病理学肝炎课程

病理学肝炎课程第1页/共86页二、病因和发病机制★三、基本病理变化★四、临床病理类型一、概述第2页/共86页概念：是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变质为主要病变的传染病。主要表现：疲乏、食欲减退、恶心呕吐；肝大、肝功能异常，可有黄疸。流行病学调查：一、概述第3页/共86页2017年4月21日|日内瓦，阿姆斯特丹-

世卫组织的新数据显示，全球约有3.25亿人染有慢性乙肝病毒或丙肝病毒。世卫组织《2017年全球肝炎报告》表明，这些病毒感染者中的绝大多数人无法获得可拯救生命的检测和治疗。因此，数百万人面临着发展到慢性肝病、癌症和死亡的风险。2015年，病毒性肝炎造成134万人死亡，这与结核病和艾滋病毒导致的死亡人数相当。然而，尽管结核病和艾滋病毒死亡率一直在下降，但肝炎死亡人数却在上升。2015年，近175万人新感染了丙肝病毒，使全球丙型肝炎感染者总数达到7100万人。概述1.死亡率和新发感染病例日益上升最新流行病学调查：第4页/共86页区域流行和“热点”第5页/共86页治疗率低目前没有针对丙肝的疫苗乙肝感染者需要终身接受治疗乙肝丙肝占肝炎总死亡率的96%第6页/共86页病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿乙型肝炎患者近3千万每年近

30万

人死于肝炎或肝癌在我国各类传染病中其发病率最高概述第7页/共86页2015年，中国在婴儿出生时及时接种首针乙肝疫苗方面实现了高覆盖（96%），并达到了五岁以下儿童流行率低于1%的乙肝控制目标。使用疫苗预防病毒性肝炎（甲、乙和戊型）目前国家进展第8页/共86页二、病因和发病机制第9页/共86页（一）甲型肝炎病毒HAV第10页/共86页1.病原学微小的RNA病毒直径27-28nm单股直链无囊膜的一个正20面体圆球形颗粒抵抗力：低温可长期存活；100℃加热1min可灭活第11页/共86页2.流行病学消化道传染，潜伏期短，急性起病；传染源：主要为急性患者或隐性感染者，自潜伏期末至发病后10天传染性强，发病后3-4周，基本无传染性；传播途径：粪—口传播（消化道）

散发流行：日常生活接触为主，无明显季节性

暴发流行：水源或食物污染，生食，秋冬季，洪水后第12页/共86页易感人群：儿童和青少年，感染和免疫力持久

我国40岁以上成人90%-98%抗HAV-IgG阳性第13页/共86页3.发病机理属嗜肝病毒，但不直接损伤肝细胞通过细胞免疫机制损伤肝细胞急性起病，不引起慢性肝炎，大多痊愈第14页/共86页（二）乙型肝炎病毒HBV第15页/共86页1.病原学带包膜的DNA病毒电镜下有三种形态：

（1）大球形颗粒（DaneParticle）:直径42nm，核心直径27nm，属完整的乙肝病毒，具有感染性；

（2）小球形颗粒：直径22nm

（3）长杆状形：长度为50-230nm不等仅有外壳/无感染性第16页/共86页HBsAgHBcAgHBVDNA（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）乙肝Dane颗粒（完整的病毒）形态第17页/共86页HBV抵抗力HBV对理化因素的抵抗力相当强：对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚有抵抗性。高压灭菌(121℃15min)、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠、3%漂白粉液、0.2%新洁尔灭等均可使HBV失活。失活的HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。第18页/共86页HBV血清标志物及其临床意义HBsAg出现时间：HBV感染后2-6个月（潜伏期）持续时间：6个月内自行消失(自限性)或慢性肝炎或持续携带有抗原性，无传染性是感染乙肝的标志第19页/共86页HBV血清标志物及其临床意义抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫抗-HBs对不同HBsAg亚型的HBV再感染免疫不完全第20页/共86页HBV血清标志物及其临床意义HBeAg埋藏于HBcAg内部的可溶性蛋白质，当HBcAg裂解时，从肝细胞核内融入血清出现时间：肝炎活动期增高，随病情好转而下降病毒复制和传染性的标志（+）表明肝细胞有损伤，患者有传染性第21页/共86页HBV血清标志物及其临床意义抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现病毒复制减少传染性降低第22页/共86页HBV血清标志物及其临床意义HBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg一般血清学方法检测不到，而只能检测到HBeAg病毒复制传染性强免疫原性强第23页/共86页HBV血清标志物及其临床意义抗-HBc抗HBc-IgM:是近期感染或慢性感染者病毒活动期抗HBc-IgG:凡有过HBV感染者均可阳性高滴度：病毒复制，传染性强低滴度：既往感染标志第24页/共86页HBV血清标志物及其临床意义HBVDNA病毒复制和有传染性的最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法第25页/共86页乙肝五项临床意义（两对半）HBsAg、抗HBs（HBcAg）抗HBcHBeAg、抗HBe第26页/共86页乙肝五项检测结果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc结果分析+----HBV感染、无症状携带者++---急、慢性乙肝、无症状携带者++--+急、慢性乙肝（传染性强）大三阳+--++急性感染趋向恢复（小三阳）--+++既往感染恢复期--++-既往感染恢复期----+既往感染--+--既往感染或接种疫苗第27页/共86页第28页/共86页第29页/共86页第30页/共86页第31页/共86页免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因机体对病毒的免疫有双重性：清除病毒、肝损伤免疫反应的强弱与临床过程的轻重及转归有密切关系2.发病机制—非常复杂第32页/共86页1.免疫功能正常病毒量多，毒力强，受感染及免疫损伤的肝细胞多而重，表现为急性重型肝炎病毒量较少，毒力较弱，表现为急性普通型肝炎病毒甚少，毒力很弱，表现为轻型或亚临床型肝炎2.免疫耐受病毒与宿主共生，病毒在肝细胞内持续复制，感染的肝细胞不受免疫损伤。如围生期感染HBV，由于小儿免疫系统尚未成熟，不发生免疫应答，多为无症状携带者第33页/共86页3.免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除免疫反应仅清除部分病毒和损伤部分受感染的肝细胞，未清除的病毒可继续繁殖并感染，反复发生部分肝细胞损伤，表现为慢性肝炎4.免疫反应过强，机体处于超敏状态大片肝细胞坏死，表现为重型肝炎第34页/共86页各型肝炎病毒的特点肝炎病毒的分型HAVHBVHCVHDVHEVHGV命名时间1973年19631989198619901990核酸类型RNADNARNARNARNARNA潜伏期2～6周4～26周2～26周4～7周2～8周不详传染源急性期患者/隐性患者急/慢性患者/隐性患者/病毒携带者同甲型同甲型传播途径肠道+———+—血液、密切接触、母婴—+++—+易感人群儿童婴幼儿/青少年反复输血患者普遍感冒/西南多青壮年透析患者流行特征秋冬季家庭聚集现象，无季节性无季节性无季节性雨季或洪水后—第35页/共86页各型肝炎病毒的特点肝炎病毒的分型HAVHBVHCVHDVHEVHGV常见病型急性急、慢急、慢急、慢急性急性转成慢性肝炎无5%-10%>70%共同感染<5%重叠感染80%无无爆发型肝炎0.1%-0.4%<1%极少共同感染3%-4%重叠感染7%-10%合并妊娠20%不详肝硬化无5%-10%>50%＜5%，80%无无肝癌无有有有无无注：共同感染：指HDV与HBV同时感染；重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV。第36页/共86页★二、基本病理变化第37页/共86页正常肝脏：表面光滑褐色，重约1200g-1600g第38页/共86页肝小叶切面图像模式图第39页/共86页肝小叶切面图像模式图第40页/共86页基本病理变化变质性病变肝细胞变性肝细胞坏死渗出性病变炎细胞浸润增生性病变肝细胞再生间质反应性增生第41页/共86页（一）变质性变化肝细胞变性肝细胞水肿颗粒变性肝细胞坏死胞浆疏松化气球样变肝细胞嗜酸性变肝细胞嗜酸性坏死肝细胞溶解性坏死点状坏死碎片状坏死桥接坏死嗜酸性小体大块坏死亚大块坏死第42页/共86页第43页/共86页第44页/共86页

嗜酸性变：肝细胞因水分脱失而浓缩，体积缩小，嗜酸性染色增强。多散在分布于小叶内，常累及单个细胞。第45页/共86页第46页/共86页

嗜酸性坏死（嗜酸性小体）：由嗜酸性变发展而来。胞浆进一步脱水、浓缩、深染，胞核浓缩消失，呈深红色浓染小体（属细胞凋亡）第47页/共86页溶解性坏死(lyticnecrosis)：由高度气球样变发展而来点状坏死：单个或几个细胞的坏死第48页/共86页碎片状坏死：肝小叶周边界板处肝细胞的灶性坏死第49页/共86页桥接坏死：小叶中央静脉和汇管区之间或两个中央静脉之间出现的互相连接的肝细胞坏死带第50页/共86页界板的坏死和桥接坏死第51页/共86页亚大块坏死：累及几个肝小叶的融合性坏死多见于重型肝炎第52页/共86页大块坏死：肝脏内广泛性肝细胞坏死主要见于急性爆发性肝炎第53页/共86页（二）渗出性变化：炎性细胞浸润部位：汇管区或小叶内细胞：淋巴或单核细胞第54页/共86页（三）增生变化：1、肝细胞再生2、间质反应性再生⑴

Kupffer细胞增生肥大⑵肝星形细胞增生（纤维组织增生）第55页/共86页1、肝细胞再生再生的肝细胞体积大，核大，染色深，可有双核第56页/共86页2、间质反应性再生⑴Kupffer细胞增生肥大⑵肝星形细胞增生（纤维组织增生）Kupffer细胞：肝内的巨噬细胞第57页/共86页★三、临床病理类型第58页/共86页

黄疸型急性无黄疸型普通型轻度慢性慢性中度慢性病毒性肝炎重度慢性急性重型重型亚急性重型第59页/共86页（一）急性普通型肝炎第60页/共86页病变特点：广泛的肝细胞变性点状坏死网状纤维支架无塌陷第61页/共86页急性普通性肝炎网状纤维染色第62页/共86页肝肿大，包膜紧张，质地柔软，表明光滑临床病理联系预后90%以上预后良好（6个月内可治愈）10%左右发展成为慢性肝炎1%左右发展成为重型肝炎大体表现肝肿大，肝区不适，压痛；转氨酶升高,食欲减退，腹胀，厌油等，黄疸有或无第63页/共86页（二）慢性普通型肝炎第64页/共86页

病程持续6个月以上诊断标准：病变特点：不同程度的变性坏死碎片状坏死桥接坏死不同程度的纤维化第65页/共86页1.轻度慢性肝炎点状坏死，轻度碎片状坏死汇管区纤维组织增生、炎细胞浸润肝小叶结构完整第66页/共86页2.中度慢性肝炎中度碎片状坏死及桥接坏死肝小叶内出现纤维组织增生大部分肝小叶结构保存碎片状坏死piecemealnec.第67页/共86页桥接坏死bridgingnec.第68页/共86页3.重度慢性肝炎坏死严重，可见重度碎片状坏死及大范围桥接坏死小叶周边及小叶内纤维组织增生明显并相互连接纤维组织分割肝小叶，小叶结构破坏，形成假小叶第69页/共86页再生结节形成正常肝小叶肝细胞坏死纤维组织分割第70页/共86页毛玻璃样细胞:多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。

毛玻璃样肝细胞在光镜下，HE染色切片中，胞浆内充满嗜酸性细颗