心肾综合征及其临床处理

心肾综合征及其临床处理心肾综合征及其临床处理1/46心肾综合征－公共健康主要问题心力衰竭和肾功效障碍并存于同一病人称之为“心肾综合征”人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合征发生率逐年增加心肾综合征对患者治疗与预后含有主要影响HuntSA.JAmCollCardiol;46:e1心肾综合征及其临床处理2/46心肾综合征及其临床处理心肾综合征定义心肾综合征发生率肾功效障碍对心力衰竭预后影响心力衰竭和肾功效障碍病理生理联络心肾综合征治疗心肾综合征及其临床处理3/46心肾综合征定义NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)WorkingGroup()NHLBI,Workinggroup.心肾功效障碍并存一个病理生理状态，加重各器官衰竭进展并增加死亡率和致残率心衰病人并存或新发肾功效障碍心肾综合征及其临床处理4/46心肾综合征分型（Ronco）急性心肾综合征（CRS1型）慢性心肾综合征（CRS2型）急性肾心综合征（CRS3型）慢性肾心综合征（CRS4型）继发性心肾综合征（CRS5型）心肾综合征及其临床处理5/46心肾综合征及其临床处理心肾综合征定义心肾综合征发生率肾功效障碍对心力衰竭预后影响心力衰竭和肾功效障碍病理生理联络心肾综合征治疗心肾综合征及其临床处理6/46心肾综合征发生率急性心衰综合征住院病人20％～40％合并肾功效障碍EuroHeartFailureSurveyProgram：11,327心衰病人（115家医院）中18％合并肾功效障碍AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry（ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢性肾功效不全史，20％Scr>2mg/dlGreggC，AmJMed：119：S17ClelandJGF,EurHeartJ：24:442AmHeartJ：149：209心肾综合征及其临床处理7/46心肾综合征发生率老年人以Scr作标准可能低估肾功效障碍发生率。应以eGFR作标准急性心衰综合征既便入院时无肾功效障碍，27％～45％住院过程中发生肾功效恶化（Scr增高≥0.3mg/dl）FormanDE,JAmCollCardiol：43:61LeveyAS，AnnInternMed：139：137心肾综合征及其临床处理8/46心肾综合征及其临床处理心肾综合征定义心肾综合征发生率肾功效障碍对心力衰竭预后影响心力衰竭和肾功效障碍病理生理联络心肾综合征治疗心肾综合征及其临床处理9/46慢性心衰患者发生肾功效障碍增加死亡率HillegeHL，Circulation：102：203PRIME-Ⅱ研究心肾综合征及其临床处理10/46肾功效障碍增加急性心衰死亡和致残率回顾性分析，1,129例急性心衰，基础Scr>2.5mg/dl是再次住院独立危险原因ADHERE登记分析，>40个单变量中入院时Scr和BUN水平是预示死亡危险性最强原因之一FonarowGC,JAMA；293:572KaumholzHM，AmHeartJ：139：22心肾综合征及其临床处理11/46急性心衰院内发生肾功效障碍使预后恶化1,002名因急性心衰住院病人，约72％病人Scr增加≥0.1mg/dl，Scr≥0.3mg/dl增加院内死亡率GottliebSS,JCardFail；8：136心肾综合征及其临床处理12/46心肾综合征及其临床处理心肾综合征定义心肾综合征发生率肾功效障碍对心力衰竭预后影响心力衰竭和肾功效障碍病理生理联络心肾综合征治疗心肾综合征及其临床处理13/46心衰患者肾功效障碍原因原有肾脏疾病肾血管疾病肾单位降低（糖尿病，高血压）利尿剂拮抗肾脏灌注失常低容量（前负荷不足）心输出量不足（过分血管收缩）低血压正常心输出量（血管扩张性休克）心输出量降低（严重泵衰，心源性休克）中心静脉压异常增高（>19cmH2O）药品（NSAID，环孢素，FK506，RASI）心肾综合征及其临床处理14/46神经激素活化在心肾综合征作用心衰时RAAS活化造成肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化交感神经系统活化造成血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化JolesJA,Hypertension；43:699SilverbergD，CurrOpinNephrol：139：22Hypertens；13：163心肾综合征及其临床处理15/46中心静脉压在心肾综合征中作用

孤立大鼠肾脏灌注试验证实中心静脉压增高降低GFR

维持正常灌注压前提下，中心静脉压增高>19cm水柱造成显著GFR↓，钠排泄分数↓。中心静脉压恢复至基础水平时上述现象完全消失FirthJD,Lancet1988；1:1033心肾综合征及其临床处理16/46肾功效障碍造成神经激素活化肾功效障碍是决定心衰进展、充血程度、失代偿复发和重复住院主要原因肾功效障碍一样造成神经激素活化，增加心脏容量和压力负荷，降低心肌氧供，促进心肌重构，加速动脉粥样硬化BrewsterUC,AmJMedSci；326:15CoHerG，EurJHeartFail：4：227心肾综合征及其临床处理17/46心肾综合征发病可能存在各种机制心衰时发生肾功效障碍发病原因是复杂同一患者可能有各种原因共同作用心、肾之间相互作用方式和机制还未完全说明认识并尽可能纠正这些原因是心力衰竭处理中主要一环心肾综合征及其临床处理18/46心肾综合征及其临床处理心肾综合征定义心肾综合征发生率肾功效障碍对心力衰竭预后影响心力衰竭和肾功效障碍病理生理联络心肾综合征治疗心肾综合征及其临床处理19/46心、肾功效依赖于循环容量平衡心肾综合征及其临床处理20/46心肾综合征处理－纠正低血容量仔细评价容量状态、心输出量，UCG评定右房和左房压力是惯用方法，偶需用有创方法评定充盈压在发生不可逆肾功效障碍前纠正低血容量心肾综合征及其临床处理21/46心肾综合征处理－保持适当肾灌注肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功效正常时肾脏能耐受较低（80～90mmHg）血压如存在低血压，需用加压药使SBP维持>80mmHg如无低血压，四肢厥冷往往提醒血管收缩，外周阻力↑，心输出量↓，这类患者对血管扩张药有反应StevensonLW,Circulation：108:367ChaHerjeeK,AmHeartJ1985：110:439HeywoodJT,HeartFailRev：9:195心肾综合征及其临床处理22/46心肾综合征处理－排除慢性肾脏病容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾功效障碍仍存提醒原有慢性肾脏病连续蛋白尿提醒慢性肾脏病原有肾功效障碍急性恶化者可能从血透或超滤中获益MarenziG,JAmCollCardio：38:963心肾综合征及其临床处理23/46心肾综合征处理－RASI应用血管担心素Ⅱ介导出球小动脉收缩有利于急性心肾综合征时GFR保持急性阻断RAS造成GFR降低，用药后可能出现急性、小幅度Scr增高长久RAAS活化造成肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化。RASI治疗可能经过降低肾小球高压而取得肾保护作用EpsteinBJ,Pharmacotherapy：24:697心肾综合征及其临床处理24/46CONSENSUS研究严重心衰（包含有肾损害而Scr<3.4mg/dl病人）用ACEI治疗改进预后严重心衰患者用ACEI治疗时Scr升高（>30%）百分比较高且与基础肾功效无关，但多数病人不需要停顿治疗，且停药后肌酐水平能够恢复LjungmanS,AmJCardiol1992：70:479心肾综合征及其临床处理25/46RASI是否造成心力衰竭患者肾功效恶化ButlerJ.AmerHeartJ,147:331心力衰竭住院病人，肾功效恶化（WRF）（血肌酐升高>0.3mg/dl）382例，对照组191例分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功效恶化影响心肾综合征及其临床处理26/46ACEI与ARB剂量（mg）分为小、中、大三组小中大trandolapril<23~6>6ramipril<7.57.6~15>15enalapril<1011~20>20lisinoprilfosinopril<1011~40>40moexiprilquinaprilbenazepril<2020~40>40captopril<7575~140>150losartan<2526~75>75valsartan<8080~160>160心肾综合征及其临床处理27/46肾功效恶化与RAS阻断剂无关ACEI或ARB，不论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用百分率均无统计学差异（ACEI,P=0.92,ARB,P=0.24）已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI指征，除非伴有心源性休克和急性肾衰竭Butler.AmHeartJ,147:331心肾综合征及其临床处理28/46心肾综合征处理－RASI应用应用RAAS阻断剂前应尽可能维持正常容量状态，可减轻GFR下降有肾动脉狭窄患者防止使用RAAS阻断剂防止同时使用NSAIDs等影响肾脏灌注药品AmJKidneyDis：43（suppl）:s1心肾综合征及其临床处理29/46心肾综合征处理－利尿剂心衰和肾功效障碍时存在利尿剂拮抗－对利尿剂反应↓，产生利尿所需剂量↑一旦超出剂量反应曲线最大剂量，再增加剂量不会有任何效应BraHerDC，NEnglJMed1998：339：387心肾综合征及其临床处理30/46心肾综合征处理－利尿剂过分使用利尿剂造成容量↓，心输出量↓，GFR↓增加其它心衰治疗药品（ACEI、ARB、利钠肽、造影剂）对肾脏毒副作用SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed：119：s17心肾综合征及其临床处理31/46心肾综合征处理－利尿剂利尿剂应用需仔细平衡：有效缓解容量过分负荷又不引发不良反应连续输注比一次大量注射更为有效、安全对利尿剂拮抗患者血液超滤可能改进症状，增加尿量，且无长久激活神经激素危险McBrideBF，Pharmacotherapy：23：997EllisonDH，SeminNphrol1999：19：581心肾综合征及其临床处理32/46UNLOAD研究200例因失代偿心衰住院病人比较静脉注射利尿剂和超滤对预后影响初步结果表明，用超滤治疗患者90天体重减轻较为显著，再住院率较低GeisbergC，ClevClinJMed，：73：485心肾综合征及其临床处理33/46迟缓超滤治疗泛滥性肺水肿心肾衰竭泛滥性肺水肿促发原因

容量过分负荷↑RAAS、SNS、AVP

造影剂炎症毛细血管漏综合征低白蛋白血症（营养、肾病综合征）心肾综合征及其临床处理34/46泛滥性肺水肿处理（病例介绍）

男性，75岁，因胸痛加重3小时入院。EKG示急性下壁MI（ST抬高型），急性前壁侧壁MI（非ST抬高型）。5天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续PEEP及IABP治疗入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L。并发严重肺水肿，氧分压60.7mmHg，PEEP压力提升至14mmH2O，氧浓度80%。用CRRT治疗1小时后静脉输入20％白蛋白200ml，CRRT依据血压、脉博调整脱水量，最大量为250ml/h。治疗后肺水肿显著好转。氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力降至6mmH2O心肾综合征及其临床处理35/46采取上述办法依据20％白蛋白扩容比为1：4，维持时间4-6h（JASN,12:S33

）血液透析时白蛋白半衰期为5h超滤致低血压切点0.25ml/(kgmin)心肾综合征及其临床处理36/46治疗前治疗后心肾综合征及其临床处理37/46心肾综合征处理－正性肌力药品治疗低输出量心源性休克主要药品，但对其它类型心衰治疗作用不确定正性肌力药品改进短期血流动力学，但增加不良事件和死亡率DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy：38：649心肾综合征及其临床处理38/46心肾综合征处理－正性肌力药品急性心衰住院患者接收多巴酚丁胺或milrinone治疗者院内死亡率高于接收硝酸甘油或重组利钠肽治疗者ESCAPE研究：纠正肾功效和血压后，使用正性肌力药品是死亡（HR1.75）和死亡加再次住院（HR2.12）危险原因ElkayamU，Circulation：110-Ⅲ-515ADHEREregistry心肾综合征及其临床处理39/46心肾综合征处理－正性肌力药品正性肌力药品加重原已存在神经激素活化。用多巴酚丁胺或levosimendan治疗使血浆肾素水平增加23％～43％多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治疗使血浆醛固酮增加31％AronsonD，JCardFail（suppl2）：28NieminenMS，JAmCollCardiol：36：1903心肾综合征及其临床处理40/46心肾综合征处理－血管扩张剂血管扩张剂降低前、后负荷，降低心室作功量，增加心输出量急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血压正常者是用药适应证NieminenMS，EurHeartJ：26：384DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy；38：649心肾综合征及其临床处理41/46心肾综合征处理－血管扩张剂硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂适用疗效比单用大剂量利尿剂更有效硝酸盐类药剂量必须仔细调整，过分扩血管造成血压↓，交感神经、RAAS活化，液体潴留对硝酸盐类药耐药性（尤其是大剂量静脉注射）发生快速，有效时间普通只有