕症状2周左右完全缓解。第28页/共31页病例分享患者，女，49岁，因“外伤后反复头晕5月余”来门诊就诊。在当地医院诊断“外伤后综合征”，予以“天麻素针、眩晕停片”等治疗后未见好转。体位改变时明显，每次头晕发作持续40-50秒。体检：双耳听力粗测无听力下降，OTR阴性，双眼无自发性眼震，甩头试验阴性，共济检查正常，双侧DH试验阳性，双侧rolltest可见水平向