压力性损伤的分期和预防

压力性损伤的分期和预防导航NPUAP最新版压力性损伤定义与分期常见卧位及受压部位压力性损伤预防敷料使用小技巧压力性损伤的分期和预防2/56

压疮发生前预防办法比发生之后治疗更为主要压疮是能防止吗？——NO压疮是全部护理人员痛！——YES压力性损伤的分期和预防3/564/19/2023NPUAP最新版压力性损伤定义与分期

美国国家压疮咨询委员会(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)4月13日公布了一项术语更改申明：将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressureinjury)，而且更新了压力性损伤分期系统。

在NPUAP公布压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替换了“压力性溃疡”。这一更改愈加准确地描述了完整或溃疡皮肤处压力性损伤。在之前分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。因为全部分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”范围，这造成了一些混同。

除了术语改变，新分期系统中，阿拉伯数字替换了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。压力性损伤的分期和预防4/564/19/2023NPUAP最新版压力性损伤定义压力性损伤的分期和预防5/564/19/2023压力性损伤的分期和预防6/564/19/2023NPUAP最新版压力性损伤定义与分期

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压力性损伤的分期和预防12/564/19/20233期随解剖位置不一样而改变，如鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织压力性损伤的分期和预防13/564/19/2023NPUAP最新版压力性损伤定义与分期

压力性损伤的分期和预防14/564/19/2023

4期压力性损伤的分期和预防15/564/19/2023NPUAP最新版压力性损伤定义与分期

压力性损伤的分期和预防16/564/19/2023不可分期压力性损伤的分期和预防17/564/19/2023NPUAP最新版压力性损伤定义与分期

压力性损伤的分期和预防18/564/19/2023深部组织损伤压力性损伤的分期和预防19/564/19/2023NPUAP最新版压力性损伤定义与分期

附加压力性损伤定义医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指因为使用用于诊疗或治疗医疗器械而造成压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤能够依据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：因为使用医疗器械造成对应部位粘膜出现压力性损伤。因为这些损伤组织解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压力性损伤的分期和预防20/564/19/2023压疮发生特点压疮分期越高，并发症发生率越高，压疮治愈越困难，治疗时间越长。压疮一旦形成溃破，就会成为难以愈合溃疡疮面，若1期、2期压疮判断准确并采取了正确治疗办法，使压疮逆转，就可防止给造成患者极大痛苦和不便。保护和保持皮肤完整性1和2期压疮为压疮转归情况转折点1期2期正常3期4期！！！压力性损伤的分期和预防21/56常见卧位及受压部位研究表明组织如长久受超出2.7kPa(20mmHg)低压力即可造成组织缺血性损伤致压疮。承受9.35kPa（70mmHg)高压力连续2h以上，组织即可出现不可逆缺血性改变，致坏死形成压疮。9.35kPa（70mmHg)高压力，中间休息5Min，压力再高也不致损伤。更换体位主要性压力性损伤的分期和预防22/564/19/2023常见卧位及受压部位压力性损伤的分期和预防23/564/19/2023仰卧位时各部位承受压力：枕骨处：39.98kPa；骶骨处：76.93—89.61kPa；足跟：30—45kPa。压力性损伤的分期和预防24/56俯卧位时各部位承受压力：中胸部：30—39.96kPa；髌骨部：39.98～50.03kPa。足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面颊和耳廓压力性损伤的分期和预防25/56侧卧位好发于以下部位肩部：36.94——43.3mmHg髋部：61.81——71.51mmHg

膝关节内外侧

内外踝部髋部肋部肩峰耳部压力性损伤的分期和预防26/56坐位时好发于以下部位骶尾部：87.05——87.36mmHg压力性损伤的分期和预防27/564/19/2023压疮预防评定使用压疮评定表筛选出压疮高危患者，对高危患者采取压疮预防办法国内惯用成人评定表有Braden,Norton,Waterlow压疮风险评定表。Braden量表适合用于普通病房患者，Norton量表适合用于老年患者，Waterlow量表适合用于手术室患者压力性损伤的分期和预防28/564/19/2023Norton危险原因评分法记分身体情况精神情况活动能力移动能力粪尿失禁4321好普通差很差警觉冷淡迷惑昏迷自由活动帮助活动依赖轮椅卧床不受限轻度受限很大受限不能活动无偶然尿粪尿依据5个原因评定，包含：身体情况、心理情况、活动力、移动力及失禁情况。分数低表示危险原因增加：Norton:≤14分有压疮风险；<12分高度危险评定工具压力性损伤的分期和预防29/56Waterlow:10~14分轻度危险;

15~19分高度危险;

≥20分极度危险压力性损伤的分期和预防30/56Braden评分法评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦和剪力完全受限一直潮湿卧床完全不能动非常差已存在问题极度受限潮湿轮椅重度受限可能不足潜在问题轻度受限偶然潮湿偶然行走轻度受限充分无显著问题没有改变极少潮湿经常步行不受限摄入极佳Braden（美国）认为造成压疮发生危险原因有6种，依据6个原因做评定，包含：感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况及摩擦力/剪切力。分数低表示危险增加，轻度危险：15-18分，中度危险：13-14分，高度危险：10-12分，极度危险：〈9分，难免、工作量大。评定工具压力性损伤的分期和预防31/56申报难免压力性损伤基本条件评定：1、昏迷2、肝功效衰竭3、心力衰竭4、呼吸衰竭5、偏瘫6、高位截瘫7、骨盆骨折8、生命体征不稳定9、其它：申报难免压力性损伤可选择条件评定：①高龄（≥70岁）②白蛋白＜30g∕L③极度消瘦④高度水肿⑤大小便失禁备注：Braden评分未到达12分时，符合其中一项可申报难免压力性损伤压力性损伤的分期和预防32/564/19/2023申报难免压力性损伤注意关键点Braden评分总分为23分评分≤12分需上报高危评分大于12分，但满足难免条件其中任何一项即可上报如已经有压力性损伤，上报时须填写面积（长、宽、深度）当病情好转，评分≥16分，而病人还未出院，可暂停监控，待病人出院或转科再填写转归压力性损伤的分期和预防33/564/19/2023压疮预防减压装置（支撑面）支撑面是指用于压力再分布特殊装置，其使用目标是再分配压力，降低组织负荷，改进微循环，或对其它治疗功效做出调整，常见支撑面有床垫、坐垫，足跟支撑物等。患者使用减压装置能够减轻全身或局部皮肤所受压力，，减小翻身频率。除此之外，使用预防性敷料也能够进行局部减压需要强调是，使用减压装置，不能代替体位变换压力性损伤的分期和预防34/564/19/2023压疮预防减压装置（支撑面）使用减压装置是为了到达减压目标，除此之外，使用预防性敷料也能够进行局部减压1、使用气垫床，接触患者面需铺上防水透气罩单后，才铺床单2、充气接管需放于患者床尾，不可放在床头。（抢救时将床头上缘5条条管空气排空，变成抢救板；床头波动小，缓解患者头晕不适）压力性损伤的分期和预防35/564/19/2023压疮预防体位安置（卧位）侧卧位：背部离开床面30度，将枕头支撑于背部，并再两腿间放软枕半卧位：床头摇高不超出30度若因病情需要摇高床头超出30度，要先摇高床尾一定高度，再摇高床头，以抵消身体向下滑动趋势，从而降低骶尾部剪切力。采取仰卧位→左/右侧卧位30度→右/左侧卧位30度→仰卧位循环压力性损伤的分期和预防36/564/19/2023压疮预防体位安置关键点（坐位）臀部坐正，而且要靠于椅背双脚在同一平面，同时置于踏板或地面躯干控制能力较差患者，能够在患侧腋下用枕头支撑推送患者进出较窄空间时，要防止将患者双手放于轮椅扶手以外，以免撞伤压力性损伤的分期和预防37/564/19/2023压疮预防体位安置（足跟）关键：悬空足跟详细做法：将足跟减压工具（软枕）放于整条小腿下，保持关节弯曲5-10度注意：不可放于跟腱√压力性损伤的分期和预防38/564/19/2023压疮预防体位变换综合考虑患者活动移动能力、皮肤情况、使用减压装置、全身情况等情况确认体位变换频率卧床患者未使用减压装置要确保最少2小时翻一次身使用减压装置卧床患者体位变换频率尚无定论，有研究指出能够延长至每4h翻身考虑降低夜间翻身频率，以免打搅患者睡眠压力性损伤的分期和预防39/564/19/2023压疮预防体位变换侧卧时采取30°侧卧位，并用手检验患者骶骨是否离开床面确保足跟离开床面坐在轮椅上患者，有使用减压坐垫，可2-3小时抬起身体，若没有使用，每1小时抬起身体（个体化）防止将患者置于使存在压力性损伤部位继续受压体位若按现有频率进行体位变换时，可见皮肤压红，要增加改变频率压力性损伤的分期和预防40/564/19/2023压疮预防体位变换假如无法移动患者或者床头必须摇高超出30°，在骶尾部贴一片聚氨酯泡沫敷料；对于足跟压力性损伤高危患者，使用足跟部减压装置或者聚氨酯泡沫敷料；在医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料。压力性损伤的分期和预防41/564/19/2023皮肤护理入院时尽早检验全身皮肤（入院8小时内）天天最少一次检验皮肤有没有压力性损伤征兆，尤其是指压不变白红斑评定受压点，如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及医疗器械下皮肤皮肤颜色较深患者，要注意观察肤色、皮温以及与周围皮肤有没有差异。使皮肤湿润有利于识别皮肤颜色改变失禁后马上清洁皮肤使用能够保持皮肤酸碱平衡清洗剂干燥皮肤天天使用皮肤保湿产品防止将患者置于皮肤红斑或者压力性损伤受压体位

压力性损伤的分期和预防42/564/19/2023营养支持住院患者因为本身疾病或检验需要禁食，所以要考虑其营养低下或营养不良风险使用有效可靠筛查工具来确定营养不良风险，如简易营养评价法（MiniNutritionalAssessment，MNA）存在有营养不良压力性损伤风险患者需要注册营养师或营养学家介入帮助患者进餐以增加经口摄食量勉励压力性损伤高危人群摄入足够液体，维持均衡饮食评定体重改变评定经口、肠内、肠外营养摄入是否充分若无禁忌，在两餐之间提供营养补充剂和口服药压力性损伤的分期和预防43/564/19/2023压疮预防失禁管理健康教育：通知患者与其家眷压力性损伤风险，勉励患者及其家眷参加减轻压力干预办法压力性损伤的分期和预防44/564/19/2023失禁性皮炎VS压力性损伤压力性损伤失禁性皮炎病理生理缺血性损伤对粪便/尿液炎性反应位置骨突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧、臀部相关原因活动降低、感觉减退小便和/或大便失禁深度最初表现为1期最终可表现为全层皮损通常为部分皮层损伤形态分布通常呈圆形，有剪力时可呈椭圆或长形，边界清楚边界不规则，界限不清楚特发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍压力性损伤的分期和预防45/564/19/20