肠易激综合征1

肠易激综合征1第一页，共59页。2004年《师奶杀手》曼森太太住在一幢老式房子中，地窖中有大量的宝藏她却浑然不知。希金森教授（汤姆.汉克斯饰）知道后精心组织了一群所谓的各类“怪才”来掘宝。当爆炸破坏、挖通隧道找到宝藏后，出现了这样的一幕……第二页，共59页。第三页，共59页。中国IBS诊治共识意见－发布于2003年第四页，共59页。诊断标准推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马Ⅱ诊断标准。过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部不适，并伴有以下3项症状中的2项：腹痛或腹部不适在排便后缓解；腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变；腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变。第五页，共59页。诊断标准以下症状不是诊断所必备，但属IBS的常见症状，这些症状越多则越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便>3次或每周排便<3次)；粪便性状异常(块状／硬便或稀／水样便)；粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感)；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。第六页，共59页。IBS的罗马Ⅲ诊断标准病程至少6个月，近3个月满足诊断标准反复发作的腹痛或不适，近3月内至少每月有3天出现症状，合并有以下两个或更多的表现：排便后症状改善发作时伴排便频率改变发作时伴有大便性状（外观）改变第七页，共59页。IBS罗马Ⅲ诊断标准支持症状排便频率异常每周≤3次排便或每天>3次排便粪便性状异常块状便/硬便或松散便/稀水便排便费力排便急迫感、排便不尽感、排黏液第八页，共59页。分型根据临床症状，IBS可分为腹泻为主型、便秘为主型和腹泻便秘交替型3个亚型。腹泻为主型：符合下列症状②、④、⑥项中之1项或以上，而无①、③、⑤项；或有②、④、⑥项中之2项或以上，可伴①、⑤项中之1项，但无③项。便秘为主型：符合下列症状①、③、⑤项中之1项或以上，而无②、④、⑥项；或有①、③、⑤项中之2项或以上，可伴②、④、⑥项中之1项。腹泻便秘交替型：下列症状交替出现。分型依据的症状：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。第九页，共59页。IBS罗马Ⅲ分型IBS伴便秘(IBS-C)硬或块状便≥25%，同时糊状或水样便＜25%IBS伴腹泻(IBS-D)糊状或水样便≥25%，同时硬或块状便＜25%IBS混合型(IBS-M)硬或块状便≥25%，同时糊状或水样便≥25%IBS未定型(IBS-unsubtyped)不符合上述各种分型标准者硬或块状便：Bristol分级1~2级；糊状或水样便：Bristol分级6~7级第十页，共59页。肠易激综合征的一些解释IBS是……一个综合征或一组症状与几种常见的焦虑疾病有关影响大肠和小肠IBS不是……感染、炎症、恶性疾病精神疾病不会导致结肠炎第十一页，共59页。肠易激综合征是一个疾病吗？疾病——Disease：不舒服或紊乱。-牛津字典疾病定义：能够客观确定的身体功能的紊乱；按上所述：肠易激综合征是一个疾病。，1999第十二页，共59页。IBS知多少？——我国医生调查IBS患者诊断/误诊百分比Base(response):80IBS患者误诊为慢性胃炎的百分比最高第十三页，共59页。大多数医生缺乏IBS诊断和亚型的知识；大多数医生很容易将IBS与FMD联系起来；仅有少部分医生知道IBS的诊断标准，或者诊断、治疗时结合IBS亚型IBS诊断方式的百分比知道Manning或Rome标准知道IBS亚型的医生的百分比NoYes根据症状进行排他性诊断，不知道Manning或Rome标准IBS知多少？——我国医生调查第十四页，共59页。IBS知多少？—我国医生IBS亚型正确诊断率IBS亚型准确诊断的百分比Base(response):80/29/24/24C-IBS患者被准确诊断的百分比是最低的第十五页，共59页。IBS的流行病学－地理分布11%～19%23%F:M=2:116%8.5%7%Manning12%RomeⅡI11%RomeⅠ9%Brazil尼日利亚30%第十六页，共59页。IBS的性别分布西方国家IBS女性高于男性（2-3F：1M）中国、印度、斯里兰卡男性可能更多发病率差异较大：标准、人群、研究方法有关Drossman,杨云生etal.

第十七页，共59页。IBS发病率的年龄分布15－34岁13.5%35－44岁13.0%45岁以上9.4%Ref:NovartisData儿童较少通常在成年的早期出现随着年龄增加，发病率下降可持续终生第十八页，共59页。IBS在不同职业的分布学生13.6%1

知识分子10.5%2士兵9.5%工人8.5%农民6.3%31潘国宗,etal.2000第十九页，共59页。IBS的危险因素明显关系的因素对生冷食物、水果、饮酒、天气、疲劳、心理刺激、感染腹泻、IBD、腹部手术etc无明显关系的因素NSAID、年龄、性别、体重、饮用水、教育水平、接触宠物LockeGR,etal.2000第二十页，共59页。IBS医疗费用现代医学强调－卫生经济、生活质量其它功能性疾病8%

IBD14%IBS费用:19%肝病11%酸相关疾病10%胰胆疾病8%GERD17%NUD8%其它5%Russoetal,1999IBSUSA:消化病诊断费用比例第二十一页，共59页。IBS：诊断费用在美国是消化科医师诊断最多的疾病一般门诊中第四个最常见的消化疾病我国：慢性胃炎、肝炎、慢性结肠炎（IBS）、GI肿瘤、GERD等Everhart&Renault,杨云生etal.第二十二页，共59页。IBS：就诊状况多数人不就诊约10～50%IBS去医院西方女性病人去医院多我国男、女差别不大，男性似乎多于女性社会、文化因素可能影响就诊第二十三页，共59页。IBS：经济负担直接损失

-就诊费

-诊断检查

-药物间接损失

-误工Drossmanetal,1993；Wellsetal,1997IBS病人与无功能性胃肠病的人比较误工多3倍更经常的太累而不能工作更频繁的就诊第二十四页，共59页。IBS：间接损失由于IBS而改变百分比US百分比UK失去工作或辞职12%17%改变工作9%18%

改变日程或计划8%9%

减少工作时15%19%

影响提拔晋升16%26%在家工作12%11%Hahnetal,1999第二十五页，共59页。IBS：罗马Ⅲ诊断标准(2006)病程至少6个月，近3个月满足诊断标准反复发作的腹痛或不适，近3月内至少每月有3天出现症状，合并有以下两个或更多的表现：排便后症状改善发作时伴排便频率改变发作时伴有大便性状（外观）改变排便频率异常每周≤3次排便或每天＞3次排便粪便性状异常块状便/硬便或松散便/稀水便排便费力排便急迫感、排便不尽感、排黏液第二十六页，共59页。IBS：警惕性表现(‘Redflagsorcard’)直肠出血体重下降持续腹泻近来发生的持续腹胀贫血发热50years以上病人刚发病肠癌或IBD家族史Heaton&Thompson,1999;Patersonetal,1999肠镜检查大便检查血检查影像检查进一步检查第二十七页，共59页。诊断步骤在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病的基础上作出IBS的诊断。检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济和精神负担。第二十八页，共59页。诊断步骤详细的病史询问和细致的系统体格检查：这一项至关重要“报警症状和体征”，包括如发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症状和体征时新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄≥40岁者，应将结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查列为常规检查。无上述情况、年龄<40岁、一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规(红、白细胞、隐血试验、寄生虫)为必要的检查。可视情况选择相关检查；也可先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择进一步检查。第二十九页，共59页。诊断步骤实验室和器械检查：根据临床表现和需要鉴别的器质性疾病选择相关检查。科研病例选择，下列项目为基本的必备检查：①血、尿、粪(红、白细胞、隐血试验、寄生虫)常规，粪便细菌培养；②血生化(血糖、肝、肾功能检查)、血沉；③结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查；④腹部B超检查。随诊：有助于发现隐匿的器质性疾病。第三十页，共59页。肠易激综合征诊断流程IBS罗马诊断标准诊断性筛选：三大常规、血沉、血生化、甲状腺功能等器质性疾病征象或大于50岁症状新发作或症状严重改变完成诊断性检查无器质性疾病征象或年龄小于50岁慢性复发性症状以主要症状为基础诊断未发现明显异常AmJMed1999,107:20s-6s第三十一页，共59页。治疗治疗目的是消除患者的顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。第三十二页，共59页。一般治疗告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。通过详细询问病史，了解患者求医原因(如恐癌心理)，进行有针对性的解释：力求发现诱发因素(如饮食因素、某些应激事件等)，并设法予以祛除；提供膳食和生活方式调整的指导建议，可能有助于缓解症状；对失眠、焦虑者适当给予镇静剂。在整个诊治过程中建立良好的医患关系，取得患者的信任是IBS治疗的基础，轻症患者可能因此而不需要更多的进一步治疗。第三十三页，共59页。针对主要症状的药物治疗对症状明显者，可酌情使用药物控制症状，常用药物包括以下几种。解痉剂：腹痛可以使用抗胆碱能药，如阿托品、普鲁本辛、莨菪碱等，但应注意不良反应。也可以使用相对特异性肠道平滑肌钙离子拮抗剂，如匹维溴铵。止泻药：腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但应注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。第三十四页，共59页。针对主要症状的药物治疗导泻药：便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药，如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4o00)、乳果糖或山梨醇。肠道动力感觉调节药：新近报道5-羟色胺(5-HT)受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛和腹胀有效，适用于便秘为主型IBS患者。抗抑郁药：对腹痛症状重且上述治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可试用抗抑郁药。第三十五页，共59页。IBS：药物治疗治疗尚无金标准尚无一种药物能治各型IBS药物治疗特殊症状Drugs便秘腹泻腹痛或腹部不适第三十六页，共59页。腹泻型IBS一线治疗饮食治疗，止泻药物二线治疗一线疗效不好时，加用小剂量抗抑郁药物第三十七页，共59页。腹泻型IBS止泻治疗洛哌丁胺2mg-4mgBid-qid外周阿片肽受体μ激动剂直接抑制肠肌收缩，减慢肠蠕动。复方苯乙哌啶1-2#Bid-Tid苯乙哌啶和硫酸阿托品的复方，中枢及抗胆碱副作用强高于洛哌丁胺阿洛斯琼（Alosetron）1mg，2/日5-HT3受体拮抗剂。减慢小肠、结肠的转运时间，提高内脏的痛觉感觉阈值，减少小肠分泌和对水电解质的吸收。缓解腹泻、腹痛、腹部不适或里急后重等症状。第三十八页，共59页。腹泻型IBS药物治疗思密达3g/袋3gBid-Tid八面蒙脱石，在肠黏膜表面形成弥散，收敛作用，降低通透性，降低肠腔有害刺激，固定肠道菌群。得舒特50mgTid匹维溴铵–四价氨的复合物。口服后90％的得舒特不吸收，在结肠中通过局部作用，阻断钙通道直接影响于平滑肌。D-IBS及腹痛有效率约80%。耐受性良好，老年病人和青光眼或前列腺肥大的肠易激综合征患者均可安全使用。第三十九页，共59页。腹泻型IBS药物治疗进展Ondansetron(昂丹司琼)、Oranisetron(格拉司琼)具有止吐作用，抑制内脏敏感性，能明显提高IBS患者对直肠扩张的感受阈值。对IBS止泻效果未肯定。利达脒Lidamidine）一种α2肾上腺素受体激动剂，具有抑制肠道分泌、止泻作用，抑制肠平滑肌收缩，并能够减弱IBS的直肠疼痛感觉。对5-HT、PG引起的腹泻具有较强的抑制作用。胶囊：2mg/粒，4-8mgbid-qid。Cilansetron(西兰司琼）5-HT3受体拮抗剂，治疗腹泻型IBS。国外已通过2期。第四十页，共59页。腹泻型IBS药物治疗白陶土（kaolin）高岭土15-30g/次吸附刺激因子，减少电解质渗出，保护肠道。罂粟花“大烟壳”：即阿片生物碱5-15g/次煎服提高胃肠平滑肌张力，减少肠蠕动，作用小肠μ受体。固本益肠丸丸8粒Tid第四十一页，共59页。腹痛与腹部不适为主治疗一线药物解痉剂：舒丽启能(曲美布丁)；得舒特(匹维溴铵)；斯莫纳(阿尔维林)；斯巴敏(奥替溴胺)二线药物抗胆碱，小剂量抗抑郁药。三线治疗上面治疗效果，建议催眠疗法，有时有效。第四十二页，共59页。腹痛与腹部不适为主治疗得舒特50mgTid阻断钙通道直接影响平滑肌。腹痛有效率约70%。抗胆碱能药东莨菪碱次；654-2片10mgtid；阿尔维林60－120mgtid舒丽启能（曲美布丁）100-200mgTid斯巴敏（奥替溴胺）40mg/30#40mgbid-tid

肠道平滑肌Ca2+拮抗剂、NK2受体拮抗剂。抑制肠痉挛降低肠道敏感性。口服后95%以上不吸收，其他系统副作用少于5%。腹痛有效率65%，腹胀有效率49%。安全范围大，动物80mg/kg没有血液及生化异常。第四十三页，共59页。腹痛与腹部不适治疗新进展丁螺环酮（Buspirone）作用于海马回5-HT1受体及多巴胺受体，抗焦虑药物，具有增加痛觉的阈值，降低胃和结肠对容量扩展刺激的反应。小量临床试验显示对IBS腹部感觉异常具有一定的作用。5mgTid，需进一步验证。氰肽氟苯胺（Citalopram）是一种抗抑郁症的药物。属于5-羟色胺再摄取抑制剂，但通过抑制钙离子通道能够影响肠道平滑剂的松弛，因此对功能性腹痛或IBS可能具有治疗作用非多托秦（Fedotozine）主要作用κ受体族。通过作用外周感觉神经末梢、肠道的传入纤维，发挥其抗伤害感受。能够减弱因肠道扩张引起的感觉，30mg3/日能够提高IBS患者的感觉阈值，缓解IBS病人的腹痛及腹胀。第四十四页，共59页。腹痛与腹部不适治疗新进展亮丙瑞林（leuprorelin或Leuprolide）一种促性腺激素释放激素类似物。剂量每4周，显示治疗组功能性肠病患者症状改善。且只有治疗组腹痛、腹胀、早饱、恶心显著改善。可乐定（Clonidine）一种α2肾上腺素能受体激动剂，主要用于抗高血压及偏头痛。在情况下，可乐定可降低胃和结肠对扩张的刺激反应，也能够提高IBS患者直肠的顺应性，但可乐定对胃肠或结肠的通过时间没有显著影响。第四十五页，共59页。便秘型IBS治疗一线治疗生活方式：定时排便，体育活动，良好睡眠等饮食治疗：如蔬菜、水果、饮水等。二线治疗动力性泻剂，膨胀性泻剂、容积泻剂、润滑性泻剂。三线治疗刺激性泻剂、蒽醌类泻剂、抗抑郁药第四十六页，共59页。动力性泻剂治疗C-IBS泽马克（Tegaserod）6mg2/日新型高选择性5-HT4受体激动剂，增加肠段的神经递质CGRP、P物质释放，刺激蠕动反射，加快小肠及近端结肠排空，明显缓解C-IBS的腹痛、腹胀和便秘。西沙必利30mg/日以下安全5-HT4受体激动剂，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱促进全胃肠运动得舒特30mgTid结肠局部作用，阻断钙通道直接影响于平滑肌。腹泻有效率约60%。舒丽启能100-200mgTid第四十七页，共59页。膨胀性泻剂治疗慢性C-IBS或A-IBS为一些植物性及半合成纤维素。肠内很少为消化吸收。亲水，吸水膨胀成糊，增加大便含水量软化大便，大便体积增大，反射增加肠蠕动。口服12h后起作用。副作用为胃肠胀气感，肠道肌肉神经病变运动障碍、机械梗阻禁用糠（bran）即麸皮。1汤匙tid内含20%不消化的纤维素，在肠内吸水膨胀。因是食物，对肠道没有损害。甲基纤维素或羧甲基纤维素4-6g/日bid-qid类似糠麸，半合成纤维素衍生物。车前子类1茶匙bit-tid含植物黏液即半纤维素，在肠道结合水增加排便。舒粒通第四十八页，共59页。润滑性泻剂润滑肠壁，软化大便，较刺激性泻剂作用弱，用于不宜用膨胀泻药者。液体石蜡矿物油，肠中不消化、不吸收，可阻止水分吸收软化大便。长期应用干扰钙磷、脂溶维生素吸收。甘油（开塞露50%甘油+山梨醇）10-20ml肛口局部使用润滑，刺激直肠肠壁反射排便，一般30min内起作用。植物油如橄榄油、花生油、香油等10-20ml肛口局部使用润滑，刺激直肠肠壁反射排便蜂蜜5-10ml/次口服第四十九页，共59页。容积性或渗透性泻剂治疗便秘-IBS乳果糖10g/15ml6袋/盒15-30ml/天本品为双糖，在大肠内被细菌分解，形成乳酸及醋酸。吸收差导致容积性排便排气，同时酸化肠道，常用于肝性脑病。拉克替醇5g/袋10gtid12袋/盒山梨醇及半乳糖构成的双糖，原形进入结肠分解为乙酸、丙酸及丁酸，酸化肠道及使结肠渗透压升高。福松1袋/次加水500ml1-2袋/天10g/袋10袋/盒聚乙二醇（INN）4000，渗透性轻泻剂。容积性泻剂口服增加小肠内渗透压，阻止水重吸收和水分移出肠壁第五十页，共59页。刺激性泻剂治疗C-IBS双苯甲烷类酚酞：50-100mgbid-tid；口服在肠道遇胆汁或碱性肠液分解，主要刺激结肠黏膜促进蠕动。作用慢而持久，6h后起作用，可持续3-4d，用于慢性便秘比沙可啶（便塞停）：5-10mgqd；刺激肠壁、抑制肠壁Na+-K+-ATP酶阻止水、电解质吸收而导泻蒽醌类：含蒽醌的植物如大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌在大肠中分解，刺激大肠神经丛加强蠕动，抑制Na+-K+-ATP酶阻止水电解质吸收。只影响大肠。大黄1-5g/次4h后可排出软便。番泻叶0.15-0.3g/次，开水泡服或煎服。含有番泻苷、大黄酸等。结肠中分解，作用结肠壁神经丛促进蠕动。6h后引起腹泻。又称接触性泻药，主要刺激大肠、小肠蠕动，起到治疗便秘目的。作用快，常临时用药，可引起结肠黑变病。第五十一页，共59页。C-IBS药物治疗进展普卡比利（Prucalopride）5-HT4受体全部激动剂，强烈的收缩近端结肠，加速结肠的通过时间。明显增加便秘病人的肠道运动，对于腹痛的作用尚不显著，作用有待进一步的研究。氯谷胺（Loxiglumide）为胆囊收缩素（CCK）受体-A拮抗剂，选择性作用外周CCK-A受体，加速胃的排空和结肠转运时间。增加慢性便秘的肠道运动。临床应用显示400mg3/日能明显改善IBS病人的感觉及大便异常的症状。第五十二