心力衰竭专业知识培训

心力衰竭中山大学从属第一医院心内科吴杏心力衰竭专业知识培训1/33定义心脏生理功效：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环动力。心力衰竭（heartfailure)：是指在各种致病原因作用下，心脏收缩和（或）舒张功效发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现临床综合征。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）心功效不全（cardiacdysfunction)心力衰竭专业知识培训2/33病因一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、VitB1缺乏二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流心力衰竭专业知识培训3/33诱因感染心律失常心脏负荷加重情绪激动、精神担心、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药品治疗不妥合并其它疾病：贫血、甲亢心力衰竭专业知识培训4/33病理生理一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功效曲线心力衰竭专业知识培训5/33病理生理2、心肌肥厚3、神经体液代偿交感神经兴奋性增强肾素－血管担心素－醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）

血管加压素缓激肽心力衰竭专业知识培训6/33病理生理二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构心力衰竭专业知识培训7/33心力衰竭类型一、按心衰部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特点收缩性、舒张性心力衰竭专业知识培训8/33心力衰竭分级一、NYHA分级（1928）：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级二、AHA（1994）：依据心电图、负荷试验、X线、UCG客观评定：A、B、C、D心力衰竭专业知识培训9/33依据纽约心脏学会心力衰竭分级NYHAⅠ：活动时无症状NYHAⅡ：在中度活动可引发症状，体力活动能力下降NYHAⅢ：轻度活动可引发症状，体力活动能力明显下降，NYHAⅣ：休息时有症状心力衰竭专业知识培训10/33慢性心力衰竭临床表现左心衰竭：肺淤血、CO降低表现一、症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲惫、头昏、心慌4、少尿及肾功效损害症状心力衰竭专业知识培训11/33左心衰竭二、体征1、肺部湿罗音2、心脏：舒张期奔马律心力衰竭专业知识培训12/33右心衰竭临床表现一、症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难二、体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征心力衰竭专业知识培训13/33试验室检验一、X线检验心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：KerleyB线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影心力衰竭专业知识培训14/33心力衰竭专业知识培训15/33试验室检验二、超声心动图心腔大小收缩功效：射血分数（EF）＞50%（Nor)舒张功效：E/A>1.2三、核素心血池显影四、心－肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor>20无氧阈值：Nor>14五、有创血流动力学检验肺楔压（PCWP<12mmHg)；心脏指数（CI>2.5L/(min.m2)）心力衰竭专业知识培训16/33诊疗与判别诊疗一、诊疗二、判别诊疗支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化心力衰竭专业知识培训17/33治疗循证医学（Evidencebasedmedicine)一、治疗标准1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提升运动耐量、改进生活质量3、预防心肌深入损害4、降低重复住院、提升生存率、降低死亡率心力衰竭专业知识培训18/33治疗药品对慢性心衰死亡率影响：大型临床试验结果心力衰竭专业知识培训19/33二、治疗方法（一）病因治疗基本病因、诱因（二）减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐3、利尿4、血管扩张剂小静脉扩张剂：NG小动脉扩张剂：ACEI,CCB心力衰竭专业知识培训20/33治疗方法（三）增加心排出量（强心）1、洋地黄类药品药理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、CNS中毒处理：快速心律失常－－补钾、Ib类迟缓心律失常－－atropine2、非洋地黄类药品肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农50g/kgIV,0.5g/(kg.min)ivdrip心力衰竭专业知识培训21/33治疗方法(四）抗肾素－血管担心素－醛固酮系统1、ACEI2、抗ALD(五)ß受体阻滞剂心力衰竭专业知识培训22/33心力衰竭当代治疗改进症状利尿剂地高率ACEI血管担心素Ⅱ受体拮抗剂受体阻滞剂提升生存率受体阻滞剂ACEI口服硝酸酯

+肼苯哒嗪螺内脂心力衰竭专业知识培训23/33传统心衰常规治疗

————强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主新“常规治疗”或“标准治疗”所取代：——ACE抑制剂——受体阻滞剂——利尿剂——有时加用地高辛心力衰竭专业知识培训24/33新标准或常规治疗：ACE抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定NYHAII、III、IV级患者，加用β受体阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛。心力衰竭专业知识培训25/33特殊类型心衰治疗一、舒张性心力衰竭治疗1、ß受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE抑制剂4、维持窦性心律5、肺淤血症状显著者—静脉扩张剂、利尿剂6、禁用正性肌力药品心力衰竭专业知识培训26/33特殊类型心衰治疗二、顽固性心力衰竭:1、定义：症状连续且对各种治疗反应较差充血性心力衰竭。2、治疗：重点应放在(1)重新估价原有心脏病诊疗(2)深入分析改变了心脏生理机制(3)明确有没有使心力衰竭连续心外原因(4)分析既往治疗经验和教训心力衰竭专业知识培训27/33心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭诊疗（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留症状和体征无液体潴留症状和体征利尿剂（应用至病情控制长久维持）ACE抑制剂（NYHAI、II、III、IV级）β-阻滞剂（主要为NYHAII、III级）地高辛——控制症状（NYHAII、III、IV级）心力衰竭专业知识培训28/33病因和发病机制

心脏解剖和功效突发异常1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂2、急性返流：感染性心内膜炎引发办膜穿孔3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快急性心力衰竭心力衰竭专业知识培训29/33心脏收缩力心排血量急剧瓣膜急性反流肺静脉压快速液体渗透到肺泡和肺间质急性肺水肿病理生理心力衰竭专业知识培训30/33临床表现急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧