医务人员诊疗行为规范化培训

医务人员诊疗行为

规范化培训主讲人：陈红娟医务人员诊疗行为规范化培训1/34第一节：医疗行为概念第二节：病历书写规范化第三节：三级查房规范化第四节：抢救过程规范化第五节：手术治疗规范化第六节：临床检验规范化第七节：临床治疗规范化第八节：临床用药规范化医务人员诊疗行为规范化培训2/34医疗行为概念医疗行为是医疗服务行为简称，是实施医疗服务详细行动。狭义概念上，医疗行为指是在正当注册医疗机构内，医疗者为就医者实施医疗服务行为。医疗者职业被认为是公共性，医疗者从事是一个公共服务性职业(publiccall)，这是其本质特征，并由此发生一系列行为特征。医务人员诊疗行为规范化培训3/34医疗行为概念1、医疗行为伦理性与道德性所谓医疗行为道德性就是从医学伦理上对医疗者提出要求，“本着良心与尊严为病人健康而行医”.医学伦理不但经过人类普遍道德自我约束机制以及行业自律规范医疗者医疗行为，而且为医疗者法律义务创造了生生不息源泉，许多医疗道德规范已经被大量引入医疗专业法律法规之中。“医学伦理外造特征益创造显，由内部行规变为大众对医事人员期待”，进而产生法律对他们要求。医务人员诊疗行为规范化培训4/34医疗行为概念2、医疗行为风险性与相对确定性医疗活动中各种原因不确定性依然存在，这无数不能100%确定原因都造成了医疗活动是含有很大风险性。但同时无法回避一个事实是：不一样医疗活动之间存在着相对确实定性。有许多疾病以及人类本身已经被科学所认识，并有经过实践检验比较成熟医疗技术，所以，在确定医疗者义务过程中，在宏观层面上，我们当然应该考虑到医疗活动风险性。医务人员诊疗行为规范化培训5/34医疗行为概念3、医疗行为高度专业性与技术性医疗行为是利用医学科学理论和技术对疾病作出诊疗和治疗高技术职业行为，要求从业者有严格资格限制，经过严格教育培训，医生被认为是教授，其从事医疗活动是一个高度专门性职业活动，医疗行为专业性和技术性既包含可编撰知识，也包含“只能意会，不可编撰知识”.这首先决定了医疗行为专业性和技术性只能到达一个公认相对状态，或最基本标准状态，难以设定最完善标准，另首先也决定了医生因为教授工作内容高度专门化，医疗方应含有基本医疗水准，含有与所要求资格相符高度能力、技能，而且不得以能力不足作为免责事由。医务人员诊疗行为规范化培训6/34医疗行为概念4、医疗行为探索性、侵袭性与追求最大安全性医学领域是最高深、最复杂、未知领域最多一门实践性学科，就人类生命活动规律而言，人类只认识了冰山一角，但实践中经常需要两害相权取其轻科学勇气和实践精神，尤其是在医学方法不成熟领域，医疗行为含有深刻探索性。而医疗中采取检验方法和伎俩，治疗方法及药品对人身体含有侵入性，又需要严格限制。同时，因为医疗行为经常决定了一个人生命与健康，又要求其追求最大成功性和安全性。三者之间是对立统一，三者到达协调判断基础就是允许合理医疗风险。医务人员诊疗行为规范化培训7/34医疗行为概念总而言之，我们能够认为医生是一个职业这种职业是一个高尚职业这种职业和其它职业并没有什么本质区分，都要受到法律和制度约束因为职业复杂性和风险性，这项职业需要比其它职业长多培训时间这项职业要求医务人员行为必须规范，即：规范检验、规范治疗、规范用药等。医务人员诊疗行为规范化培训8/34病历书写规范化1、住院医师应在患者入院二十四小时内完成入院病历书写，首次病程统计由经治医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成，急诊首次病程统计应即刻完成。2、病历统计应用钢笔书写。力争通顺、简练、准确、完整、字迹清楚。书写过程中出现错字时，应该用双线平行划在错字字体上，每篇幅出现2次包含2次双线划在错字上应马上重新书写。不得涂改、倒填、剪贴，医师签字应用正楷全名。医务人员诊疗行为规范化培训9/34病历书写规范化3、病程统计，危重及病情改变患者病程统计应随时完成，统计时间应详细到分钟。对病重患者，最少1天统计一次病程统计；对慢性病及病情平稳患者最少5天统计一次病程统计；每个月统计一次阶段小结。病程统计由住院医师书写，主治医师检验提出修改意见并签字。病程统计包含：患者病情改变情况、主要检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项及签字等。特殊处理要统计实施目标、实施过程、实施时间、实施后患者病情改变情况。4、外科系统患者入院后3天及手术前、后3天，每日应有病程统计，各科重症监护病房患者应随时统计病情改变。医务人员诊疗行为规范化培训10/34病历书写规范化5、住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下负担对患者及家眷通知义务。病房通知包含：(1)患者病情情况及疾病诊疗；(2)将实施治疗方案和可供患者选择其它治疗方法；(3)治疗过程中可能对患者带来不利影响；(4)患者可能预后结果：(5)病情改变及危重抢救；(6)患者可能需要负担医疗费用：(7)需患者及家眷知情同意侵入性检验和治疗；(8)自费检验和自费治疗项目标费用和必要性；(9)血液及血液制品使用及必要性；(10)住院治疗过程中可能出现意外情况：(11)一切应向患者说明情况。上述各项中需填写知情同意书，应如实填写并签字。医务人员诊疗行为规范化培训11/34三级查房规范化1、住院医师对普通病人每日查房二次，及时准确掌握患者病情改变，危重患者随时注意病情改变并采取对应办法，及时向上级医师汇报，为上级医师查房准备好相关资料，上级医师查房时，住院医师要准确汇报病历、提出诊疗方案、需要上级医师处理问题并汇报上级医师指示执行情况。医务人员诊疗行为规范化培训12/34三级查房规范化2、主治医师每日查房一次，查房时，要认真听取下级医师汇报，检验、指导下级医师工作，纠正下级医师出现问题，检验病历质量，确定诊疗及治疗标准，决定会诊、转科、出院等事项，遇有重大及疑难病例时，及时向上级医师汇报、请示。3、主任医师、副主任医师每七天查房1-2次，查房时，认真听取各级医师汇报、检验医疗工作中重点问题、检验病历质量、确定诊疗及治疗标准、决定重大手术，并向下级医师讲解国内外本学科发展趋势及新学术观点，回答下级医师提问。医务人员诊疗行为规范化培训13/34抢救过程规范化抢救是指紧急危险情况下进行医疗行为。患者病情在较短时间内主要生命器官或主要生命指标急剧恶化直接威胁到病人生命时，在此情况下医师应在可能条件下，尽全力抢救患者生命。医务人员诊疗行为规范化培训14/34抢救过程规范化1、对危重症抢救患者及死亡患者应有详细抢救统计，注明病情改变情况，抢救时间及参加抢救人员，死亡患者应注明死亡时间及死亡原因。未能及时书写病历应在抢救结束后6小时内据实补记，死亡患者应马上书写抢救统计。2、拒绝抢救患者，应有患者直系亲属签字证实。医务人员诊疗行为规范化培训15/34抢救过程规范化3、抢救时应如实向患者家眷交代病情、治疗情况及预后，了解患者家眷意见，发出病危通知书，完成通知义务。4、抢救过程应及时、准确、完整统计，包含检验和治疗时间、病情改变经过、上级医师意见及执行情况、参加抢救人员等。5、抢救过程中需其它科室参加，应马上邀请相关科室参加抢救，被请科室在接到邀请后，须马上派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师以上人员在场时，科内最高职称医师应参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，拒绝参加抢救医师将对其行为引发对应后果负担全部责任。医务人员诊疗行为规范化培训16/34手术治疗规范化1、手术应由对应级别医师决定并做好术前准备，重大手术及新开展手术应进行病例讨论并有病程统计。2、手术科室应于手术前一天早晨11时前，将手术通知单送至手术室，并通知患者家眷来院等候麻醉签字。3、手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代病情及术中、术后可能发生并发症，同时填写手术同意书。禁止在患者及家眷不了解或不知情情况下强行手术。4、手术前应书写术前小结，三级以上手术应有术前讨论。医务人员诊疗行为规范化培训17/34手术治疗规范化5、手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定脏器切除时，应再次征得患者或家眷同意并签字后实施。术中切除病理标本应向患者或家眷展示并统计在案。6、手术统计应在术后二十四小时内完成，由术者本人书写。邀请院外教授实施手术，应由第一助手书写，术后统计应由参加手术医师书写。7、手术中发生意外情况时，手术医师或麻醉师应及时协商，立刻采取对应办法，并向上级医师汇报。事后应向家眷通报。8、手术统计应做到准确、真实、全方面。手术统计除统计普通项目外，还应统计出血及输血、补液情况，器械及纱布使用情况，引流管放置情况及标本去向，必要时应有图示。医务人员诊疗行为规范化培训18/34手术治疗规范化9、患者在术前应做检验项目包含：血尿便常规、出凝血时间、生化全项(查肝、肾功效)、心电图、乙肝、HIV、梅毒，全麻患者应拍胸片。如患者并存心肺等内科疾病时，应依据病情增加以下项目检验：胸片、动脉血气、心功效、肺功效等。必要时需做专科检验和会诊。10、参加手术麻醉医师应在手术前一天查阅病历、检验患者并做麻醉前病程统计，包含：术前准备情况、手术指征、麻醉方式、可能出现意外及防范办法。如有以下情况，麻醉医师有权停顿手术并向手术科室及麻醉科主任汇报：病历资料不完整、麻醉风险过高、术前准备不充分。医务人员诊疗行为规范化培训19/34手术治疗规范化11、主管麻醉师在麻醉期间，要坚守岗位、亲密观察、认真统计。发觉异常情况及时与手术医师联络，共同研究，妥善处理，进修、实习医师要有专员指导。12、麻醉终止后麻醉师要完成麻醉统计单填写，向手术医师交代麻醉经过及注意事项，交接班签字。13、全麻及危重患者、带有术后麻醉用具患者，主管麻醉医师应及时随访，对发生不良反应患者，麻醉医师应及时处理并随诊。医务人员诊疗行为规范化培训20/34临床检验规范化临床检验包含：1、医学影像学检验（X线、CT、核磁共振、超声等）2、医学检验3、功效检验（心电图、动态心电图等）4、其它检验（骨密度、经颅多普勒等）医务人员诊疗行为规范化培训21/34临床检验规范化不合理检验主要表现：1、过分检验2、重复检验3、缺失检验医务人员诊疗行为规范化培训22/34临床检验规范化过分检验1、不加选择无指征地全方位检验（包含项目、内容、部位）；2、对诊疗意义不大无须要检验；3、与主要疾病无关非常规要求检验或检验项目与临床症状、体征、病情、诊疗依据不相符；4、已经明确诊疗，仍进行无须要、重复地检验；5、违反医学常规，作辅助检验未按照由低到高（包含项目、费用）次序进行。医务人员诊疗行为规范化培训23/34临床检验规范化重复检验1、统一检验项目在较短时间内重复进行；2、统一检验项目无须要重复进行。医务人员诊疗行为规范化培训24/34临床检验规范化检验缺失1、诊疗治疗必须检验项目缺失，影响诊疗造成住院日延长费用增加；2、必要检验不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加；3、“单病种”病人必要检验项目缺失。医务人员诊疗行为规范化培训25/34临床治疗规范化不合理治疗主要表现形式：1、过分治疗2、治疗不足3、治疗不妥医务人员诊疗行为规范化培训26/34临床治疗规范化治疗过分1、提供疾病无须需治疗伎俩；2、提供治疗方案成本较高，有成本较低方案可替换；3、使用无须要高值耗材或有较低成本耗材可替换而不使用；4、使用高值耗材未通知患者或患者（家眷）未签字。医务人员诊疗行为规范化培训27/34临床治疗规范化治疗不足5、应该提供治疗或护理缺失；6、提供护理等级低于病情需要或服务包要求。医务人员诊疗行为规范化培训28/34临床治疗规范化治疗不妥7、错误提供治疗服务，如能采取非手术治疗选择了手术治疗或需要手术治疗采取非手术治疗；8、无故延长术前住院日或出院时间；9、过分提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增加或诊治延误。医务人员诊疗行为规范化培训29/34临床用药规范化不合理用药主要表现有：1、临床用药不合规2、抗生素使用不合理3、出院带药不合规4、药品管理不合规医务人员诊疗行为规范化培训30/34临床用药规范化临床用药不合规1、所用药品适应症与临床诊疗不符合或无关；2、无须要联适用药或用药或品种过多，无须要延长用药时间。医务人员诊疗行为规范化培训31/34临床用药规范化