艾滋病抗病毒治疗

艾滋病抗病毒治疗常德市第一人民医院蔡阳艾滋病抗病毒治疗第1页抗病毒治疗前准备目录(一)惯用抗病毒药品介绍(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)艾滋病合并其它感染治疗抗病毒治疗时机(二)(五)艾滋病抗病毒治疗第2页经过相关试验室检测来明确患者当前临床状态及所处疾病分期，为抗病毒治疗提供客观试验室支持信息明确患者是否已了解本身疾病状态，是否接收抗病毒治疗，是否能够确保终生服药良好依从性应在当地指定医院内进行，由有抗病毒治疗经验临床医生负责患者评定，以明确患者临床状态。治疗前评定是取得良好疗效基础抗病毒治疗前准备患者普通情况评定基线试验室检测评定心理状态评定艾滋病抗病毒治疗第3页患者普通情况评定艾滋病抗病毒治疗第4页针对HIV疾病检测HIV血清学抗体检测CD4计数及百分比血浆HIVRNA（病毒载量）HIV耐药检测评定抗病毒治疗及是否需要预防机会性感染HIV相关检测HLAB*5701考虑使用阿巴卡韦（Abacavir/ABC）前受体趋化性/嗜性分析考虑使用CCR5拮抗剂前其它试验室检测全血细胞计数和分类肝功效（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶）评定肝脏损伤、肝炎总蛋白/白蛋白在未治疗HIV感染者中常见总蛋白增加，其起源为继发于B细胞增生所致免疫球蛋白碎片；低白蛋白可能提醒营养不良或肾病综合征电解质、血尿素氮/肌酐评定肾脏功效；计算GFR快速血脂和血糖尿常规提供蛋白尿，血尿证据推荐基线相关检测艾滋病抗病毒治疗第5页合并感染及并发症相关检测合并感染及并发症相关检测CMV筛查CMVIgG抗体淋病、衣原体、梅毒筛查NAAT（nucleicacidamplificationtest）核酸扩增检测或暴露部位培养，RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）弓形虫感染筛查弓形虫IgG抗体结核分枝杆菌筛查TST或IGRA水痘-带状疱疹病毒筛查水痘IgG抗体病毒性肝炎筛查HBsAg,HBsAb,anti-HBc,HCVantibody,HAV或IgG抗体艾滋病抗病毒治疗第6页其它特定情况下检测其它特定情况下检测胸片潜伏结核分枝杆菌感染者；肺部疾病者，以对比评定治疗前后疾病改变细胞学：PAP涂片宫颈、肛门；异常结果需要随访阴道镜检及肛门镜检疱疹病毒特异抗体筛查（血）HSV-1和HSV-2特异性抗体检测血清睾酮水平疲乏，体重减轻，性欲减低，勃起障碍男性，或抑郁或骨密度减低者阴道滴虫病全部HIV阳性女性艾滋病抗病毒治疗第7页向患者提供全方面正确信息，帮助其减轻患病及服药可能带来心理负担对于暂时拒绝抗病毒治疗患者，应提供连续随访咨询强调确保良好服药依从性是治疗成功关键心理状态评定艾滋病抗病毒治疗第8页抗病毒治疗前准备目录(一)惯用抗病毒药品介绍(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药品与其它药品相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)艾滋病抗病毒治疗第9页CD4计数HIV感染后时间（年）临床结果无“艾滋病或非艾滋病并发症”500350200?CIPRAHT001STARTtrial何时开始抗病毒治疗？艾滋病抗病毒治疗第10页各国指南推荐治疗时机指南出现艾滋病或HIV相关并发症CD4

<200/mm3CD4200-350/mm3CD4350-500/mm3CD4

>500cells/mm3DHHS-USA,开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗1开始治疗2InternationalAIDSSociety-USA,开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗1开始治疗2BritishHIVAssociation,开始治疗开始治疗开始治疗考虑治疗3延迟治疗3EuropeanAIDSClinicalSociety,开始治疗开始治疗开始治疗考虑治疗3延迟治疗3WorldHealthOrganization,开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗4延迟治疗5(1)Strongstrengthrecommendationbasedonobservationaldata(A-II)(2)Moderatestrengthrecommendationbasedonexpertopinion(B-III).(3)ButtreatallHIV+pregnantwomen,HBVco-infection,HCVco-infection,HIVAN,HIVrelatedneurocognitivedisorders,ITP,non-AIDScancersandserodiscordantcouples(4)IndividualswithCD4<350asapriority.(5)ButtreatallHIV+pregnantwomen,TBco-infectionwithactivediseaseandHBVco-infectionwithsevereliverdisease,andserodiscordantcouples

艾滋病抗病毒治疗第11页无偿ART手册-1,2,3版国家无偿抗病毒治疗指导艾滋病抗病毒治疗第12页新版WHO指南与中国

国家无偿抗病毒药品治疗手册(第3版)

比较艾滋病抗病毒治疗第13页开启抗病毒治疗标准疾病状态中国家标准准WHO新标准急性感染期任何CD4水平推荐治疗未提及WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4水平治疗

强烈推荐WHO任何分期CD4≤500/mm3治疗（CD4≤350个/mm3者优先治疗，患者有治疗意愿，可确保良好依从性）强烈推荐WHO任何分期任何CD4水平当患者符合以下任何一个情况时：1.合并活动性结核；2.合并活动性HBV，需要抗HBV治疗时；3.HIV相关肾病疾病；4.妊娠；5.配偶或固定性伴中HIV阳性一方。治疗（患者有治疗意愿，可确保良好依从性）以下情况之一，强烈推荐治疗1.合并活动性结核HIV感染者；2.合并HBV同时有严重慢性肝病证据HIV感染者；3.全部HIV感染孕妇和提供母乳喂养女性，三联抗病毒药品治疗，治疗时间最少应覆盖存在母婴传输风险阶段。如符合治疗标准，应继续终生抗病毒治疗；4.性伴或配偶中HIV阳性一方。艾滋病抗病毒治疗第14页早期治疗益处艾滋病抗病毒治疗第15页Dateofdownload:8/25/Copyright©TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-08160-00358乌干达(N=22,315)平均寿命30年CD4<50= 14yearsCD4>150= 40years接收早期抗病毒治疗患者，平均寿命可靠近正常人，尤其是在CD4>150cells时即开始接收抗病毒治疗患者乌干达研究艾滋病抗病毒治疗第16页抗病毒治疗前准备目录(一)惯用抗病毒药品介绍(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药品与其它药品相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)艾滋病抗病毒治疗第17页惯用抗病毒药品分类及作用机制艾滋病抗病毒治疗第18页核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）单药:替诺福韦(TDF)、齐多夫定(AZT)、阿巴卡韦(ABC)、拉米夫定(3TC)、司他夫定(d4T)、恩曲他滨(FTC)合剂：双汰芝(AZT+3TC)、三协维(AZT+3TC+ABC)、Epzicom(ABC+3TC)、Atripla(TDF+EFV+FTC)、Complera(TDF+RPV+FTC)、Stribild(TDF+EVG+cobi+FTC)、Truvada(TDF+FTC)注：黑色为我国主要推荐使用抗病毒药品司他夫定（d4T）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药品应用。去羟肌苷（DDI）在我国指南中也将逐步淘汰其使用。单合艾滋病抗病毒治疗第19页药品名称（缩写）剂型剂量推荐血清/细胞内半衰期替诺福韦(TDF)300mg片剂150,200,250mg片剂40mg/g口服粉剂300mg每日1次无需同餐服用口服粉剂勿与液体混合17小时/>60小时齐多夫定(AZT)100mg胶囊、片剂300mg片剂10mg/mL口服液10mg/mL静脉300mg每日2次无需与餐同服1.1小时/7小时阿巴卡韦(ABC）300mg片剂20mg/ml口服液300mg每日两次或600mg每日一次无需同餐服用1.5小时/12-26小时拉米夫定(3TC)150mg和300mg片剂10mg/mL口服液150mg每日2次或300mg每日1次无需同餐服用5-7小时/18-22小时我国主要推荐使用NRTIs艾滋病抗病毒治疗第20页非核苷类反转录酶抑制剂单药:依非韦伦(EFV)、奈韦拉平(NVP)、依曲韦林(ETR)、利匹韦林(RPV)合剂：Complera（RPVwithTDF+FTC）注：黑色为我国主要推荐使用抗病毒药品单合NNRTIs艾滋病抗病毒治疗第21页药品名称（缩写）剂型剂量推荐血清/细胞内半衰期依非韦伦(EFV)50,200mg胶囊600mg片剂600mg每日1次，睡前服用空腹服用以降低副反应40-55小时奈韦拉平(NVP)200mg片剂10mg/mL口服液400mgXR缓释片剂200mg每日1次，14天（导入期）；然后，200mg每日2次或400mg(ViramuneXR片剂)每日1次，无需同餐服用。如停药超出7天，应重复导入期轻至中度皮疹者，可延长导入期至皮疹消失，但不要超出28天25-30小时我国主要推荐使用NNRTIs艾滋病抗病毒治疗第22页蛋白酶抑制剂（PIs）单药:利托那韦(RTV)、阿扎那韦(ATV)、达芦那韦(DRV)、奈非那韦(NFV)、沙奎那韦(SQV)、Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)合剂：洛匹那韦/利托那韦(LPV/r，克力芝)注：黑色为我国主要推荐使用抗病毒药品单合PIs艾滋病抗病毒治疗第23页我国主要推荐使用PIs药品名称（缩写）剂型剂量推荐血清/细胞内半衰期洛匹那韦/利托那韦(进口)(LPV/r)片剂:LPV200mg+RTV50mg,或LPV100mg+RTV25mg口服液:每5mL含LPV400mg+RTV100mg口服液含42%酒精LPV/r400mg/100mg每日2次或LPV/r800mg/200mg每日1次每日1次剂量不推荐使用于超出3个以上LPV相关突变者，孕妇，或正在服用EFV,NVP,FPV,NFV,卡马西平，苯妥英或苯巴比妥患者；与EFV或NVP适用:LPV/r600mg/150mg片剂(3片),每日2次或LPV/r500mg/125mg片剂每日2次（使用2片LPV/r200mg/50mg片剂+1片LPV/r100mg/25mg片剂）或LPV/r533mg/133mg口服液每日2次片剂:无需同餐服用口服液与食物同服5-6小时艾滋病抗病毒治疗第24页单药：Dolutegravir(DTG)、Elvitegravir(EVG)、拉替拉韦(RAL)合剂：Stribild(EVG+cobi/TDF/FTC)整合酶抑制剂IntegraseInhibitors艾滋病抗病毒治疗第25页融合抑制剂：注射用恩福韦肽(T20)CCR5受体拮抗剂：马拉韦罗(MVC)融合抑制剂和CCR5受体拮抗剂艾滋病抗病毒治疗第26页推荐方案： TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首选方案：TDF+3TC+EFV备选药品：AZT、NVP使用方法： 替诺福韦：300mg，天天一次； 齐多夫定：300mg，天天两次； 3TC：300mg，天天一次； 依非韦伦：600mg，每晚一次； 奈韦拉平：初治2周为诱导期，200mg，天天 一次，之后200mg，天天两次《国家无偿艾滋病抗病毒药品治疗手册》推荐一线方案艾滋病抗病毒治疗第27页一线NRTI突变对选择二线NRTI影响耐药活性药品3TC,FTC,ZDV,d4T±ABC,±ddl,±TDF?ABC,?ddl,?TDFZDV,d4T3TC,FTCCozzi-LepriA,etal.AntiviralTherapy;10:791-802JohnsonV,etal.TopicsinHIVMedicine;15:119-125AZT/d4T/3TCABC/3TCTDF/3TC耐药耐药活性药品活性药品M184V+TAMSM184V+L74VM184V+K65R突变突变突变28艾滋病抗病毒治疗第28页TDF对二线方案保护艾滋病抗病毒治疗第29页一线方案应用注意事项（1）1艾滋病抗病毒治疗第30页对以下人群应防止使用：基线CD4+T淋巴细胞≥400/mm3男性和基线CD4+T淋巴细胞计数≥250/mm3女性；用利福平治疗艾滋病合并结核病患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平患者，开始新抗病毒治疗.因为依非韦伦有致畸危险，在妊娠13周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）能够应用。在治疗最初2周内，奈韦拉平诱导剂量为200mg，每日1次；随即假如未见新药疹同时ALT或AST水平未再升高，可将剂量调至200mg，每日2次。一线方案应用注意事项（2）2奈韦拉平艾滋病抗病毒治疗第31页艾滋病合并其它感染抗病毒治疗结核病,乙型,丙型肝炎艾滋病抗病毒治疗第32页(一)一、艾滋病合并结核抗病毒治疗(二)(三)(四)艾滋病合并结核病特点艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗时机艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案结核病相关性免疫重建炎性综合征目录艾滋病抗病毒治疗第33页结核病防控形势不容乐观序言结核病疫情结核病疫情艾滋病疫情蔓延DOTS直接督导短程化疗不过艾滋病蔓延使结核病防控再次面临挑战疫情疫情尽管DOTS使结核疫情一度得到控制直接督导短程化疗(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)艾滋病抗病毒治疗第34页即使，HAART使艾滋病机会感染显著降低不过，我国艾滋病患者机会感染依旧普遍存在机会感染在AIDS患者中依然普遍存在确诊时已处于疾病发病期者多艾滋病患者未能接收抗病毒治疗者多部分患者因为依从性、药品毒副作用和HIV耐药性等原因致使抗病毒疗效并不理想序言艾滋病抗病毒治疗第35页结核病是我国艾滋病患者最常见机会感染之一活动性结核：艾滋病病情加重因子之一HIV感染：结核病发病独立危险原因序言4000万艾滋病患者1440万艾滋病患者合并结核杆菌感染HIV/TB合并感染者年结核发病率=相互影响7-10%艾滋病抗病毒治疗第36页结核病是我国艾滋病患者主要死因序言两病并存可在数周-数月内危及生命TBHIV11%WHO最终有11%艾滋病患者死于结核病感染艾滋病抗病毒治疗第37页1艾滋病患者结核病诊疗相对困难艾滋病合并结核病治疗复杂性2序言患者药品负担重、药品毒副作用叠加、依从性差3会出现结合相关性免疫重建炎性综合征4抗病毒药品与抗结核药品存在相互作用艾滋病抗病毒治疗第38页（三）艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗时机目录（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征(一)艾滋病合并结核病特点艾滋病抗病毒治疗第39页艾滋病患者不论CD4+T淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染CD4+T细胞计数＞200个/mm3＜200个/mm3＜50个/mm3易发生肺外结核或播散性疾病肺外结核病极为常见如结核性胸膜炎、心包炎及脑膜炎HIV/TB合并感染者临床表现与发生于非HIV感染结核病临床表现类似病变大多局限于肺部艾滋病抗病毒治疗第40页艾滋病合并结核病诊疗需综合判断艾滋病抗病毒治疗第41页（三）艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案(一)艾滋病合并结核病特点目录（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗时机艾滋病抗病毒治疗第42页接收抗结核治疗患者开始ART最正确时间尚不清楚2W4W6W8W有利于阻止HIV疾病进展可能增加药品不良反应可能增加IRIS发生机率严重时需要停顿抗病毒和结核病治疗4W早期推迟治疗有利于降低IRIS发生率提升患者服用依从性有可能增加患者病死率抗结核治疗后多久再给予抗病毒治疗多年来没有明确说法通常提议先抗结核病治疗一段时间再抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗第43页抗病毒治疗时机研究进展Timing以往认为CD4+T淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗，但对于>350个/mm3患者常提议暂缓抗病毒治疗南非一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有利于降低艾滋病合并结核病患者病死率病死率世界其它地方一些研究：艾滋病合并结核病早期抗病毒治疗有利于延长患者生存期生存期早期治疗各国抗病毒指南提议：对于HIV/TB合并感染者提议给予抗病毒治疗，且尽早进行抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗第44页美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南()CD4+T淋巴细胞计数<50个/mm3≥50/个mm3应在抗结核治疗2周内开始抗病毒治疗如病情较轻，应在抗结核2～4周后（最迟8～12周内）开始抗病毒治疗如病情较严重，需要在抗结核2～4周内抗病毒治疗2W4W6W8W12W<50个/mm3病情较严重病情较轻≥50/个mm3最迟8～12周艾滋病抗病毒治疗第45页美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南()合并结核病孕妇：尽早进行抗病毒治疗多耐药结核病和泛耐药结核病：应在TB耐药性得到确认后2～4周内开始抗病毒治疗并开始二线抗结核治疗合并结核性脑膜炎：可考虑适当推迟抗病毒治疗时间2W4W抗病毒+二线抗结核艾滋病抗病毒治疗第46页国家无偿艾滋病抗病毒药品治疗手册（第3版）CD4+T细胞计数<200200-500>500应在抗结核治疗2-4周ART、最长8周时开始ART应在8周内开始ART应在抗结核治疗2-4周内开始ART个/mm3合并结核感染者应尽早开启抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗第47页（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗时机(一)艾滋病合并结核病特点目录（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（三）艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案艾滋病抗病毒治疗第48页利福霉素是短程抗结核治疗基本用药利福平利福布汀最强肝脏P450酶诱导剂诱导作用显著低于利福平主要包含药品适用与核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）适用EFV注或PIs(LPV/r)450mg150mg艾滋病抗病毒治疗第49页药品代谢改变利福平是肝脏P450酶代谢强有力诱导剂，能显著将蛋白酶抑制剂浓度降低到低剂量水平，不主张利福平和克立芝适用，而是改为与利福布丁适用，克立芝剂量不变，利福布丁减量，0.15,qd.(一天一次）结核治疗不主张:隔日疗法（不论CD4水平高低)利福平也是UGT1A1强诱导剂，体内、体外试验证实拉替拉韦主要经UGT1A1介导葡萄糖醛酸化路径代谢去除，利福平与拉替拉韦联用时，拉替拉韦血药浓度会下降所以，与利福平适用时，剂量加倍：800mgq12h,提议与利福布丁适用，二者剂量不变艾滋病抗病毒治疗第50页

可替换推荐艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案齐多夫定(替诺福韦)替诺福韦/恩曲他滨拉米夫定+依非韦伦(EFV)使用利福布汀抗结核治疗+蛋白酶抑制剂(PI)治疗方案抗结核治疗抗病毒治疗假如已接收对患者抗病毒治疗方案重新进行评价必要时应调整抗病毒治疗方案IF艾滋病抗病毒治疗第51页如：依非韦伦能降低利福布汀血药浓度，当二者联用时，利福布汀剂量应该增加（0.45～0.6g/d）注意事项TBHIVHIV/TB合并感染者应注意药品间相互作用WHO抗病毒指南:选择含依非韦伦(EFV)抗病毒治疗方案抗病毒治疗应注意识别和处理TB-IRISHAART艾滋病抗病毒治疗第52页（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗时机(一)艾滋病合并结核病特点目录（三）艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征艾滋病抗病毒治疗第53页艾滋病患者出现结核病IRIS可造成严重后果TB-IRIS接收HAART时，因为免疫系统对炎症反应能力加强，结核病症状可能加重（通常发生于HAART后1～3月）即使在HAART前已经进行了主动抗结核治疗，仍无法防止结核病IRIS发生367～HIV/TB合并感染者IRIS发生百分比使病情加重甚至死亡艾滋病抗病毒治疗第54页TB-IRIS预防开始抗病毒治疗已完成结核强化期治疗能够降低因免疫重建造成TB-IRIS发生IRIS威胁小HIV对病人威胁更大对于一些病例可提前开始抗病毒治疗(抗结核治疗后2～8周内)+:应亲密注意临床表现艾滋病抗病毒治疗第55页TB-IRIS治疗轻轻度IRIS可使用非甾体类解热镇痛药品进行治疗，无需调整抗病毒和抗结核治疗方案重重度IRIS可使用强松或甲基强松龙(1mg/kg)进行治疗1-2周后将激素逐步减量IRIS普通都有自限性艾滋病抗病毒治疗第56页艾滋病合并其它感染抗病毒治疗乙型,丙型肝炎艾滋病抗病毒治疗第57页二三艾滋病合并HCV抗病毒治疗艾滋病合并HBV抗病毒治疗目录艾滋病抗病毒治疗第58页目录三.艾滋病合并HBV抗病毒治疗二.艾滋病合并HCV抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗第59页急性HCV感染慢性HCV感染60%-85%去除15%-40%硬化10%-15%稳定85%-90%肝癌，肝衰25%(总感染人数2%-4%)HCV感染自然史慢性进展75%病程20-30年病程进展危险原因包含：年纪肥胖免疫抑制饮酒1LevineRA,etal.ClinGastroenterolHepatol.;4:1271-1277.2.Kenny-WalshE.NEnglJMed.1999;340:1228-1233.3WieseM,etal.Hepatology.;32:91-96.4.WieseM,etalJHepatol.;43:590-598.5.VogtM,etal.NEnglJMed.1999;341:866-870.6.TongMJ,etal.NEnglJMed.1995;332:1463-1466.7.YanoM,etal.Hepatology.1996;23:1334-1340.8.BenhamouY,etal.Hepatology.1999;30:1054-1058.9.PoynardT,etal.Lancet.1997;349:825-832.10.HarrisDR,etal.AnnInternMed.;134:120-124.11.PowellEE,etal.Hepatology.;42:5-13.ThomasDL,etal.ClinLiverDis.;9:383-398StraderDB,etal.EurJGastroenterolHepatol.1996;8:324-328.SeeffLB,etal.Hepatology.;36(suppl):S1-S2.SeeffLB,etal.Hepatology.;36(suppl):S35-S46.LiangTJ,etal.AnnInternMed.;132:296-305.FattovichG,etal.Gastroenterology.1997;112:463-472,Availableat://HepatitisC116html.AccessedApril10,艾滋病抗病毒治疗第60页HCVHIV抗体产生能力下降影响急性感染后病毒去除，90%以上慢性感染增加HCV病毒载量HIV对HCV影响母婴传输几率增高加紧HCV相关肝脏疾病进展艾滋病抗病毒治疗第61页HIV/HCV合并感染，HCV抗体阳转时间延长

(假阴性,延误丙肝诊疗)中位HCVRNA（+）至Ab（+）时间91天6个月后抗体阳性率：87%9个月后抗体阳性率：90%12个月后抗体阳性率：95%ThomsonE,etal.AIDS;23:89-93艾滋病抗病毒治疗第62页HCV去除能力下降150名HIV（+）HCV急性感染者（中位CD4：550）第12周，23人（15%）HCVRNA阴转与CD4计数、基线HCVRNA和ALT峰值相关12周后，18人HCVRNA再次阳转第48周，仅有5人（3%）HCVRNA阴性AswadA,etal.EACSConference.艾滋病抗病毒治疗第63页DengLP,GuiXE,ZhangYX,GaoSC,YangRR.ImpactofhumanimmunodeficiencyvirusinfectiononthecourseofhepatitisCvirus

infection:ameta-analysis.WorldJGastroenterol.Feb28;15(8):996-1003.HIV感染者HCV进展总风险高HIV感染者HCV进展（硬化、失代偿、肝癌、死亡）总风险是HCV单纯感染3.4倍艾滋病抗病毒治疗第64页WeberR,SabinCA,Friis-MollerN,ReissP,ElSadrWM,KirkO,etal.Liver-relateddeathsinpersonsinfectedwiththehumanimmunodeficiencyvirus:theD:A:Dstudy.ArchInternMed;166:1632–1641D:A:D研究：在对23441名HIV感染者进行前瞻性研究中，肝脏相关疾病是排名第二死因。HIV感染患者：因肝脏相关疾病死亡百分比高艾滋病抗病毒治疗第65页HCV是否加紧HIV疾病进展还不清楚HIV/HCV共感染免疫功效重建较差HCV对HIV影响共感染者ART药品相关肝毒性发生率高

艾滋病抗病毒治疗第66页HIV/HCV共感染对HAART疗效无影响国家十五攻关课题研究结果艾滋病抗病毒治疗第67页增加ART肝毒性风险OmlandLH,etal.ImpactofhepatitisBvirusco-infectiononresponsetohighlyactiveantiretroviraltreatmentandoutcomeinHIV-infectedindividuals:anationwidecohortstudy.NHIVMed.May;9(5):300-6慢性HCV感染出现4级肝酶升高风险是HBV阴性者5倍，出现3或4级肝酶升高风险是3.2倍。艾滋病抗病毒治疗第68页治疗标准艾滋病抗病毒治疗第69页HIV/HCV共感染者抗HCV治疗时机CD4200-350/mm3

CD4<200/mm3

推荐先抗HIV治疗，待免疫功效得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗CD4>350/mm3

如肝功效异常或转氨酶升高（﹥2ULM）患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗先抗HCV治疗国家无偿艾滋病抗病毒药品治疗手册艾滋病抗病毒治疗第70页HIV/HCV合并感染抗HCV治疗目标艾滋病抗病毒治疗第71页当前指南推荐HCV治疗方案长期有效干扰素alfa-2b（1.5ug/kgperweek）长期有效干扰素alfa-2a（180ugperweek）干扰素alfa（500~600万U，隔天1次）联合利巴韦林（≤75kg者为1000mg/d，体重＞75kg者为1200mg/d；分次口服）艾滋病抗病毒治疗第72页

HIV/HCV共感染患者中抗HCV疗效评价

HIV/HCV共感染患者抗HCV疗效低于HCV单纯感染者符合以下条件者疗效很好年纪＜40岁HCV-2或3型感染HCVRNA水平<800,000IU/ml无肝硬化转氨酶升高（＞3倍基线）正常CD4细胞数以及低水平HIVRNA在戒毒、戒酒、依从性良好且CD4细胞数量尚可情况下，能够经过增加利巴韦林剂量，或者延长疗程至12个月以上方法来提升SVR率艾滋病抗病毒治疗第73页轻ddI与利巴韦林同用，会增加神经病变，胰腺炎，乳酸酸中毒风险注意点HIV合并HCV感染者ART注意点利巴韦林抑制AZT、d4T磷酸化过程，从而抑制其抗HIV活性利巴韦林增加AZT相关贫血发生率亲密监测中性粒细胞降低（由干扰素引发）和贫血（由利巴韦林引发）；造血生长因子亲密检测ARV引发肝毒性艾滋病抗病毒治疗第74页目录二.艾滋病合并HCV抗病毒治疗.三.艾滋病合并HBV抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗第75页HIV对HBV影响艾滋病抗病毒治疗第76页HIV对HBV影响：增加慢性化HoferM,Joller-JemelkaHI,GrobPJ,LüthyR,OpravilM.FrequentchronichepatitisBvirusinfectioninHIV-infectedpatientspositiveforantibodytohepatitisBcoreantigenonly.SwissHIVCohortStudy.EurJClinMicrobiolInfectDis.1998Jan;17(1):6-13.艾滋病抗病毒治疗第77页KellermanSE,HansonDL,McNaghtenAD,FlemingPL.PrevalenceofchronichepatitisBandincidenceofacutehepatitisBinfectioninhumanimmunodeficiencyvirus-infectedsubjects.JInfectDis;188:571–577.HIV对HBV影响：增加慢性化艾滋病抗病毒治疗第78页ThioCL,SeabergEC,SkolaskyRL,PhairJ,VisscherB,MunozA,etal.HIV-1,hepatitisBvirus,andriskofliver-relatedmortalityintheMulticenterAIDSCohortStudy(MACS).Lancet;360:1921–1926.HIV对HBV影响：增加死亡艾滋病抗病毒治疗第79页HBV对HIV影响艾滋病抗病毒治疗第80页HBV不影响HIV进展EuroSIDAGroup.HepatitisBandHIV:prevalence,AIDSprogression,responsetohighlyactiveantiretroviraltherapyandincreasedmortalityintheEuroSIDAcohort.AIDS.Mar24;19(6):593-601艾滋病抗病毒治疗第81页HBV不影响ART治疗效果OmlandLH,etal.ImpactofhepatitisBvirusco-infectiononresponsetohighlyactiveantire