直肠癌术后局部复发的治疗

直肠癌术后局部复发的治疗第1页/共29页直肠癌切除术后局部复发(LocalrecurrenceLR)又称局部复发性直肠癌(localrecurrentrectalcancerLRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。

第2页/共29页LRRC定义定义：直肠癌根治术后，又长出和原发癌病理性质相同的病灶。复发通常是指手术后原发肿瘤部位或手术野范围局部再出现的肿瘤，而转移则是指远处器官出现的肿瘤，是肿瘤复发的一种表现，转移与局部复发常同时存在。

不包括非根治术切除（R1R2）或姑息性切除病例。第3页/共29页复发相关因素分析1.癌肿部位：腹膜反折以下的直肠无浆膜，所以，该段直肠肿块一旦累及肠壁全层，很容易向周围浸润，而且骨盆狭小，很多情况下难以彻底切除，因此原发癌肿位置越低，术后局部复发的可能性越大2.病程及组织学类型影响：病程愈晚，局部复发率愈高，DukesB及C期的复发率一般分别为28．2％及46．9％。随着肿瘤向肠腔外侵润，术后局部复发率逐渐增高，甚至达80％。3.下切缘长度及是否行全直肠系膜切除术(TME)：对于直肠中下段癌，行Dixon手术时，一般要求下切缘距肿块>2cm，切缘均在2～5cm，且术后病理检查切缘无癌细胞，分析复发可能是肿瘤周围的淋巴及脂肪组织切除不彻底所致。4、外科医师手术选择方式不对，手术切除范围不合理也是肿瘤复发的因素之一。（局部切除、低位保肛术选择不合理）第4页/共29页5、无瘤操作技术：如由远及近全面探查，不接触隔离技术，先高位离断相应肠管的供养血管，肿瘤两端肠管结扎，先清扫远处淋巴结，然后清扫临近淋巴结，整块切除，避免肠壁损伤破裂，肿瘤切除后更换手套、器械等。6、病人相关因素：如性别、年龄、免疫功能状态等。第5页/共29页直肠癌术后复发状况直肠癌术后总体复发率为10%~40%，随着全直肠系膜切除（TME）的普及，术前新辅助和术后辅助治疗的应用，局部复发率明显下降，为3%~11%。60%~80%的局部复发在术后2年以内，绝大多数复发时间在术后8~22个月。第6页/共29页直肠癌术后复发形式1.直肠癌术后依据复发部位分为:

吻合口复发结节性复发腹腔内复发以及混合型复发第7页/共29页按复发途径分为转移性复发：血行转移性复发淋巴转移性复发

播散性复发：腹膜播散性复发脏器播散性复发肠道内播散性复发腹壁、盆壁浸润性复发第8页/共29页直肠癌术后复发形式

3.直肠癌术后局部复发常见

吻合口会阴部骨性盆部盆腔内邻近脏器淋巴结腹膜和腹壁切口

第9页/共29页根据复发病灶与肠壁的关系分为

1.腔内型

2.壁内型3.腔外型第10页/共29页根据肿瘤的固定情况分为活动型一侧固定型两侧或多出固定型

第11页/共29页根据肿瘤与骨盆的位置关系分为中央型中央型复发根治性切除率较高，疗效较好

前方型前方型复发次之

后方型后方型复发疗效差

侧方型侧方型复发疗效差第12页/共29页直肠癌术后复发转移的预防1.重视直肠癌初始治疗前的分期和评估2.合理选择治疗方案和术式3.重视手术操作规范4.重视直肠癌规范化治疗原则，制定合理的个体化多学科综合治疗方案。5.定期复查随访第13页/共29页直肠癌术后复发转移的术前评估1.病史:了解首次手术的具体情况、术前分期、术前辅助治疗；了解有无淋巴结转移、肿瘤的位置、大小、局部浸润、远处转移情况、吻合方法等；术后临床病理分期，术后辅助治疗及随访情况。2.临床表现第14页/共29页直肠癌术后复发转移的术前评估

检查方法：目的在于评估肿瘤

是否复发、复发类型和部位、复发肿瘤与周围脏器关系是否有其他部位的转移复发肿瘤实施综合治疗后疗效判断复发肿瘤能否行根治性切除第15页/共29页主要检查方法有1直肠指诊、阴道内诊

2纤维结肠镜检查和病理活检3钡灌肠检查4超声检查、内镜超声检查第16页/共29页主要检查方法有5、胸部x线检查

6、CT或MRI检查：MRI诊断的敏感性、特异性和精确性优于CT7、肿瘤标志物检查8、PET-CT检查第17页/共29页直肠癌术后复发转移的外科治疗多学科综合治疗：请外科、肿瘤内科、影像科、放疗技术科等相关科室联合会诊，对于有手术价值的病人，手术是直肠癌术后复发转移唯一可能治愈的方法。再次手术的目的：⑴结合其他综合治疗，通过再次手术达到根治，延长病人的生存时间；⑵缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛苦，提高生存质量。第18页/共29页直肠癌术后复发转移的外科治疗常用手术方式有根治性切除扩大根治性切除姑息性手术

第19页/共29页直肠癌术后复发转移的外科治疗1、直肠癌术后局部复发：根治性切除、联合脏器切除。2、直肠癌术后局部复发伴肠梗阻，全身及腹部情况不能切除，可行肠造口或短路手术，解除梗阻。

3、直肠癌术后50%~70%的晚期病人会出现肝转移第20页/共29页直肠癌术后复发转移的外科治疗直肠癌术后肝转移行肝切除适应证⑴肝转移灶局限，转移灶能全部完整切除；⑵除肝转移外，没有其他血行转移、腹膜转移和远处淋巴转移；

⑶肝功能良好，没有严重的全身疾病；⑷根治术后无局部复发；⑸异时性肝转移切除后的残肝能维持在30%以上。第21页/共29页切除原则

距肿瘤边缘至少1cm切除全部肿瘤组织，多行肝楔形切除，或行肝段、肝叶切除，也可行肿瘤不规则切除。术中应用超声检查可明确转移灶部位、数目以及与周围血管的关系。

行根治性肝切除术后5年生存率可达25%~40%。第22页/共29页直肠癌术后肺转移多发生在肝转移之后，手术切除机会不多。对少数不伴肝转移的肺转移，转移灶为单个或虽为多个但局限，能完全切除者，可行肺的区域切除或肺叶切除。第23页/共29页直肠癌术后复发转移的外科治疗直肠癌术后局部复发根治术式复发肿瘤切除术直肠切除术后盆腔脏器切除术全盆腔脏器切除术经腹骶直肠切除术第24页/共29页直肠癌术后复发转移的外科治疗1首次手术为经肛门局部切除或前切除术，复发局限在直肠吻合口或吻合口附近，即中央型复发，可行前切除术或经腹会阴联合切除术，必要时加骶尾骨切除。2首次手术为miles术，会阴部复发，可行经会阴或经腹会阴切除术。第25页/共29页3直肠癌术后局部复发侵犯卵巢、子宫及阴道，即前方型复发，可行后盆腔脏器切除术。4直肠癌术后局部复发侵犯膀胱、输尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型复发，可行全盆腔脏器切除术。5经腹骶直肠切除术适用于后方型复发，将受侵犯的骶骨连同肿瘤整块切除。6直肠癌术后复发转移，肿瘤无法切除，如伴有肠梗阻，可行肠造口术。第26页